毛藝潔 香河縣人民醫(yī)院

2019年，我國開始推行DRG支付改革，該舉措使我國公立醫(yī)院開始注重價值醫(yī)療和精細管理，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療資源浪費率。在2021年，已有30個試點城市開始應用DRG支付，有效降低了患者醫(yī)療費用結算風險，有效推進了醫(yī)院進行成本管理進程。DRG支付改革，有效推動了我國醫(yī)療體系的創(chuàng)新發(fā)展，公立醫(yī)院已經普遍深刻認識到DRG支付改革的重要性，正在按照相關部署和要求，統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展，有效控制成本管理，努力提升工作效率。

一、DRG支付概述

DRG英文全稱為Diagnosis Related Groups，即疾病診斷分類，當公立醫(yī)院使用DRG支付方式時，系統(tǒng)將通過判定患者性別、年齡、病情、患病特征、住院天數(shù)等實際信息，將患者快速劃分成不同組別，最終將相關組別進行結合，快速得出患者所需支付金額。DRG支付最早由美國率先提出，經過不斷完善，支付方式逐漸成熟，能夠有效根據(jù)患者具體信息得出支付金額，進而完善醫(yī)院相關管理模式，全球已有40多個國家實行DRG支付[1]。

DRG支付方式，將大幅增加公立醫(yī)院的醫(yī)療費用結算風險。醫(yī)院為了獲得更好的運營績效，將主動采取相關措施降低成本投入，減少患者不必要治療時間，有效增強醫(yī)院管理主動性，提升管理效率。DRG支付全程透明公開，能夠有效降低醫(yī)院出現(xiàn)錯誤收費的情況，同時幫助患者進行實時查詢，了解治療費用具體組成形式，減少不必要的矛盾糾紛。此外，DRG支付更加方便快捷，費用計算難度遠低于傳統(tǒng)計算方式，通過智能化計算，能夠減少醫(yī)院相關人力配比，在降低醫(yī)院成本的同時，計算結果更加科學，因此越來越多的醫(yī)院選擇使用DRG支付。

二、DRG支付改革背景下公立醫(yī)院開展成本管理的重要性

由于部分公立醫(yī)院收費項目定價過程不公開透明，導致醫(yī)療成本和具體定價差距過高，出現(xiàn)部分項目高收費的不合理現(xiàn)象。而DRG支付以醫(yī)療服務項目定價為基礎，若項目定價不合理，將不利于醫(yī)院了解實際支出成本，導致醫(yī)院進行相關管理時可能會遇到阻礙。因此，醫(yī)院應深入貫徹執(zhí)行DRG支付改革舉措，以便更好、更規(guī)范地進行成本管理。這種支付方式能夠有效激發(fā)醫(yī)院的管理效力，提升醫(yī)院的醫(yī)療質量，尤其對公立醫(yī)院而言，能讓醫(yī)院工作人員主動降低成本，減少患者非必要住院時間，提升患者在醫(yī)院治療的滿意度。

(一)能夠為公立醫(yī)院醫(yī)療科技發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持

公立醫(yī)院應立足長遠發(fā)展，積極推進DRG支付改革，通過制定科學發(fā)展戰(zhàn)略，助力醫(yī)院實現(xiàn)長期穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院應將重心放在DRG病組成本以及醫(yī)保支付標準之間的不同之處，以有效了解DRG支付中不同病種的實際收益情況，找出造成部分病種虧損的原因，再分析盈利病種具體盈利原因，重新調整虧損病種運營結構，幫助醫(yī)院更好地發(fā)展醫(yī)療技術。DRG支付的出現(xiàn)，使醫(yī)院不得不轉變運營模式，改變傳統(tǒng)的只注重發(fā)展規(guī)模的運營方式，促使醫(yī)院更加注重專業(yè)團隊的培養(yǎng)，以做精做細為新的發(fā)展目標[3]。

