李鋒 棗莊市皮膚病性病防治院 張秀利 棗莊工程技師學(xué)院

引言

隨著2021年國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計》的出臺，為下一步推進(jìn)DRG支付改革明確了方向，醫(yī)院可以借用DRG支付管理工具，加強(qiáng)臨床路經(jīng)管理，規(guī)范醫(yī)院成本核算方式，降低患者醫(yī)療成本，提高患者療效和醫(yī)療體驗，增加醫(yī)院服務(wù)收入。因此，研究DRG支付改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響將有助于改進(jìn)醫(yī)院精益運營管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、DRG支付的定義及特點

DRG中文譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，即按疾病診斷相關(guān)分組付費，具體地說，就是根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)項目、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果、合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重程度等因素將疾病分為若干固定診斷組，推算出每個組的標(biāo)準(zhǔn)金額，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用[1]。

DRG付費的最大特點是按照標(biāo)準(zhǔn)付費，醫(yī)院如果超過標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的治療費用，需要自主承擔(dān)，這就倒逼醫(yī)院合理控制住院病人的藥物、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，同時也會對醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)等方面產(chǎn)生較好的影響，進(jìn)而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

二、DRG支付對財務(wù)管控產(chǎn)生的影響分析

（一）有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本管理控制，對醫(yī)院業(yè)務(wù)和財務(wù)一體化提出新要求

按照醫(yī)療服務(wù)項目收費一直是我國醫(yī)院所執(zhí)行的收費方式，醫(yī)院無須承擔(dān)成本控制責(zé)任，患者發(fā)生的醫(yī)療費用將轉(zhuǎn)嫁給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)，這也會使部分公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為獲取更多的利益而為病患開出更多的檢查項目以及使用更貴的藥品。DRG支付則會根據(jù)分組、每個疾病組的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付費用，如果患者在治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)支付的，則超過費用由醫(yī)院承擔(dān)；如果患者產(chǎn)生的費用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，低于部分則為醫(yī)院的收益。DRG支付所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)實質(zhì)為隱形的盈虧相對臨界點，這就倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管理控制，如果醫(yī)院想產(chǎn)生較高的經(jīng)濟(jì)效益，就必須把治療費用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才不會出現(xiàn)虧損的情況[2]。否則，醫(yī)護(hù)人員如果對成本把控不足，那么將導(dǎo)致醫(yī)院成本過高，進(jìn)而會影響醫(yī)院的整體效益。

DRG支付制度的改革，有利于醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)和財務(wù)的融合，助推醫(yī)院業(yè)財一體化，提升醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理運營的質(zhì)量和效率，同時也能為患者提供更為高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。

（二）對醫(yī)院收入管理提出更高要求

傳統(tǒng)的醫(yī)療收入一直是按照醫(yī)療服務(wù)項目收費，醫(yī)院根據(jù)政府確定的服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)收費，只要提供相關(guān)服務(wù)，醫(yī)院就可以收取相應(yīng)的費用。患者和醫(yī)保局也是按照醫(yī)院的實際費用支付，當(dāng)然，根據(jù)不同的病情、患者，相應(yīng)的治療方法和治療手段也不一樣，實際花費金額可能差異較大，部分醫(yī)院可能會通過過度提供醫(yī)療檢查、增加醫(yī)療服務(wù)次數(shù)以及重復(fù)收費等行為增加醫(yī)療收入，提高盈余空間，同時國家對醫(yī)療服務(wù)項目金額限制較少，也會造成醫(yī)療資源的浪費。而DRG支付制度下，按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)付費，標(biāo)準(zhǔn)支付相同的情況下，如果藥品和醫(yī)技檢查收入越高，則會導(dǎo)致病組成本越高，盈余空間會被壓縮；再加上藥品零加成的實行和醫(yī)療檢查收費標(biāo)準(zhǔn)的降低，醫(yī)院的收入金額必定會有相應(yīng)程度的縮水[3]。因此，DRG支付在一定程度上對傳統(tǒng)醫(yī)療收入管理帶來了新的挑戰(zhàn)，避免醫(yī)院產(chǎn)生不合理的醫(yī)療收入。DRG支付系統(tǒng)改革將促進(jìn)對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理控制，鼓勵醫(yī)院積極探索擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)性收入的新途徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來的管理方式也將由粗放型轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理方式上來。

