陸紅日 曹慧娜 蘇進益 張洪彬 何文全

臺州市中醫(yī)院 浙江 臺州 318000

下肢深靜脈血栓（DVT）主要是由靜脈管壁受損、血液高凝及血流緩慢等多因素造成的深靜脈血液出現(xiàn)凝結(jié)、形成血栓，從而導(dǎo)致下肢血液無法順利返回心臟，使其滯留在下肢，造成患者肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。髖部大手術(shù)后并發(fā)DVT是圍術(shù)期及術(shù)后3個月內(nèi)導(dǎo)致患者致死的主要原因之一，故而預(yù)防髖部大手術(shù)后DVT發(fā)生尤為關(guān)鍵。針對DVT預(yù)防的藥物主要包括利伐沙班、低分子肝素等，雖可獲得一定臨床療效，但易造成相關(guān)出血并發(fā)癥。本文探討活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖部大手術(shù)下肢DVT的臨床療效，以期為DVT的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準：辨證屬腎虛血瘀證，臨床表現(xiàn)：局部刺痛，痛處固定，患肢腫脹，局部青紫瘀斑，活動不利，或見胸肋脹痛，舌質(zhì)深紫或有瘀點、苔薄，脈弦澀。

1.2 對象與分組：選取我院于2021年1月至2022年1月行髖部大手術(shù)患者120例，根據(jù)1∶1比例原則隨機分為對照組、觀察組，每組60例。對照組年齡56～78（67.89±5.42）歲；男性41例，女性19例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～29（22.85±1.90）；髖部手術(shù)：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)37例，人工股骨頭置換術(shù)23例。觀察組年齡52～79（68.41±6.76）歲；男性39例，女性21例；BMI 18～27（22.51±1.84）；髖部手術(shù)：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)39例，人工股骨頭置換術(shù)21例。兩組年齡、性別、BMI和髖部手術(shù)類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 納入標準：均行髖部大手術(shù)者；年齡≥50歲；臨床資料完整；自愿參與本次研究。

1.4 排除標準：已存在DVT者或凝血功能障礙者；惡性腫瘤患者；重要臟器功能嚴重異常者；抗凝禁忌者；腦卒中病史者；髖部手術(shù)禁忌者；精神障礙或意識功能障礙者。

1.5 治療方法：兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后進行規(guī)范康復(fù)鍛煉。

1.5.1 對照組：術(shù)后6h給予利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：20mg；批準文號：國藥準字J20180077）10mg/次，每日1次，連續(xù)口服2周。

1.5.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上服用活血通絡(luò)方，藥物組成：桃仁、當歸、熟地黃各15g，紅花、赤芍各12g，黃柏、續(xù)斷、忍冬藤、土鱉蟲各9g。每日1劑，分早晚2次服用。兩組治療周期2周。

1.6 指標評價：①術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；②術(shù)后1天和14天白細胞計數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化；③術(shù)后1天和14天凝血功能指標，包括活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（DD）和纖維蛋白原（Fib）；④術(shù)后1天和14天患肢大腿周徑（髕骨上緣15cm處測量）差值評估患者患肢腫脹情況；⑤DVT發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較：兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后引流量低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較（±s,mL）

表1 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較（±s,mL）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組術(shù)后引流量164.23±18.49*189.92±21.25例數(shù)60 60術(shù)中出血量374.25±51.62 382.56±39.48

2.2 兩組術(shù)后1天和術(shù)后14天WBC和CRP水平比較：兩組術(shù)后14天WBC和CRP水平較術(shù)后1天降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后14天WBC和CRP水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1天和14天WBC和CRP水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)后1天和14天WBC和CRP水平比較（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后1天比較，#P＜0.05。

CRP(mg/L)24.52±4.61 6.89±1.43*#25.16±5.89 10.27±2.65#組別觀察組例數(shù)60對照組60時間術(shù)后1天術(shù)后14天術(shù)后1天術(shù)后14天WBC(×109/L)7.82±0.74 5.48±0.56*#7.91±0.57 6.65±0.79#

2.3 兩組術(shù)后1天和術(shù)后14天凝血功能比較：兩組術(shù)后14天APTT和PT較術(shù)后1天無明顯變化（P＞0.05）；兩組術(shù)后14天D-D和Fib水平較術(shù)后1天降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后14天D-D和Fib水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1天和14天凝血功能比較（±s）

