胡欣翌，肖 彬

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

膏摩是指將中藥膏劑涂抹在患者體表，并施以摩、擦等手法的一種中醫(yī)外治療法，能夠起到預(yù)防和治療疾病的作用?！案嗄Α币辉~首次出現(xiàn)在漢代張仲景的《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病 脈證第一》[1]中，《備急千金藥方》[2]首次出現(xiàn)膏摩可用于小兒的預(yù)防保健的記載。膏摩膏作為推拿介質(zhì)的一種，常常配合推拿被廣泛應(yīng)用于各科疾病的治療和預(yù)防，尤其是傷科類疾病。

臨床在對小兒進(jìn)行推拿時，手法輕快、柔和，為了防止操作過程中皮膚被擦破，常常會配合使用推拿介質(zhì)。而膏摩膏便可以作為介質(zhì)的一種，使膏摩療法與小兒推拿相結(jié)合，有效保護(hù)小兒肌膚的同時，藥物透過皮膚被機(jī)體吸收，起到提高療效的作用。且如今嬰幼兒乃至兒童的健康問題愈來愈受到家長們的重視，膏摩法既能未病先防，又能既病防變，是一種容易被小兒接受的治療方式。因其使用的便捷性，家庭的日常保健中也能利用膏摩來提高療效。因此膏摩法在小兒推拿領(lǐng)域具有很大的發(fā)展?jié)摿Α１狙芯繑M采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探究近十年臨床膏摩方組成、取穴特點及小兒推拿手法特點，為臨床準(zhǔn)確合理地將膏摩與小兒推拿相結(jié)合提供參考。

1 建立數(shù)據(jù)庫

1.1 資料來源 運用計算機(jī)在中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行高級檢索。以“膏摩”和“小兒”、“幼兒”、“嬰兒”、“兒童”等為關(guān)鍵詞，檢索發(fā)表年度為2011 年至2021年的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢出文獻(xiàn)88篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床研究中有對照實驗，對照組與觀察組僅有膏摩不同這唯一區(qū)別；（2）有明確的膏摩方及推拿處方；（3）最終結(jié)果觀察組優(yōu)于對照組并具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除學(xué)位論文、綜述、動物實驗、個人經(jīng)驗及個案等；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留發(fā)表時間最近的一篇。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選 由2 名研究人員分別檢索文獻(xiàn)后，將88 篇文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 文獻(xiàn)管理器中，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，運用本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終共納入文獻(xiàn)14 篇[3-16]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 先利用Excel 軟件，按作者、發(fā)表時間、研究針對的疾病、臨床研究病例數(shù)量、膏摩方的組成、推拿處方、療效評價等項目建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。然后根據(jù)文獻(xiàn)中研究的疾病種類，分別統(tǒng)計膏摩方中選用藥物的種類、推拿選取的穴位、以及推拿手法。文獻(xiàn)中所涉及中藥名稱均參照國家十三五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》進(jìn)行規(guī)范，經(jīng)炮制或其他加工的藥物均按藥物名稱錄入，如炙甘草、甘草片按甘草錄入。腧穴名稱按照國家十三五規(guī)劃教材《推拿學(xué)》進(jìn)行規(guī)范，如手心按內(nèi)八卦錄入。并將各項研究針對的疾病按照所涉及臟腑進(jìn)行分類，小兒急性上呼吸道感染、小兒感冒、外感咳嗽以及反復(fù)呼吸道感染合并為小兒肺系病證；小兒便秘、傷食瀉合并為小兒脾胃系病證等。

1.6 統(tǒng)計分析 使用SPSS Statistics 21.0 進(jìn)行中藥頻數(shù)、系統(tǒng)聚類分析；使用SPSS Modeler18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Apiorior 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析中藥與中藥藥對關(guān)聯(lián)、病癥與中藥關(guān)聯(lián)規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 小兒推拿膏摩高頻中藥 對文獻(xiàn)中提及的所有膏摩方中藥物進(jìn)行統(tǒng)計。所有膏摩方中共計使用中藥35 種，中藥總頻次88 次。按照疾病分類，將每種疾病所用藥物的出現(xiàn)頻次較高者，按由高到低排序（見表1）。因其中有關(guān)小兒夏季熱的文獻(xiàn)僅有一篇，故不單獨列舉高頻藥物。