（三）對醫(yī)院績效考核提出新要求

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付前提下，醫(yī)院提供的服務(wù)越多，醫(yī)院的收益越多，醫(yī)院的獎金績效隨著醫(yī)院收益的增多也會隨之上漲，而DRG支付制度改革，是按照病例數(shù)參照病組標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)院補償，醫(yī)院不再是提供的醫(yī)療服務(wù)項目越多，盈利越多。如果醫(yī)院還是按照原有的績效分配制度執(zhí)行，則會發(fā)生醫(yī)務(wù)人員的績效獎金不斷增加，而醫(yī)院卻出現(xiàn)財務(wù)虧損的情況。因此，醫(yī)院在DRG支付改革時，醫(yī)院的績效分配制度也應(yīng)隨之改變。

（四）有可能會對醫(yī)院的財務(wù)資金產(chǎn)生風(fēng)險

資金是醫(yī)院正常經(jīng)營運行的血液，能不能正常循環(huán)，決定著醫(yī)院的生存和發(fā)展，如果資金流量不足，融資鏈斷裂，醫(yī)院就會出現(xiàn)財務(wù)危機(jī)，正常經(jīng)營活動就會被破壞。因此，資金的安全性和醫(yī)保局及時地償還醫(yī)院已墊付的資金決定了醫(yī)院的有效血液供應(yīng)，因此必須高度重視。傳統(tǒng)的醫(yī)療支付制度下，醫(yī)療收入會轉(zhuǎn)移到由患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，資金的回收相對比較確定，回收風(fēng)險較低。而DRG支付制度改革下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會參照分組標(biāo)準(zhǔn)付費，則醫(yī)保承擔(dān)的費用為分組標(biāo)準(zhǔn)總費用減去個人承擔(dān)的費用。如果在診療患者的總費用超過醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的標(biāo)準(zhǔn)費用時，則醫(yī)院從醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得補償?shù)扔跇?biāo)準(zhǔn)總費用減去個人承擔(dān)的費用，超過分組標(biāo)準(zhǔn)確定的費用則會由醫(yī)院承擔(dān)，若醫(yī)院存在大量的疾病治療費用超過確定的分組標(biāo)準(zhǔn)費用時，醫(yī)院的資金回收有較大的不確定性，對醫(yī)院的資金安全產(chǎn)生較大的風(fēng)險[4]。

（五）對醫(yī)院財務(wù)信息化管理建設(shè)提出更高要求

DRG支付方式改革由原來的相對報銷制轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒄辗纸M標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付制，超過標(biāo)準(zhǔn)總費用由醫(yī)院承擔(dān)，這就倒逼醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用、醫(yī)療成本持續(xù)增加，在成本控制過程中，醫(yī)院要加強(qiáng)財務(wù)信息建設(shè)和大財務(wù)數(shù)據(jù)建設(shè)，為醫(yī)院績效提供科學(xué)分析依據(jù)。同時，醫(yī)院信息化建設(shè)也是完善內(nèi)部管理、降低醫(yī)院藥品和消耗品成本、建立科學(xué)臨床路徑、規(guī)范診斷治療流程的重要手段。在醫(yī)院經(jīng)營管理中，利用信息工具可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院管理各方面存在的問題，能在未來的市場競爭中可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助醫(yī)院提高競爭力。

三、基于DRG支付方式推動醫(yī)院加強(qiáng)財務(wù)管理的對策建議

（一）建立全面預(yù)算績效管理機(jī)制，助推業(yè)財一體化建設(shè)

