■趙改麗 龔黎青 通訊作者（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部）

漏斗胸是目前臨床十分常見的一種胸壁畸形，多發(fā)于兒童群體，如果早期階段未及時(shí)接受有效治療，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，必然會(huì)對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生命安全造成威脅。目前臨床對(duì)該疾病的治療以矯正術(shù)為主，具體包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、Ravtich 術(shù)及漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)（Nuss 手術(shù)）等。其中Nuss 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，目前已得到廣泛應(yīng)用。但是多數(shù)患兒及家長(zhǎng)缺乏對(duì)該術(shù)式的了解，術(shù)前多伴隨一定的焦慮、恐懼心理，導(dǎo)致配合度不佳。同時(shí)術(shù)后患兒可能存在劇烈疼痛癥狀，對(duì)康復(fù)造成巨大影響，且給家長(zhǎng)帶來(lái)非常大的心理壓力。因此行矯正術(shù)前后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

1.什么是漏斗胸

平躺時(shí)，人的胸部基本是平坦的，而漏斗胸則存在明顯的凹陷，類似漏斗。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱方向凹陷并呈漏斗狀的一種胸壁先天性畸形。該疾病是一種漸進(jìn)性病變，多數(shù)患者在幼年時(shí)被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為前胸凹陷、肩膀前伸，略有駝背及上腹突出，該疾病對(duì)患者外觀、心肺功能及心理健康均具有不良影響。另外需要注意，脊柱側(cè)彎也是目前青少年常見、高發(fā)的一類骨骼發(fā)育畸形類病癥，但是與漏斗胸并非同一疾病，兩者沒(méi)有直接關(guān)系，但是可能相互影響。發(fā)育畸形的胸廓需要身體保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，當(dāng)患者同時(shí)患有這兩種疾病，手術(shù)對(duì)一方進(jìn)行矯正，極易導(dǎo)致另一方病情加重。遺傳是脊柱側(cè)彎的主要發(fā)病因素，可能與生俱來(lái)，也可能在生長(zhǎng)發(fā)育中逐漸出現(xiàn)，例如幼年時(shí)期脊柱受過(guò)外傷，也可能在漏斗胸的影響下逐漸發(fā)展，多數(shù)漏斗胸可合并脊柱側(cè)彎，但是病情輕重程度有所差異。

對(duì)漏斗胸的類型進(jìn)行劃分，結(jié)合胸部CT 檢查結(jié)果，可將其劃分為對(duì)稱型、偏心型和不均衡型；結(jié)合外觀畸形形態(tài)和凹陷范圍，可將其劃分為廣泛型、普通型、局限型及不規(guī)則型；根據(jù)是否可以自愈，可將其劃分為假性漏斗胸和真性漏斗胸。

對(duì)漏斗胸的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要表現(xiàn)為明顯的胸壁畸形，同時(shí)漏斗胸凹陷對(duì)心肺造成壓迫，極易導(dǎo)致肺通氣障礙，對(duì)心臟造成不利影響，影響其代償能力，患兒運(yùn)動(dòng)后多伴隨胸悶、氣促癥狀。

目前尚未完全明確漏斗胸的病因，可能的原因?yàn)椋簝和L(zhǎng)發(fā)育階段，肋骨和肋軟骨存在生長(zhǎng)過(guò)快的情況，胸骨外推導(dǎo)致前凸，進(jìn)而形成雞胸，而胸骨向內(nèi)推導(dǎo)致內(nèi)凹則形成漏斗胸；膈肌中央腱過(guò)短或腹直肌韌帶存在攣縮情況，胸骨和肋骨的過(guò)度牽拉，導(dǎo)致胸骨下部向胸腔內(nèi)凹陷，進(jìn)而產(chǎn)生漏斗胸。目前尚未明確漏斗胸是否會(huì)遺傳，但是部分患兒存在明顯的家族遺傳傾向，如兄弟、姐妹、父子等。

2.漏斗胸患兒行矯正術(shù)前后注意點(diǎn)什么

（1）術(shù)前注意事項(xiàng)

漏斗胸患兒行矯正術(shù)前應(yīng)消除患兒的心理顧慮，例如對(duì)手術(shù)、麻醉的恐懼，擔(dān)心手術(shù)治療效果以及手術(shù)治療對(duì)學(xué)習(xí)、生活的影響等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患兒和家屬的交流溝通，充分了解患兒的心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，為患兒和家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)結(jié)合患兒的年齡、性格和心理特點(diǎn)，為其說(shuō)明矯正術(shù)的必要性、簡(jiǎn)要流程和手術(shù)效果。還應(yīng)為其介紹成功治愈病例的情況，樹立治療信心。

加強(qiáng)對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持。因?yàn)樾毓菍?duì)心、肺、食管等造成一定程度的壓迫，部分漏斗胸患兒發(fā)育相對(duì)遲緩，體質(zhì)不佳，極易發(fā)生呼吸道感染等并發(fā)癥，進(jìn)食后可能出現(xiàn)食物反流。因此行矯正術(shù)前應(yīng)全面分析患兒的狀況，為患兒及家屬講解營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)其多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物，如肉、蛋、奶類食品及新鮮水果蔬菜。必要時(shí)進(jìn)行靜脈輸液，補(bǔ)充能量、維生素。