(二)能夠推進公立醫(yī)院臨床精細化發(fā)展

公立醫(yī)院傳統(tǒng)的核算業(yè)務流程較為復雜，可能會出現(xiàn)不合理的項目支出，而執(zhí)行DRG支付則能夠完全量化核算流程，醫(yī)院可以根據(jù)DRG系統(tǒng)中的詳盡信息，如用藥成本、人力資源成本等進行詳細核算，將患者實際患病類別支出成本與之前臨床預設時治療該病種的支出成本進行比較，找出出現(xiàn)成本差異的原因，以幫助醫(yī)院對支出成本更好地進行管控。與此同時，醫(yī)院通過臨床實行DRG成本核算，能夠有效減少不合理的項目支出，從而使醫(yī)院準確了解醫(yī)療成本結構。

(三)有助于公立醫(yī)院完善績效獎勵

深入貫徹DRG支付改革，能夠幫助公立醫(yī)院更好地完善績效獎勵制度。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經濟收益與醫(yī)療服務項目數(shù)量有關，提供的項目越多，醫(yī)院收益越高，而醫(yī)院實行DRG支付后，經濟收益則與患者患病程度息息相關，避免醫(yī)院片面追求醫(yī)療服務項目數(shù)量的情況。同時，也促使醫(yī)院完善績效獎勵制度體系，需要從工作總量、技術難度、醫(yī)保管控以及成本控制角度出發(fā)，對績效獎勵制度進行改進，這樣就能夠有效發(fā)揮績效制度的引導作用，激發(fā)員工工作積極性，提高工作效率，幫助醫(yī)院有效調整運營模式。

(四)有助于公立醫(yī)院調整支付標準

DRG支付是一種醫(yī)保與公立醫(yī)院結算費用的方式，DRG成本核算信息能夠為上級部門調整支付標準提供數(shù)據(jù)支持，而支付標準也決定了醫(yī)院能否得到治療成本以及盈利上的合理補償。由此可見，醫(yī)院應當深化推進實施DRG支付改革，完善DRG成本核算功能，以便醫(yī)院更好地進行成本管理。

三、DRG支付改革背景下公立醫(yī)院開展成本管理存在的問題

(一)成本核算基礎有待提升

2019年DRG支付改革開始試點推行，在規(guī)劃性和層次性上并不是很嚴謹，執(zhí)行過程中循序漸進不夠充分，加之部分公立醫(yī)院成本核算機制不夠完善，未進行跨部門規(guī)劃，各項數(shù)據(jù)未實現(xiàn)技術共享，導致醫(yī)院成本信息使用效率較低；醫(yī)院各項數(shù)據(jù)未進行數(shù)字化管理，導致出現(xiàn)數(shù)據(jù)繁雜、缺失等問題，造成成本數(shù)據(jù)質量下降；此外，由于部分成本進行分配時缺乏相關數(shù)據(jù)支撐，核算精細化水平較低，導致醫(yī)院無法準確落實責任分配，管理難度較大。

(二)成本核算方法未真正統(tǒng)一

由于DRG成本核算方法較多，國內真正實行的醫(yī)院較少，而不同醫(yī)院的實際條件不同，進行成本核算時，醫(yī)院一般都會以傳統(tǒng)核算方式為基礎，再選擇適合醫(yī)院發(fā)展的新型理念新方法與之結合，不同醫(yī)院采用的核算方法各有差異，因此，成本核算結果無法直接進行比較。而2021年，國家相關部門頒發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中專門明確了病種成本和DRG成本的三種核算方法，包括從上至下的核算單元成本法、從下至上的醫(yī)療服務成本法以及基礎成本收入比法，這三種核算方法還需要不斷進行細分。由此可見，成本核算方法還未真正統(tǒng)一，我國應繼續(xù)努力積極探索統(tǒng)一方法[4]。

