程 業(yè) 秦建華 汪天宇# 鄭英豪 王昌興

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 杭州整形醫(yī)院 浙江 杭州 310014

3 杭州市余杭區(qū)良渚醫(yī)院 浙江 杭州 311101

創(chuàng)傷后繼發(fā)性脊髓損傷（TSCI）患者臨床主要表現(xiàn)為損傷節(jié)段以下的肢體麻木疼痛、肌力減退或喪失、關(guān)節(jié)攣縮等運(yùn)動感覺障礙，嚴(yán)重限制了患者基本日常生活能力。本觀察在常規(guī)行減壓融合內(nèi)固定術(shù)后運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合運(yùn)動療法治療本病，效果優(yōu)于單純運(yùn)動療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年8月至2021年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科收治的TSCI患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各32例。觀察組車禍傷入院者6例，墜落傷入院者26例；損傷節(jié)段為T8節(jié)段1例，T9節(jié)段2例，T10節(jié)段3例，T11節(jié)段4例，T12節(jié)段6例，L1節(jié)段9例，L2節(jié)段7例；損傷級別B級5例，C級11例，D級16例；男性20例，女性12例；年齡30～59歲，平均（48.88±7.84）歲；于5～15天后接受康復(fù)及中醫(yī)治療，平均（7.90±2.26）天。對照組車禍傷入院者10例，墜落傷入院者22例；損傷節(jié)段為T5節(jié)段1例，T8節(jié)段3例，T9節(jié)段3例，T10節(jié)段3例，T11節(jié)段2例，T12節(jié)段6例，L1節(jié)段6例，L2節(jié)段8例；損傷級別B級8例，C級9例，D級15例；男性19例，女性13例；年齡20～64歲，平均（47.38±8.94）歲；于4～14天后接受康復(fù)治療，平均（7.44±2.08）天。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用骨科學(xué)》[1]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的脊柱外傷病史。②待脊髓休克期結(jié)束判定是否為完全性損傷，受傷脊髓水平以下出現(xiàn)運(yùn)動感覺功能障礙。③經(jīng)MRI/CT確診，有脊髓損傷的影像學(xué)表現(xiàn)。④電生理學(xué)診斷：體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP），出現(xiàn)潛伏期延長。⑤符合美國SCI協(xié)會損傷分級（ASIA分級）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)者，ASIA殘損分級為B、C、D級。②受傷脊柱節(jié)段能適當(dāng)負(fù)重者，即術(shù)后在內(nèi)固定加腰圍保護(hù)下能坐起。③無藥物過敏史者。④同意參與試驗(yàn)，簽署知情同意書。⑤中醫(yī)辨證為肝腎兩虛，脾虛濕盛者[2]：乏力倦怠，四肢困重，屈伸不利，麻木不仁，舌淡、苔白膩，脈沉。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲者；②有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全，不能配合治療者；③合并其他部位嚴(yán)重骨折者；④合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者。

1.5 治療方法：兩組患者均根據(jù)病情行減壓融合內(nèi)固定術(shù)，參照《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識》[3]給予基礎(chǔ)支持治療，并積極預(yù)防壓瘡、呼吸道、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。待患者度過脊髓休克期，生命體征平穩(wěn)，能主觀配合訓(xùn)練。對照組予運(yùn)動療法：①選擇性肌力訓(xùn)練，主要側(cè)重于股四頭肌、脛前肌、趾長伸肌、腓腸肌、比目魚肌等下肢關(guān)鍵肌的訓(xùn)練，15～20min/次。②維持關(guān)節(jié)功能活動，進(jìn)行全范圍訓(xùn)練，8～10min/次。③訓(xùn)練患者仰臥、側(cè)臥、俯臥位變換，內(nèi)固定術(shù)后1周開始根據(jù)患者耐受情況，訓(xùn)練患者床上坐起能力，15min/次。每周治療5天。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以獨(dú)活寄生湯加減口服治療，組成：獨(dú)活9g，炒黨參、桑寄生、熟地黃各15g，秦艽、酒當(dāng)歸、酒川芎、鹽杜仲、懷牛膝、炒白術(shù)各10g，防風(fēng)、炙甘草各6g，炒白芍、茯苓各12g，肉桂3g，顆粒劑由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。早晚飯后用開水沖泡服用。兩組均連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)：①日本骨科協(xié)會（JOA）評分[4]：對患者的主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力、膀胱功能進(jìn)行評分，滿分為29分。②運(yùn)動功能、感覺功能評分[5]：運(yùn)動功能評分：評定全身10對關(guān)鍵肌的肌力，0級記0分，Ⅴ級記5分，雙側(cè)滿分為100分。感覺功能評分：檢測身體兩側(cè)各自28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺，感覺缺失得0分，感覺改變、障礙、過敏得1分，感覺正常得2分，雙側(cè)滿分為224分。③SEP、MEP潛伏期[6]：SEP是電刺激肢體末端感覺纖維，在軀體上行通路所記錄的電位，可反應(yīng)脊髓后束的功能。MEP是電刺激皮層運(yùn)動區(qū)產(chǎn)生興奮通過下行傳導(dǎo)徑路，使脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維去極化，在相應(yīng)肌肉所記錄到的電位。測得的潛伏期越短，表示脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后JOA評分的比較：見表1。