表1 膏摩用于小兒推拿的高頻中藥

2.2 小兒推拿膏摩高頻穴位 按治療疾病的種類，分別統(tǒng)計文獻(xiàn)中所選用的穴位，共涉及穴位49個（見表2）。在治療不同疾病時，被選用頻率最高的穴位是內(nèi)八卦，共被使用6次。其余高頻穴位也多是小兒推拿特定穴。在治療先天性肌性斜頸的研究中，研究者均推拿按摩患處局部，即沿胸鎖乳突肌按摩或按摩頸部包塊，相當(dāng)于橋弓穴。小兒夏季熱因文獻(xiàn)僅有一篇不單獨列舉高頻穴位。

表2 膏摩治療推拿穴位處方

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運用SPSS Modeler18.0 軟件對中藥進(jìn)行Apiorior 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為13%，置信度為85%，共得到常用2 味藥對27 組，3 味藥對19 組，4 味藥對7 組，5 味藥對1 組。具體見表3-6。

表3 常用藥對組合

2.4 聚類分析 使用IBM SPSS Statistics 21.0 對高頻次中藥和小兒穴位分別進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，使用組間平均聯(lián)接方式進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，得出譜系圖2-3。在皮爾遜相關(guān)性為8 時，藥物可聚為7 類（圖1），藥物分組如下：（1）地龍、乳香、血竭、三七、紅花、伸筋草、紫草、雞血藤；（2）木瓜、紫荊皮；（3）薄荷、桑葉、金銀花、苦杏仁；（4）淡竹葉、知母、黨參、麥冬、石斛、五味子、牡蠣、黃芪；（5）陳皮、萊菔子、山楂、半夏、茯苓、神曲、枳實、連翹；（6）羌活、川芎、姜黃、獨活、秦艽、白芷、丹參、蔓荊子、當(dāng)歸、赤芍；（7）白術(shù)、防風(fēng)、雷丸、桔梗、甘草。在皮爾遜相關(guān)性為9 時，穴位可聚為6 類（圖2）穴位分組如下：（1）天樞、龜尾、板門、中脘、臍、胃經(jīng)、四橫紋、腹、七節(jié)骨、大腸；（2）天柱骨、天河水、大椎、六腑、脾經(jīng)、膊陽池、脊柱；（3）龍脊穴、夾脊穴、肩胛環(huán)穴、膻中、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肺經(jīng)、肝經(jīng)、肺俞；（4）雙足心、坎宮、囟門、天門、太陽；（5）內(nèi)八卦；（6）橋弓。

表4 常用3味藥對組合

表5 常用4味藥對組合

表6 常用5味藥對組合

圖2 高頻中藥聚類分析譜系圖

圖3 高頻穴位聚類分析譜系圖

3 討論與分析

3.1 小兒肺系病證 納入本文數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)所涉及的小兒肺系病證有反復(fù)呼吸道感染、急性上呼吸道感染、外感咳嗽以及小兒感冒的預(yù)防。從表1中可以看到，防風(fēng)和白術(shù)兩味藥在治療此類病證時被多次選用，且兩者往往同時出現(xiàn)。防風(fēng)祛風(fēng)解表，白術(shù)補氣健脾，兩者既是玉屏風(fēng)散的組成部分，也是五物甘草生摩膏的一部分。在治療該類病證的6 組不同的對照試驗中，有4組選取五物甘草生摩膏作為推拿介質(zhì)治療預(yù)防小兒的感冒咳嗽，成分均為：桔梗、防風(fēng)、雷丸、白術(shù)、甘草。五物甘草生摩膏最早記載于《備急千金要方》，主要用于治療小兒肌膚幼弱，喜為風(fēng)邪所中[17-18]。推拿處方方面，被選用最多的內(nèi)八卦具有理氣化痰的功用，是治療小兒咳嗽、喘證等肺系疾病的常用特定穴[19-20]。而天門、坎宮這兩個特定穴都能疏風(fēng)解表，同時也兼有安神醒腦的作用。肺系病證的小兒膏摩選穴規(guī)律，主要都是線狀穴位，手和頭面部穴位為主，選用推法和運法操作，外感類病癥主要選用頭面部穴位為主，和疾病特點相關(guān)，癥狀也多在人體上部。而小兒手部的特點穴也正是區(qū)別于成人的特色，小兒百脈匯于兩掌，屬于重點操作部位。