完善相關(guān)檢查。術(shù)前不但要對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，還應(yīng)進(jìn)行心肺功能檢查，評(píng)估漏斗胸對(duì)患兒心肺功能的影響以及術(shù)前、術(shù)后心肺功能變化情況。CT 能夠清晰顯示畸形嚴(yán)重程度、心臟受壓及位移情況等，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)合并其他畸形，如先天性心臟病、肺大皰、肺囊腫等，尤其是骨代謝障礙或內(nèi)分泌疾病，例如馬方綜合征、神經(jīng)纖維瘤病等。完善檢查有助于判斷手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥以及是否應(yīng)該手術(shù)和選擇合適的手術(shù)方法。

術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備工作。根據(jù)氣候增減衣物，避免受涼。指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸訓(xùn)練，練習(xí)床上大小便。術(shù)區(qū)備皮并確保皮膚清潔。術(shù)前8 小時(shí)禁食禁飲，保持病室整潔、安靜，確?；純核叱渥?。

（2）術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化情況。全身麻醉術(shù)后留置尿管，聽診雙肺呼吸音，對(duì)血壓、呼吸、心率等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

保持合理體位。術(shù)后進(jìn)行體位管理十分重要，選擇硬板床平臥位，避免翻身側(cè)臥，未清醒者頭偏向一側(cè)，待病情穩(wěn)定，抬高床頭不超過(guò)30°。蓋被輕薄，避免胸部負(fù)重或異?；顒?dòng)導(dǎo)致胸骨、肋軟骨縫合處移位。術(shù)后24 小時(shí)可下床活動(dòng)，坐起或翻身時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，平托患兒后背及頸部，保持胸背部挺直，避免牽拉上肢，限制其過(guò)度運(yùn)動(dòng)，特別是上舉和支持運(yùn)動(dòng)。

確保呼吸道通暢。矯正術(shù)后，胸膜腔的負(fù)壓狀態(tài)被造成了一定的破壞，氣管插管麻醉后氣道分泌物會(huì)明顯增加，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張的風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)呼吸會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道的護(hù)理。另外，可靜脈采用抗生素抗感染，輔以祛痰藥物。

胸腔閉式引流管護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察和記錄引流液情況，如顏色、性質(zhì)等，確保引流管的通暢，每隔30～60 分鐘擠壓1 次引流管。當(dāng)每日引流量大于100毫升，引流顏色為鮮紅色，說(shuō)明存在胸腔內(nèi)持續(xù)出血情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血處理。術(shù)后48 小時(shí)后待患兒呼吸穩(wěn)定，胸腔引流低于50 毫升便可拔管。拔管后嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況。

疼痛護(hù)理。因?yàn)樾g(shù)后鋼板將胸骨與前胸壁支撐，患兒每次呼吸都伴隨疼痛感，同時(shí)胸腔閉式引流管的放置也會(huì)導(dǎo)致疼痛，因此需要加強(qiáng)對(duì)疼痛的護(hù)理，可采用鎮(zhèn)痛泵24～48 小時(shí)緩解疼痛癥狀。術(shù)后緩解疼痛有助于避免脊柱側(cè)彎及支架移位。

術(shù)后鍛煉。對(duì)漏斗胸術(shù)后患兒而言，為了短期內(nèi)預(yù)防矯形板移位，應(yīng)在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)盡量保持仰臥位，3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈的側(cè)彎、扭曲運(yùn)動(dòng)，6 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，通常情況下6 個(gè)月后能夠正?；顒?dòng)。術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患兒恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，同時(shí)注意鍛煉的時(shí)間和頻次，避免強(qiáng)度過(guò)大或過(guò)小，合理控制。

出院指導(dǎo)。注意保溫，避免著涼，預(yù)防呼吸道感染；睡硬板床約3 個(gè)月，避免側(cè)臥位；深呼吸運(yùn)動(dòng)及吹氣球，堅(jiān)持1 年左右，有助于心功能恢復(fù)；3 個(gè)月后積極參與體育鍛煉活動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，1 年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和胸部碰撞；部分年長(zhǎng)兒術(shù)后習(xí)慣頸肩部前傾，駝背，可使患兒雙上肢外展，頭、胸、腹緊貼墻壁站立，每次5～10 分鐘，每日3 次；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)含量豐富、易消化的食物；術(shù)后1、3、6 月按時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。對(duì)患兒而言，并非手術(shù)成功便意味漏斗胸痊愈，術(shù)后家長(zhǎng)仍需要關(guān)注患兒的身體恢復(fù)情況。如果患兒看電視、電腦不自覺(jué)出現(xiàn)含胸姿勢(shì)，就會(huì)對(duì)鋼板產(chǎn)生下壓的力量，受壓過(guò)大可導(dǎo)致鋼板移位，應(yīng)加以關(guān)注。

綜上所述，矯正術(shù)是目前治療漏斗胸患兒的主要方法，醫(yī)護(hù)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)的關(guān)注，采取有效護(hù)理措施，保障患兒手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。