(三)數(shù)據(jù)信息龐大，數(shù)據(jù)精準度需要提高

由于我國醫(yī)療體系過于龐大，DRG成本核算環(huán)節(jié)較多、內容復雜，數(shù)據(jù)龐大且密切關聯(lián)，因此，在進行成本核算時，每個環(huán)節(jié)都應仔細審核，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯漏，都會造成核算成果出現(xiàn)誤差，導致核算失敗，造成相關資源浪費。而采用基于作業(yè)成本法自上而下時，公立醫(yī)院更要給予足夠重視，因為需要以成本核算數(shù)據(jù)作為基礎，依靠數(shù)據(jù)量極為龐大的臨床作業(yè)信息進行資源分配。此外，在治療過程中，病癥可能會發(fā)生改變，即使是相同疾病，由于治療方式不同，最終費用也會不同。因此，在進行成本核算時，醫(yī)院首先應保證各項數(shù)據(jù)準確，從而確保核算結果的正確。

(四)缺乏有效的監(jiān)督考核評價

在執(zhí)行DRG支付過程中，由于公立醫(yī)院相關監(jiān)督考核制度不夠完善，在進行成本核算時，核算結果無法達到預期的精細程度，導致無法深入分析醫(yī)院成本，由于缺乏相關數(shù)據(jù)支持，無法有效開展成本管理。因此，許多醫(yī)院在進行成本分析時只能處于院科層面，無法將病種成本與臨床項目進行聯(lián)系，導致醫(yī)院無法進行深入管控。

四、DRG支付改革背景下加強公立醫(yī)院成本管理的對策

(一)引入全成本核算，鞏固成本核算基礎

公立醫(yī)院在執(zhí)行DRG改革時，應深入了解成本核算的具體方法，主要分為全成本法、項目法和疾病類型法。全成本法一般用于水平較低的醫(yī)院，因為這類醫(yī)院一般無醫(yī)學研究項目，不需要科研經費支持，醫(yī)院能夠充分運用全成本法對直接成本進行分類，一般由部門將直接成本分為醫(yī)院行政成本、醫(yī)療援助成本和分攤成本，而醫(yī)院實際成本核算則包括醫(yī)療用品日常消耗以及行政物流成本[5]。其中，全成本法是指醫(yī)院應全面考慮影響成本的所有因素，如醫(yī)院進行治療的材料、醫(yī)療設備以及人力資源等直接成本，和醫(yī)院進行管理以及醫(yī)療過程中的間接成本等，全面反映醫(yī)院成本的因素皆被包含。醫(yī)院在進行成本核算時應積極運用全成本法，同時應努力完善作業(yè)成本法，確保成本數(shù)據(jù)更加細致、客觀，提升核算水平的科學性，使醫(yī)院能更加有效地實施成本管理。

(二)規(guī)范成本核算，創(chuàng)新成本管理模式

由于DRG成本核算方法并未完全統(tǒng)一，各公立醫(yī)院仍在進行探索，因此，極易出現(xiàn)由于核算方法不一致導致不同醫(yī)院成本數(shù)據(jù)口徑不同、數(shù)據(jù)不夠準確、醫(yī)療項目定價不準確等現(xiàn)象。為能更好地實施DRG支付改革，國家相關部門應加快統(tǒng)一核算方法的進程，通過制定更為詳細的工作指導，使更多醫(yī)院使用相同方法測算相同類別病種的成本，構建醫(yī)院成本數(shù)據(jù)庫，開展成本核算工作，為醫(yī)院進行醫(yī)療項目定價、醫(yī)保支付標準等提供建議。

公立醫(yī)院應改變傳統(tǒng)管理模式，開啟開源節(jié)流的新型管理模式。開源指醫(yī)院應采取積極措施，合理增加經濟收益，節(jié)流即指醫(yī)院應更加注重醫(yī)院成本的精細化管理。醫(yī)院在進行財務管理時，應按照自身發(fā)展情況，吸收新觀念新方法，互相融合，完善醫(yī)院財務數(shù)據(jù)共享平臺，有助于醫(yī)院能夠更好地發(fā)展新型管理體系，有效控制成本，減少患者治療費用，提高治療效率，提升患者滿意度。隨著DRG支付改革不斷推進，新技術不斷發(fā)展，醫(yī)院在進行成本核算時將能使用更加科學、更加安全的方式有效規(guī)避可能會出現(xiàn)的財務風險。為此，相關部門應不斷加強DRG支付改革的研究和摸索，同時，醫(yī)院也應采取措施合理控制財務風險。

