艾貴珍 梁肖霞 劉幸清 文先杰

佛山市第二人民醫(yī)院//南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東佛山 528000

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)是麻醉科醫(yī)生必須具備的基本技能，也是處理困難氣道行之有效的方法[1-6]。尤其是在緊急氣道時(shí)，纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管建立氣道通路成為患者的生命線[7-10]。在困難氣道等危急情況下，不僅要求麻醉科醫(yī)師具備良好的心理素質(zhì)和快速反應(yīng)的能力，更要求麻醉醫(yī)生必須熟練掌握纖維支氣管鏡操作技術(shù)。在臨床學(xué)習(xí)中，實(shí)習(xí)醫(yī)生或低年資住院醫(yī)師實(shí)踐操作纖維支氣管鏡的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，因此，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師進(jìn)行纖維支氣管鏡的培訓(xùn)訓(xùn)練顯得尤為重要。高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器可以為學(xué)員提供一個(gè)模擬真實(shí)的工作環(huán)境，使用真實(shí)的瞄準(zhǔn)鏡和觸覺(jué)反饋，并在纖維支氣管鏡屏幕上顯示出逼真的視覺(jué)效果[11-14]。本研究采用高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)對(duì)培訓(xùn)前后理論成績(jī)和實(shí)踐操作成績(jī)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)高仿真纖維支氣管鏡模擬訓(xùn)練在纖維支氣管鏡教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月—2021年10月在麻醉科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的、學(xué)歷本科及以上、工作經(jīng)歷小于或等于3年的培訓(xùn)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師40人(實(shí)習(xí)醫(yī)師的工做年限記錄為0)，根據(jù)教學(xué)方法不同隨機(jī)分為兩組，每組20人，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的理論授課和臨床觀摩的方法進(jìn)行培訓(xùn)，觀察組則采用理論授課、臨床觀摩、訓(xùn)練模擬器模擬訓(xùn)練等方法進(jìn)行培訓(xùn)。兩組學(xué)員在年齡、性別、工作年限、等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，見(jiàn)表1。培訓(xùn)結(jié)束后，在帶教老師的指導(dǎo)下對(duì)臨床患者實(shí)施纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管操作。學(xué)員在3 min內(nèi)如纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管不成功，或者患者在纖維支氣管鏡插管時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度低于90%，則由帶教老師進(jìn)行面罩加壓給氧后由帶教老師完成插管操作。

表1 兩組學(xué)員一般情況的比較

1.2 模擬訓(xùn)練方法

觀察組學(xué)員在傳統(tǒng)理論授課和臨床觀摩培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器(KANGWAY Mentor，IM8233)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，在訓(xùn)練器上分別依次觀察到隆突、右支氣管、右上葉支氣管、右中葉、右下葉支氣管和左支氣管、左上葉支氣管、左下葉支氣管的順序完成操作訓(xùn)練5次。對(duì)照組學(xué)員只進(jìn)行理論培訓(xùn)和臨床觀摩培訓(xùn)，不在模擬器上訓(xùn)練。培訓(xùn)結(jié)束后，再次對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行理論考核、模擬器上考核和臨床實(shí)踐中考核。培訓(xùn)前后理論低于平均成績(jī)的三分之一和模擬操作考核時(shí)間長(zhǎng)于平均用時(shí)的3倍，則該學(xué)員不納入本研究。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別對(duì)兩組學(xué)員培訓(xùn)前后進(jìn)行理論考核和模擬操作考核，記錄兩組學(xué)員理論考核成績(jī)、在模擬器上完成纖維支氣管鏡檢查所需時(shí)間以及臨床實(shí)踐中3 min內(nèi)引導(dǎo)插管成功率。記錄兩組學(xué)員培訓(xùn)前后理論考試成績(jī)的提高值以及模擬器上模擬操作所用時(shí)間的縮短值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和觀察組學(xué)員培訓(xùn)前理論考試成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后兩組理論考試成績(jī)均有明顯提高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組培訓(xùn)后理論考核提高成績(jī)高于對(duì)照組提高的成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組學(xué)員培訓(xùn)前模擬器上完成纖維支氣管鏡檢查所需時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后兩組學(xué)員培訓(xùn)前模擬器上完成纖維支氣管鏡檢查所需時(shí)間均縮短(P<0.05)。培訓(xùn)前后對(duì)照組模擬器上完成纖維支氣管鏡檢查縮短時(shí)間顯著小于觀察組培訓(xùn)前后縮短的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

觀察組在臨床實(shí)踐中3 min內(nèi)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生培訓(xùn)成績(jī)比較