表3 兩組術(shù)后1天和14天凝血功能比較（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后1天比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)60 60時間術(shù)后1天術(shù)后14天術(shù)后1天術(shù)后14天APTT（s）27.42±2.28 28.01±3.42 27.63±2.79 27.32±2.46 PT（s）12.95±1.74 13.12±1.42 12.83±1.34 12.87±1.76 D-D（mg/L）1.16±0.37 0.58±0.13*#1.19±0.28 0.84±0.17#Fib（g/L）4.25±0.41 3.41±0.29*#4.34±0.38 3.84±0.32#

2.4 兩組術(shù)后1天和術(shù)后14天大腿周徑差值比較：兩組術(shù)后14天大腿周徑差值較治療前降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后14天大腿周徑差值低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后1天和14天大腿周徑差值比較（±s,cm）

表4 兩組術(shù)后1天和14天大腿周徑差值比較（±s,cm）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后1天比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)60 60時間術(shù)后1天術(shù)后14天術(shù)后1天術(shù)后14天大腿周徑差值7.86±1.53 2.46±0.35*#8.01±1.87 2.73±0.54#

2.5 兩組DVT發(fā)生率比較：觀察組DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組DVT發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

髖部大手術(shù)后DVT形成主要是由三大危險因素引起：血液的高凝性、血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流速度減慢，造成血小板呈反應(yīng)性改變，使抗凝作用減弱，促進凝血物質(zhì)水平增高，加之輸入的較多紅細胞或相對的血容量不足，出現(xiàn)高凝狀態(tài)[1]。另外，術(shù)后制動、臥床，會造成靜脈回流緩慢，激發(fā)靜脈血液中的血小板、細胞因子等大量聚集，導(dǎo)致大量壞死細胞堆積，引起血管內(nèi)膜或內(nèi)皮細胞損傷，形成血栓。利伐沙班是新一代抗凝藥物，具有口服更加方便、生物利用度好及選擇性高等優(yōu)點。

髖部骨折多見于老年人，肝腎日漸衰退，日久引起氣血虧虛。加之髖部大手術(shù)術(shù)后患者脈絡(luò)受損，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，導(dǎo)致血脈痹阻，氣機不利，津液聚而為濕，寒濕瘀結(jié)，阻滯脈絡(luò)。DVT屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“血瘤”“脈瘤”“惡脈”范疇，以肢體淺靜脈呈條索狀突起、形如蛆頓、硬而疼痛為特征。早在《素問·痹論》中就有“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”的記載。《圣濟總錄》云：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?，男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，腎臟衰”，女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。由于老年人腎精虧虛，臟腑有所不和，在髖部大手術(shù)期間患者耐受程度減弱，故而可形成多種并發(fā)癥。同時“元氣既虛，必?zé)o法達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，加之骨折前后氣血逆亂，則容易形成DVT。

腎虛血瘀是髖部大手術(shù)后DVT的基本病機，因此補腎活血通絡(luò)是預(yù)防DVT的基本原則。本文應(yīng)用的活血通絡(luò)方，其中紅花、桃仁活血化瘀；赤芍涼血活血化瘀；黃柏清熱瀉火解毒；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，活血化瘀，續(xù)筋接骨；忍冬藤清熱通絡(luò)止痛；土鱉蟲接骨續(xù)筋，破血祛瘀；當歸補血活血；熟地黃填精生髓，補血滋陰補腎?？v觀全方，可奏補腎活血通絡(luò)之效。

本文結(jié)果表明，觀察組術(shù)后14天WBC和CRP水平低于單用利伐沙班，表明采用活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班可通過降低WBC和CRP水平而減輕炎性反應(yīng)；觀察組術(shù)后14天D-D和Fib水平低于單用利伐沙班，表明采用活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班可通過降低D-D和Fib水平而改善患者凝血功能；觀察組術(shù)后14天大腿周徑差值低于單用利伐沙班，說明采用活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班可減輕患肢腫脹；觀察組DVT發(fā)生率低于單用利伐沙班，由此表明采用活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班可降低DVT發(fā)生。

綜上所述，活血通絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班可降低髖部大手術(shù)后DVT發(fā)生，改善患者凝血功能及減輕患肢腫脹。