(三)部門通力合作，完善成本管理實施

在公立醫(yī)院推進DRG支付改革過程中，醫(yī)院各部門應積極協(xié)調合作，共同完善項目作業(yè)庫。其主要填報者為科室員工，但由于大部分員工相關成本知識儲備普遍不足，面對大量數(shù)據(jù)時手足無措，無法進行有效填報。因此，醫(yī)院應設立成本管理員這一職位，并定期開展培訓，培養(yǎng)相關員工專業(yè)素養(yǎng)，使他們了解成本分析的重要性，掌握成本管理的基本技能。同時，各科室成本管理員應定期交換檢查成本分析結果，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，對分析結果進行修訂。

公立醫(yī)院應重點提升一線科室工作人員和職能部門員工的成本控制意識，應建立新型監(jiān)督和考核制度，通過核算醫(yī)療成本判定員工的成本管理能力水平，運用此考核方式能夠有效提升員工成本控制觀念，大幅降低醫(yī)療成本，有助于醫(yī)院進行成本管理。而完善成本管理可進一步提升患者治療方式的科學性，有效降低患者治療費用，極大提升治療效率。各科室應共同努力，共享數(shù)據(jù)資源，醫(yī)院也要充分利用數(shù)據(jù)庫信息，實時監(jiān)控各部門運行情況，定期核查數(shù)據(jù)。實行DRG支付改革期間，醫(yī)院更應安排專人監(jiān)控醫(yī)療系統(tǒng)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，快速作出反應，促進成本管理科學性。

DRG支付改革能夠有效推動醫(yī)院轉變發(fā)展方向，將追求擴大醫(yī)院規(guī)模、努力發(fā)展只為做大做強的傳統(tǒng)發(fā)展模式，逐漸轉向追求精細化管理的新的建設發(fā)展方向。DRG支付改革能有效幫助醫(yī)院擺脫傳統(tǒng)成本管理思維，可以使醫(yī)院將關注重心轉向醫(yī)院內部，從自身尋找降低成本支出的途徑和方法，可以組織員工開展與成本管理相關的研討，幫助員工建立成本管理的概念體系，了解成本管理的重要性，包括如何有效利用醫(yī)院中常見的醫(yī)療器具等進行成本控制，以及如何進行成本管理等等。參加研討會的員工應包括醫(yī)院全體人員，做到全員參與，進而能夠有效提高醫(yī)院成本管理工作的質量和效果。

(四)建立健全成本管理監(jiān)督考評體系

公立醫(yī)院開展DRG成本分析時，應建立相關監(jiān)督考核制度，全面完善監(jiān)督管理體系。在明確劃分各部門成本管控職責的同時，醫(yī)院應建立完善的配套獎懲體系，將DRG成本考核與員工績效掛鉤，對于積極參與成本管理、主動降低醫(yī)療成本、專業(yè)素養(yǎng)較高的員工應給予表揚及獎勵，對成本管理不作為的員工給予批評和處罰，進而提升員工們的工作積極性，更好地開展管理工作。此外，醫(yī)院應深入了解臨床項目成本，分析DRG實際成本和支付標準間的價格差異原因，積極關注醫(yī)院及不同病組的經濟結余情況，不斷優(yōu)化臨床項目途徑。

五、結語

隨著信息技術和醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，DRG支付改革已經成為公立醫(yī)院轉變經營模式的必然趨勢，雖然還存在部分醫(yī)院成本核算系統(tǒng)較薄弱，核算方法不夠統(tǒng)一，核算工作量較大等一系列問題，但通過不斷的探索嘗試，不斷地改革創(chuàng)新，將會促進醫(yī)院全體員工對于成本核算理念的深度理解，積極推動醫(yī)院成本管理工作的落實。對于醫(yī)院財務部門而言，應結合醫(yī)院自身發(fā)展情況，貫徹DRG支付改革要求，積極結合新型管理理念，利用相關管理工具，將管理模式逐步向精細化管理轉型，以成本核算為基礎，建立并完善DRG核算體制，加強監(jiān)管效力，提升工作效率，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。