3.2 小兒脾胃系病證 本文中分析的小兒脾胃病證包括小兒實證便秘和小兒傷食瀉。實證便秘多由食積、氣滯或熱結(jié)引起，因小兒脾胃較為嬌嫩，而瀉下藥多苦寒傷胃，因此相比之下推拿的治療方法更加溫和，且更易于被小兒接受。小兒傷食瀉則由喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃造成，多選用消食導(dǎo)滯的方法來治療。雖然小兒便秘和傷食瀉表現(xiàn)出來的癥狀完全相反，但在臨床試驗中選擇膏摩膏的時候都選用了健脾消積膏。小兒便秘組的膏摩方為：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子，也即是保和丸的組成。傷食瀉組則在此基礎(chǔ)上增加了枳實這一味藥。保和丸在臨床上是治療小兒食積的常用基礎(chǔ)方，可結(jié)合承氣湯類方或麻子仁丸加減治療小兒食積便秘[21]，亦可治療食積導(dǎo)致的不寐[22-23]。這也表明了在治療傷食瀉方面，又服與外用中藥都重在理氣和胃，兩者具有一致性。方中山楂健胃消食，神曲消食和胃，萊菔子下氣除滿，三者都是常用的消食藥，合用可消各種食積；陳皮、半夏理氣化濕，和胃止嘔；茯苓健脾和中止瀉；連翹既可消積，又能清食積所生之熱[24]。食積兼有腹脹者可以增加枳實破氣除痞。同樣的組成成分，健脾消積膏作為膏摩膏配合推拿手法治療，可最大程度減輕小兒在治療過程中的痛苦，也減少了脾胃的負(fù)擔(dān)，并且少有不良反應(yīng)。在臨床使用時，可配合改進(jìn)飲食習(xí)慣以及適當(dāng)?shù)剡\動以提高療效。在選擇推拿的穴位時，兩項研究都選用了大腸、七節(jié)骨、內(nèi)八卦、腹。在這四個小兒推拿特定穴的推拿手法選擇上，無論是治療傷食瀉還是實證便秘，研究者都同樣地選擇了清大腸與推下七節(jié)骨。清大腸具有清腸導(dǎo)滯的作用，推下七節(jié)骨能瀉熱通便，這兩個手法往往配合使用來治療積滯、便秘等病證。運內(nèi)八卦在此處起到的是行滯消食的功效。傷食瀉的治療選擇了逆時針摩腹?jié)c止瀉，以及分腹陰陽健脾和胃，理氣消食。實證便秘的治療則順時針摩腹以行氣通便。

3.3 先天性肌性斜頸 先天性肌性斜頸是一種常見的以頸部活動受限為主要表現(xiàn)的小兒疾病，患兒多有患側(cè)頸部腫塊，頭向患側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)[25]。從中醫(yī)的角度來看，病因多為小兒先天稟賦不足，再加上受分娩過程中產(chǎn)生的局部氣血逆亂的影響而發(fā)病[26]。目前對于早期病例多采用按摩推拿、牽拉、支具固定等物理治療手段，若保守治療效果不佳則選擇手術(shù)治療[27]。本文收集的五篇膏摩治療先天性肌性斜頸的文獻(xiàn)中，研究組均采用膏摩按摩局部腫塊與頸部牽拉相結(jié)合的方式治療。其中有三組選擇了三色散膏作為膏摩膏，三者的成分大體相同，都含有蔓荊子、當(dāng)歸、白芷、赤芍、丹參。三色散膏都由石氏傷科創(chuàng)始人石蘭亭創(chuàng)制的三色膏加減而來，三色膏具有活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋骨、利關(guān)節(jié)的功效[28]。方中蔓荊子、白芷解表祛風(fēng)止痛，丹參活血祛瘀止痛，當(dāng)歸補血活血止痛，赤芍清熱涼血、散瘀止痛。使用頻率僅次于上述五味藥的還有姜黃、獨活、秦艽、羌活、川芎，這些藥也是傳統(tǒng)三色膏組成中的一部分，合用可起到祛瘀通絡(luò)，活血止痛的功效。除此之外，紅花、雞血藤、紫草等具有活血化瘀功效的藥物也被用來制作膏摩膏，可見對局部的散瘀消腫仍是治療先天性肌性斜頸的最主要的思路之一。治療先天性肌性斜頸的推拿操作通常都以胸鎖乳突肌的局部按摩和頸部的被動轉(zhuǎn)動、拔伸相結(jié)合為主。在幾項研究中，局部按摩都沒有提到穴位名稱，而是用推、揉、拿等手法按摩局部的腫塊或整條胸鎖乳突肌，屬于小兒推拿特定穴——橋弓[29-30]。