醫(yī)院在推進(jìn)全面預(yù)算管理中，要從全局性的高度出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略制定，制定和完善預(yù)算管理制度，在具體實踐中，要做到以制度管人，提高預(yù)算執(zhí)行和績效考核的剛性約束，從而調(diào)動全員參與預(yù)算管理中來。基于全局性統(tǒng)籌預(yù)算管理，有助于理清思路，完善組織機(jī)構(gòu)設(shè)計，同時，為了確保預(yù)算管理制度的順利有效實施，我們必須明確預(yù)算管理目標(biāo)，監(jiān)督和不斷優(yōu)化預(yù)算流程，建立和完善有效的預(yù)算管理機(jī)制。最后，還要完善預(yù)算管理監(jiān)督制度，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況評價監(jiān)督，為全面預(yù)算的順利實施保駕護(hù)航。醫(yī)院可以借用DRG支付改革，加快實施全面預(yù)算，財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門要共同開展全面預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核，細(xì)化醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算編制[5]，預(yù)算要細(xì)化做到科室、病組，在醫(yī)院診療的過程中，預(yù)算要融入每位醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)中，從而事前做到“控費、降本、提質(zhì)、增效”。另外，通過細(xì)化業(yè)務(wù)預(yù)算編制，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行，并把執(zhí)行結(jié)果反饋到各部門，同時各部門要對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行分析，對預(yù)算執(zhí)行中存在的問題進(jìn)行整改，并與績效考核對接，確保預(yù)算績效綜合管理，以保證圓滿完成制定的預(yù)算目標(biāo)。因此，加強(qiáng)預(yù)算績效考核管理，有利于推動醫(yī)院精益運營管理，也是建立業(yè)財一體化建設(shè)的重要工具。

（二）加強(qiáng)成本管控，提高精細(xì)化管理水平

醫(yī)院成本管理的核心就是對醫(yī)院的設(shè)備、物資、人力等資源進(jìn)行合理配置與適當(dāng)控制，符合醫(yī)院開展醫(yī)療活動的需求，以保證為患者看好病的同時還能獲得合理結(jié)余[6]。下面針對DRG支付制度改革，建議從兩個方面考慮對醫(yī)院成本管控。

1.構(gòu)建新的成本核算體系

DRG病組成本控制應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的預(yù)期目標(biāo)，對在醫(yī)療行為事前成本計劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋等全過程實施控制，努力實現(xiàn)成本最優(yōu)化的目標(biāo)。事前成本計劃要參照測算DRG病組成本及病例點數(shù)要制定詳細(xì)的明細(xì)預(yù)測表，制定成本控制目標(biāo)，采用自上而下法、自下而上法綜合確定成本定額，并反饋給業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)科室要根據(jù)成本定額落實分解目標(biāo)，成本定額一般由藥品、手術(shù)成本、檢查成本、耗材等構(gòu)成。在實際執(zhí)行的過程中，醫(yī)院將DRG分組費用為兩部分：固定成本和差價，并分析差異的原因。最后，醫(yī)院要完善事后反饋機(jī)制，要定期召開DRG成本分析會議，制定成本控制目標(biāo)，挖掘成本節(jié)約潛力。同時也要結(jié)合DRG關(guān)鍵指標(biāo)，建立相應(yīng)的考核機(jī)制，關(guān)注成本控制措施的有效性，分析成本控制的弱點和原因，提出改善建議，支持成本管控目標(biāo)。

2.加強(qiáng)醫(yī)院病組臨床路徑管理

傳統(tǒng)的臨床路徑并不符合醫(yī)保DRG支付改革的需要，因為醫(yī)院的臨床科室通常為了從自身利益出發(fā)，讓患者檢查不需要檢查的項目，或者開一些昂貴的藥品，所以目前的臨床路徑管理并不是真正意義上的臨床路徑。醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理可以使治療、檢查、化驗、護(hù)理、藥耗等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，有利于促進(jìn)醫(yī)院合理使用藥品耗材、合理檢驗檢查，建立標(biāo)準(zhǔn)化的住院診療流程環(huán)節(jié)，有助于縮短病人住院天數(shù)，提高運行效率，保障患者質(zhì)量安全的前提下避免醫(yī)生在治療上花費過高的成本，從而合理控制住院醫(yī)療費用，降低住院成本[7]。因此，優(yōu)化臨床路徑管理，不僅是加強(qiáng)醫(yī)療成本管控的需要，也能激勵醫(yī)生提高專業(yè)技能、提升學(xué)術(shù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，具有良好的指導(dǎo)意義。

