陳鳴宇 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

引言

近年來，我國醫(yī)療改革不斷深入，尤其是隨著國家政策的推進和DRG付費方式的應(yīng)用，醫(yī)院傳統(tǒng)收費管理方式受到了一定的沖擊和影響，醫(yī)院經(jīng)歷了從成本意識缺乏到加大DRG付費體系下醫(yī)院收費管控力度的發(fā)展歷程。但在DRG付費模式下，醫(yī)院收費管理的改革過程出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)項目按病種收費困難、病種成本后期核算受限和最終核算結(jié)果難以轉(zhuǎn)化等諸多問題，這導(dǎo)致醫(yī)院收費改革進程緩慢。為適應(yīng)國家醫(yī)療改革發(fā)展形勢，在DRG付費模式下，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實際情況，積極發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并及時做出應(yīng)對措施，在DRG付費體系的大框架下尋找最適合自身可持續(xù)發(fā)展的收費管理方式。

一、DRG付費概論

DRG的中文含義是疾病診斷相關(guān)分組，是由美國學(xué)者于20世紀(jì)70年代提出的一種主要適用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價以及醫(yī)療保險付費管理的收費管理方式。我國于2019年確定了30個試點城市，正式啟動DRG付費國家試點工作。通俗來講，DRG付費方式即是指以病例組合為基本管理依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)的研究方法，在綜合考慮了病例的個體特征的基礎(chǔ)條件下，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標(biāo)準(zhǔn)進行付費。就當(dāng)前情況而言，我國運用范圍最廣泛的醫(yī)療費用結(jié)算方式為按服務(wù)項目進行付費，具體來說，是對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一項服務(wù)制定價格，按醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費用的形式，這意味著每次檢查、化驗、藥品、材料、手術(shù)都單獨收費?？瓷先ズ芎侠?，但可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等一系列問題的發(fā)生。而DRG付費是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費用支付的方式，針對的是住院時間小于60天的住院病例，在分組時需要考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等多種因素[1]。但此種醫(yī)療付費體系并不具有完全適用性，不適用于門診病例、康復(fù)病例以及需要長期住院的病例，以及某些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例也不適合此種支付方式。

DRG付費的實施是新時代發(fā)展背景下對醫(yī)院精細(xì)化管理提出的挑戰(zhàn)，在一定程度上對醫(yī)院的傳統(tǒng)收費管理方式產(chǎn)生了一定的沖擊，傳統(tǒng)醫(yī)療付費模式下的醫(yī)院較為注重自身發(fā)展，缺乏對醫(yī)院成本的妥善規(guī)劃，存在盲目進行醫(yī)院擴建及醫(yī)護人員擴編等現(xiàn)象，在一定程度上使醫(yī)院的醫(yī)保支出不斷增加。而DRG付費倒逼醫(yī)院控制醫(yī)療成本，這是因為，在此模式下，醫(yī)院需選擇更加合理的診斷及治療服務(wù)，減少醫(yī)院規(guī)模盲目擴張及醫(yī)療技術(shù)盲目引進情況的發(fā)生，促進醫(yī)療成本收入及支出的均衡性及合理性，進而在一定程度上達到控制醫(yī)療成本的作用。但也存在一定的不利影響，這是因為DRG付費對醫(yī)院的管理及發(fā)展提出了更高的要求，醫(yī)院需要不斷學(xué)習(xí)先進科學(xué)的管理方式，為自身發(fā)展做出更合理的規(guī)劃，難以做好成本控制的醫(yī)院則有可能被淘汰。同時，為控制成本，醫(yī)院將會縮減部分效益較差的科室的規(guī)模及人員，這可能會造成醫(yī)生與患者比例不對等，出現(xiàn)供需矛盾。