表1 兩組治療前后JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后JOA評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)32 32治療前8.72±4.27 8.47±4.73治療后13.31±5.11*#10.69±4.86*

2.2 兩組治療前后運(yùn)動功能、感覺功能評分的比較：見表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能、感覺功能評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能、感覺功能評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組（32例）對照組（32例）時(shí)間治療前治療后治療前治療后運(yùn)動評分61.63±7.62 90.13±11.35*#59.44±7.67 78.13±14.93*感覺評分111.22±14.81 195.50±34.66*#112.16±13.95 148.75±31.71*

2.3 兩組治療前后SEP、MEP潛伏期的比較：見表3。

表3 兩組治療前后SEP、MEP潛伏期比較（±s）

表3 兩組治療前后SEP、MEP潛伏期比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組（32例）對照組（32例）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SEP潛伏期68.53±6.70 41.37±5.31*#70.09±5.80 50.59±9.61*MEP潛伏期50.11±4.71 30.66±4.14*#51.19±4.65 35.38±6.00*

3 體會

鑒于TSCI患者肢體痿軟無力的癥狀，該病的發(fā)展可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，證屬虛實(shí)夾雜，選用獨(dú)活寄生湯加減扶正與祛邪并舉，補(bǔ)肝腎不忘健脾胃，養(yǎng)氣血兼?zhèn)淝鍧駸?。方中?dú)活辛苦微溫，善治下部之濕；防風(fēng)可祛一身之風(fēng)而勝濕，散而不收，攻而不補(bǔ)；秦艽祛濕通絡(luò)，養(yǎng)血榮筋，通利四肢；肉桂甘辛，甘以溫中，辛以散濕，引火歸元，通行血脈；上三藥共助獨(dú)活散上下之濕，祛陰陽之火。桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；杜仲能益肝腎精氣；牛膝善走十二經(jīng)絡(luò)，寬筋骨，補(bǔ)中續(xù)絕，益陰壯陽。熟地滋腎益血，白芍養(yǎng)肝和營，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，川芎活血行氣，四藥相合，取四物湯之意，補(bǔ)而不滯，營血再生，周流無阻。黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)健脾燥濕，益氣助運(yùn)；苓術(shù)相配，相得益彰；甘草味甘，宜于脾胃。四藥相合，取四君子之意，溫而不燥，衛(wèi)氣充實(shí)，腠理致密。全方諸藥合用，外祛邪實(shí)，內(nèi)補(bǔ)正虛，補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)和營衛(wèi)。

觀察結(jié)果表明觀察組治療后的JOA、感覺功能、運(yùn)動功能評分較對照組明顯提高，SEP、MEP潛伏期較對照組明顯縮短，可見能夠從臨床癥狀、感覺運(yùn)動能力、神經(jīng)傳導(dǎo)功能等多方面幫助患者脊髓功能復(fù)健。綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合運(yùn)動療法對治療TSCI患者具有顯著效果，具備改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。