3.4 小兒夏季熱 小兒夏季熱又名暑熱證，多因小兒稚陰稚陽，機(jī)體調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完全，在夏季感受暑熱之邪，耗傷津液所致。臨床表現(xiàn)以持續(xù)發(fā)熱，又渴多飲，多尿，少汗或無汗為主。本文收集到的使用膏摩法治療小兒夏季熱的研究文獻(xiàn)中，膏摩方為：黨參、黃芪、麥冬、石斛、淡竹葉、知母、甘草。研究人員將以上這些藥物煎湯后，用湯汁作為介質(zhì)推拿。實驗結(jié)果表明膏摩結(jié)合推拿比又服美林退熱又輸液療效更優(yōu)。方中黨參、黃芪補氣，麥冬、石斛、知母養(yǎng)陰生津，淡竹葉利水滲濕，佐以甘草調(diào)和諸藥。該研究在穴位的選擇方面整體上使用的都是傳統(tǒng)清熱穴位，如六腑、天河水、大椎等，手法也以瀉法為主。關(guān)于膏摩應(yīng)用于小兒推拿的現(xiàn)代疾病譜方面，主要是反復(fù)呼吸道感染、急性上呼吸道感染、外感咳嗽、小兒感冒、小兒實證便秘、小兒傷食瀉、小兒肌性斜頸和小兒夏季熱。膏摩應(yīng)用較多的疾病屬于肺系疾病，這可能與中醫(yī)“肺開竅于皮毛”的理論也有一定的關(guān)系，膏摩的使用更有利于皮膚對藥物的透皮吸收，增強(qiáng)了小兒推拿的療效。然而，本文所納入的病癥相對有限，期望能在后續(xù)的研究中納入更多高質(zhì)量的關(guān)于小兒推拿膏摩的臨床試驗。

運用膏摩治療時的穴位選擇方面，從上文中可以看到研究者們都一致選擇面積較大或長度較長的穴位進(jìn)行操作，而且選擇的推拿手法通常也是幅度較大、按摩面積較廣的。一則這樣的選擇有利于膏摩膏的吸收，二則此類手法與患兒的皮膚摩擦較大，更需要膏摩介質(zhì)的輔助，兩者相輔相成。

運用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到常用2 味藥對27 組，3味藥對19組，4味藥對7組，5味藥對1組，2味藥對到5味藥對，可以從中挖掘探索出一般的膏摩中藥藥對以及膏摩中藥的組方規(guī)律，5 味藥對黨參、麥冬、石斛、淡竹葉、知母的組合，能夠養(yǎng)陰清熱兼有益氣，麥冬、石斛、淡竹葉、知母的運用，也符合小兒“陽常有余，陰常不足”的理論。4 味藥對桑葉、薄荷、苦杏仁、金銀花的組合主要針對外感風(fēng)熱證的小兒咳嗽，4 味藥對地龍、三七、血竭、乳香的組合活血散瘀，疏經(jīng)通絡(luò)來治療肌性斜頸。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥對組合，對臨床開展小兒推拿膏摩方的研究，具有一定的指導(dǎo)意義。

然而，針對膏摩法的臨床試驗還局限于國內(nèi)，試驗涉及的病種尚不完善，試驗數(shù)量也有待提高；膏摩膏在使用時的劑量等問題缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究；以及制劑方法繁瑣等問題共同造成了膏摩膏在臨床上的使用仍然少于常規(guī)推拿介質(zhì)。再者從本文收集的文獻(xiàn)來看，即使醫(yī)師使用膏摩膏輔助推拿，也往往是對病選方而非對證選方。為使膏摩法這一傳統(tǒng)的治療技術(shù)更加廣泛地被應(yīng)用在臨床，輔助推拿有效提高治療效率，應(yīng)該進(jìn)一步重視這種療法，增加對膏摩法的研究，進(jìn)而使其發(fā)揚光大。