二、DRG模式下醫(yī)院收費管理存在的問題

我國在大力推行DRG付費方式、深化醫(yī)療體系改革的過程中，醫(yī)療發(fā)展雖然取得了一定進步，但也逐步暴露了一些問題。

（一）限制臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展

在DRG付費模式的控費訴求下，醫(yī)院需要在滿足各項基本需求的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把控每一筆支出，做到合理分配自身現(xiàn)有的固定成本。但由于醫(yī)院對于資金的需求量較大，控費這一訴求可能會導(dǎo)致醫(yī)院減少采用耗費資源較大的診斷方法、治療手段的可能性，甚至無法下?lián)茏銐虻馁Y金去支持某些醫(yī)療方面的創(chuàng)新研究，影響在疑難雜癥等方面研究探索的積極性，進而可能會導(dǎo)致某些可以被治愈的病癥遲遲無法研究出治療方法，從長遠(yuǎn)來看不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新持續(xù)發(fā)展。

（二）導(dǎo)致患者就醫(yī)困難

由于DRG付費方式的重要訴求之一是通過按病種付費來減少患者的就醫(yī)費用，即對該種疾病的就醫(yī)費用作出明確規(guī)定。這種付費管理體系減少了醫(yī)院私自增加患者就醫(yī)費用的可能性，在一定程度上減少了患者的就醫(yī)費用。但由于此種具有固定費用的就醫(yī)方式可能不足以滿足所有種類疾病的需要，所規(guī)定的費用也可能不足以滿足患者看病實際所需要支付的費用，因而可能會導(dǎo)致醫(yī)院方面出現(xiàn)利潤極少甚至倒貼錢的情況，這就造成醫(yī)院方面可能不希望接受此種類型的病人、醫(yī)院之間相互推諉，進而影響患者看病就醫(yī)的速度，導(dǎo)致患者就醫(yī)困難，對患者的痊愈造成不利影響。

（三）延誤患者治療時機

在DRG付費模式下，醫(yī)院方面可能會為了減少醫(yī)療成本而在治療時減少使用特效藥或進口藥的頻率、避免使用價格較為昂貴的治療手段，抑或減少某些較為重要的檢查項目，而對于醫(yī)療費用的把控費用過于嚴(yán)苛，在一定程度上會降低治療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，造成患者病情發(fā)現(xiàn)不全面、無法做到對癥下藥等，進而耽誤患者的最佳治療時機，影響病情的治療，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的增加，偏離了DRG模式推行的初衷。

（四）增加患者就醫(yī)流程

DRG付費模式的重要特征之一即為縮短病人住院周期、提高病人周轉(zhuǎn)速度，且按照病情的不同對病人進行分組，各個組別的醫(yī)保補償都不相同，所以某些醫(yī)院可能會通過各種方式使醫(yī)院利潤得到增加。例如通過某些方式將病人轉(zhuǎn)移到醫(yī)保補償額度更高的組別、獲得更高的醫(yī)保補償；或者將病人所需的住院時間進行延長，分解病人的住院次數(shù)，使病人的就醫(yī)治療流程變得更加煩瑣復(fù)雜；又或者通過讓病人在院外拿藥的方式減小醫(yī)保對病人就醫(yī)費用的報銷范圍，增加醫(yī)院的收入利潤，但這無疑均增加了患者的治療成本。

（五）信息化建設(shè)水平有待提高

隨著DRG模式的深入廣泛推行，醫(yī)院對于信息化的依賴度逐漸提高，特別是在DRG模式下的分組治療需要對患者的病情、年齡、住院時間、治療難易程度等方面進行一個全面綜合的分析后才能進行將其進行分組，而這些工作都需要以信息化平臺為支撐。雖然在社會經(jīng)濟及科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的大背景下，醫(yī)院的信息化建設(shè)水平已經(jīng)得到了較大程度的提高，但仍存在著不容忽視的問題。例如信息共享程度不夠，信息孤島的情況仍然存在，較多數(shù)醫(yī)院的信息只是流轉(zhuǎn)于醫(yī)院內(nèi)部，無法與其他醫(yī)院形成信息共享；較多數(shù)醫(yī)院缺乏足夠的信息化技術(shù)人員，不能對信息化建設(shè)提供專業(yè)有效的意見和指導(dǎo)；信息化建設(shè)投入力度不夠，建設(shè)進度較緩慢等。