（三）規(guī)范收入依賴的病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，拓寬收入范圍

醫(yī)院在實行DRG支付改革后，有可能會出現(xiàn)收入降低，其中有一個原因是病案數(shù)據(jù)質(zhì)量低。而造成數(shù)據(jù)質(zhì)量低的原因有兩個：一是由于病案問題造成不能入組，產(chǎn)生兩種風(fēng)險病案，分別是歧義病案和編碼未識別病案。這部分病案的風(fēng)險一般按照很低的支付標(biāo)準(zhǔn)支付；二是由于病案問題造成入錯組，多發(fā)于費用極高病案中，因此全面提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，杜絕不能入組或入錯組的情況發(fā)生。通過DRG支付方式變革，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)性管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力，調(diào)整細(xì)化病種結(jié)構(gòu)，找出醫(yī)療服務(wù)收入較高的病種進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，使其成長為優(yōu)勢學(xué)科，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療收入。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)信息平臺建設(shè)，推動醫(yī)院管理進(jìn)入高質(zhì)量階段

DRG支付方式改革會要求醫(yī)院更加注重信息化建設(shè)工作，首先，醫(yī)院應(yīng)考慮完善信息財務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)的必要性，需要應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算等高效的工作方法和手段，使精細(xì)、復(fù)雜、煩瑣的工作不再需要人工處理。通過建立數(shù)字化、信息化的收集、傳遞、存儲和控制體系，實現(xiàn)醫(yī)院信息平臺的統(tǒng)一管理，能夠降低管理成本，真正實現(xiàn)業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享使用，有利于提高醫(yī)院的辦公效率及精細(xì)化管理水平[8]。特別是在DRG支付改革的過程中，做好DRG預(yù)收入確認(rèn)、DRG分組成本核算、DRG盈虧核算與分析，以及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等都離不開信息化平臺的支持。因此，加強(qiáng)醫(yī)院信息化平臺建設(shè)，有利于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療資源進(jìn)行精細(xì)化管理，推動醫(yī)院管理進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。

（五）加強(qiáng)財務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)，更新財務(wù)管理理念

當(dāng)前，醫(yī)保DRG支付模式改革對醫(yī)院財務(wù)管理模式提出了更高的要求，醫(yī)院迫切需要建設(shè)一支綜合素質(zhì)和專業(yè)知識能力過硬的財務(wù)管理人才隊伍。首先，醫(yī)院需擴(kuò)大招聘范圍和招聘渠道，引進(jìn)具備優(yōu)秀管理經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人才。其次，加強(qiáng)財務(wù)人員專業(yè)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不局限于專業(yè)技能知識，還應(yīng)包括我國現(xiàn)階段的醫(yī)保政策，以及提高財務(wù)管理人員的專業(yè)能力和綜合業(yè)務(wù)水平。最后，為了更好地適應(yīng)醫(yī)保DRG支付的改革，醫(yī)院在開展培訓(xùn)時也應(yīng)注重學(xué)習(xí)成本管理、預(yù)算績效考核管理理念，不斷完善財務(wù)成本核算模式，進(jìn)而推動全員參與到降低成本的工作中來，并在全院形成良好的成本節(jié)約意識。

結(jié)語

綜上所述，開展DRG支付改革對醫(yī)院業(yè)財融合發(fā)展提供了較好機(jī)遇，也對醫(yī)院粗放型管理提出了較大挑戰(zhàn)，通過在醫(yī)院建立預(yù)算績效考核管理機(jī)制、完善成本核算體系、建立病案分組路徑、規(guī)范病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)性收入等途徑提高醫(yī)院的精細(xì)化水平，能夠有效應(yīng)對DRG支付改革給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)。只有這樣，才能提高醫(yī)院的財務(wù)管控水平，進(jìn)而推動醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。