三、DRG付費下醫(yī)院收費管理的改善措施

（一）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運營觀念，完善運營管理機制

在DRG付費模式的廣泛應(yīng)用下，傳統(tǒng)的運營管理觀念已經(jīng)不能很好地適應(yīng)當(dāng)前的付費模式，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，建立健全適應(yīng)當(dāng)前付費模式的運營管理機制。醫(yī)院可以在深入了解自身實際狀況的基礎(chǔ)下，通過以下三個方面對自身的發(fā)展體系進行完善：一是優(yōu)化原有的資源配置方式以及發(fā)展側(cè)重點，將發(fā)展重點放到醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新及精細(xì)的成本核算等方面，根據(jù)病種結(jié)構(gòu)及自身特點確定著力點，制定符合醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的發(fā)展規(guī)劃；二是注重成本管控，對每一筆支出及收入都要做到細(xì)致完整的記錄，對支出的成本要做到物盡其用，盡可能充分發(fā)揮每一份成本應(yīng)發(fā)揮的作用，實現(xiàn)資源的高利用率，減少不必要的消耗，避免資源浪費狀況的出現(xiàn)；三是完善原有的績效考核方式，建立注重醫(yī)療安全、治療效果以及診療過程的績效考核方式，提升DRG模式下醫(yī)院的發(fā)展內(nèi)涵，通過多個方面的協(xié)作來保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）合理分配資源成本，為醫(yī)療發(fā)展提供堅實保障

在DRG付費模式下，大多數(shù)醫(yī)院都對其各方面的成本支出做出了新的規(guī)劃，在一定程度上減少各個方面的成本支出。但控費并不是固定的，要根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的變化，結(jié)合醫(yī)療政策的側(cè)重點及醫(yī)院自身的實際情況，不斷對控費重點及控費力度進行實時的改進和完善[2]。相關(guān)部門可以對某些為患者提供更多補償報銷服務(wù)的醫(yī)院增加下?lián)苜Y金，一方面是加大對醫(yī)院公益性行為的支持。另一方面也能在一定程度上激勵某些對患者無補償服務(wù)的醫(yī)院加大對患者就醫(yī)的補償力度。醫(yī)院則可以根據(jù)實際情況并在預(yù)測各方面發(fā)展可能需要的資金情況后對資金的分配劃分做出一個科學(xué)合理的規(guī)劃，爭取做到每一筆資金都能被合理利用，減少某些不必要項目的資金支出，同時追加某些需要較大數(shù)額資金項目的資金下劃，例如可以適當(dāng)增加醫(yī)療手段方面的創(chuàng)新項目的下?lián)苜Y金，為醫(yī)療方面的創(chuàng)新發(fā)展提供基礎(chǔ)的資金保障。

（三）調(diào)查實際情況，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

由于DRG模式并不適用于全部類型的疾病，且在我國實行時間不長，運行模式尚不完善，所以對于某些病種的規(guī)定并不完全合理，因此在實行DRG付費模式時，要根據(jù)自身實際情況，確定最適合自身發(fā)展的病種類型。DRG付費模式下醫(yī)院之間的競爭主要是指高權(quán)重疾病這一病種組合的競爭，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過分析病種構(gòu)成比例，并根據(jù)分析結(jié)論來不斷調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，以病人及病情治療為工作重心，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而做到合理優(yōu)化資源配置，將其優(yōu)勢?？菩苓_到最大化。一方面，可以通過豐富完善門診的就醫(yī)類型來進行病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，對于某些能夠直接在門診進行治療的病人可以讓其直接在門診診治，減少入院治療人員的數(shù)量。另一方面，通過建立完善的手術(shù)服務(wù)鏈來進行病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，在病人出院時告訴其明確的復(fù)查時間及復(fù)查地點，既縮短了就醫(yī)時間，又提高了患者的滿意度。

（四）加強醫(yī)療質(zhì)量的管控，彌補DRG模式的不足

醫(yī)療質(zhì)量是患者看診最為關(guān)注的因素之一，也是影響醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展的重要因素之一。DRG付費模式的采用在一定程度上對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，為彌補DRG模式的不足，醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量的管控，以提高對新型付費模式的適應(yīng)程度，促進醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。鑒于此，一是建立健全醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量管理體系以及風(fēng)險防控體系，比如制定相關(guān)規(guī)章制度、分析明確風(fēng)險易發(fā)點、擬定風(fēng)險解決措施等，以機制建設(shè)助力醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。二是加強對醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)管理，明確獎懲規(guī)定，比如對于DRG付費模式下產(chǎn)生的盈余進行一定獎勵，依次規(guī)范醫(yī)療人員診療行為，減少個案再住院率，最終實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

（五）提升流程管理能力，實現(xiàn)提質(zhì)降本增效

核心競爭力的強弱在很大程度上影響著醫(yī)院的發(fā)展前景及發(fā)展方向，而流程管理能力便是醫(yī)院的核心競爭能力之一[3]，流程管理可以促進醫(yī)院所制定戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)并影響其進一步的發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展及可持續(xù)運營有著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以其總體戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)，以提高運營能力為著力點，以提升流程管理能力為手段，以保證長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展為目的，不斷完善自身發(fā)展經(jīng)營方式，確立最適合自身實際情況的發(fā)展方式及最高效的業(yè)務(wù)流程，從而實現(xiàn)提質(zhì)降本增效，進而保障醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。為提高醫(yī)院的流程管理能力，一是要提高資源的轉(zhuǎn)化率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下提高所投入資源的效益轉(zhuǎn)化率，爭取做到在有限資金投入的前提下獲得盡可能多的收益，充分發(fā)揮每份資源的作用。二是縮短醫(yī)療服務(wù)的流程，對每位患者都進行合理的安排，充分利用每一段時間，通過合理科學(xué)的安排縮短患者就診治療時的等待時間，提高服務(wù)效率，減少住院時長、提高流轉(zhuǎn)效率。

（六）提高信息化建設(shè)水平，提高管理效能

在社會經(jīng)濟快速發(fā)展、科學(xué)技術(shù)不斷進步的時代背景下，信息化已不是簡單的數(shù)據(jù)存儲及信息傳播，而是已逐漸成為制定決策、預(yù)測發(fā)展的重要工具，為各大行業(yè)的發(fā)展提供了十分重要的支撐。醫(yī)院應(yīng)抓住這一機遇并合理運用，縮短患者的就醫(yī)時間，改善患者的就醫(yī)體驗，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和管理水平，使其成為醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要著力點，為醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展作出貢獻。為提高醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，一是加大信息化建設(shè)的資金投入力度，積極引進先進的技術(shù)設(shè)備，同時對醫(yī)院原本的信息系統(tǒng)進行升級和完善，提升工作效率。二是加大信息的共享力度，為多個部門建立統(tǒng)一的信息庫，促進信息的流通，推動數(shù)據(jù)一體化的發(fā)展。三是促進信息化建設(shè)人才隊伍的建設(shè)，可以通過校內(nèi)招聘或社會招聘等方式積極吸引信息化建設(shè)方面的專業(yè)性人才，并定期對其進行專業(yè)能力的培訓(xùn)和考核，與時俱進學(xué)習(xí)先進的信息化建設(shè)及管理經(jīng)驗，促進信息化建設(shè)進程、提高信息化建設(shè)水平。

結(jié)語

DRG付費模式的廣泛推行給醫(yī)院發(fā)展帶來了一定程度挑戰(zhàn)的同時，也帶來了長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展機遇，即DRG付費模式的推行對醫(yī)院而言既是風(fēng)險期，又是機遇期。但是，任何一種發(fā)展管理模式都不是毫無缺點的，都需要通過摸索不斷完善，如何渡過風(fēng)險期并抓住機遇促進自身發(fā)展至關(guān)重要[4]。醫(yī)院應(yīng)深入了解自身特點，根據(jù)自身實際情況與外部環(huán)境的變化制定最適合自身發(fā)展的管理機制，以應(yīng)對當(dāng)前形勢下的風(fēng)險與機遇。通過優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、合理分配自身資源成本、提高流程管控能力、提高信息化建設(shè)水平、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運營觀念，在保證自身公益性的同時，不斷提高自身的醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理能力，提高醫(yī)院的核心競爭力，推動醫(yī)院合理、規(guī)范、可持續(xù)地健康發(fā)展。