3 討論

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管是處理困難氣道的一種有效辦法，是臨床醫(yī)師需要掌握的急救技術(shù)之一[15-16]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是通過(guò)理論授課、熟悉解剖結(jié)構(gòu)后進(jìn)行臨床觀摩和臨床實(shí)踐。在臨床工作中，實(shí)習(xí)醫(yī)師或低年資的住院醫(yī)師操作纖維支氣管鏡的機(jī)會(huì)較少，而麻醉科的實(shí)習(xí)生或規(guī)培醫(yī)生纖維支氣管鏡臨床實(shí)踐時(shí)遇到的患者往往是困難氣道患者，這些患者通常氣道解剖存在變異，且常常處于緊急狀態(tài)，需要立刻處理，因此對(duì)纖維支氣管鏡的應(yīng)用要求高。而傳統(tǒng)的理論和臨床實(shí)踐教學(xué)有一定的局限性，不能給學(xué)員帶來(lái)實(shí)戰(zhàn)體驗(yàn)，對(duì)氣道的走向、存在的變異以及標(biāo)志性解剖位置缺少直觀的體驗(yàn)。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用各種仿真模型和現(xiàn)代化、智能化的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，模仿人的解剖結(jié)構(gòu)與生理機(jī)能、疾病的表現(xiàn)與演變以及對(duì)患者的診療處置過(guò)程，從而代替真實(shí)患者、真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行教學(xué)、實(shí)踐訓(xùn)練和能力評(píng)估[17-19]。醫(yī)學(xué)生在麻醉科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間短，在麻醉科親身經(jīng)歷危機(jī)事件的機(jī)會(huì)較少。另一方面，麻醉科發(fā)生的危機(jī)事件，困難氣道、心跳驟停、惡性心律失常、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、急性心衰、大出血等均是臨床醫(yī)生需要掌握的內(nèi)容，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行醫(yī)學(xué)危機(jī)事件模擬訓(xùn)練將大大提高他們應(yīng)對(duì)該類事件的處置能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通能力。

應(yīng)用模擬系統(tǒng)培訓(xùn)能為醫(yī)學(xué)生營(yíng)造出真實(shí)的醫(yī)學(xué)危機(jī)處理場(chǎng)景，學(xué)員可以根據(jù)模擬場(chǎng)景對(duì)病例進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估和管理，并利用現(xiàn)場(chǎng)的藥品、急救設(shè)備進(jìn)行緊急處理，從而鍛煉并提高對(duì)危重患者的麻醉管理和危機(jī)事件的處理能力。同時(shí)，由于麻醉模擬系統(tǒng)訓(xùn)練可以回放，對(duì)整過(guò)處理過(guò)程和干預(yù)措施進(jìn)行回顧分析，可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，為臨床實(shí)戰(zhàn)積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

纖維支氣管鏡的可視化技術(shù)可以使氣道的解剖結(jié)構(gòu)、標(biāo)志性位置以及病變情況逼真地呈現(xiàn)在學(xué)員面前，對(duì)學(xué)員及臨床醫(yī)師多方位、多層次提高有很大的促進(jìn)作用[14-16]。本項(xiàng)目通過(guò)對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論培訓(xùn)，讓學(xué)員對(duì)氣管支氣管的病理生理、解剖結(jié)構(gòu)等有一定的了解后，進(jìn)一步在高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器上進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)體驗(yàn)，讓學(xué)員掌握纖維支氣管鏡使用方法、入路、關(guān)鍵位置的調(diào)節(jié)方法等步驟，讓學(xué)員做到心中有數(shù)，提高學(xué)員自信心。研究結(jié)果表明，通過(guò)高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器的教學(xué)訓(xùn)練，可以進(jìn)一步提高學(xué)員對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的掌握，同時(shí)，提高學(xué)員對(duì)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)的認(rèn)識(shí)。與對(duì)照組比較，觀察組學(xué)員培訓(xùn)前后理論成績(jī)提高更明顯，模擬器上的考核成績(jī)(完成考核所需的時(shí)間)也顯著縮短。與此同時(shí)，在臨床實(shí)踐考核中，觀察組學(xué)員3 min內(nèi)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管成功率達(dá)到65%，相比對(duì)照組學(xué)員有明顯的提高。

高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器可以在無(wú)任何臨床風(fēng)險(xiǎn)的前提下，為學(xué)員提供相對(duì)真實(shí)的臨床環(huán)境，且可以反復(fù)訓(xùn)練，不斷提高操作熟練程度，減輕或避免學(xué)員在實(shí)戰(zhàn)中緊張，是一種行之有效的纖維支氣管鏡教學(xué)方法[15]。但同時(shí)也應(yīng)注意到，高仿真呼吸系統(tǒng)纖維支氣管鏡訓(xùn)練模擬器無(wú)法模擬臨床上復(fù)雜多變的病情變化，無(wú)法模擬一些需要緊急處理的臨床場(chǎng)景。因此，應(yīng)在不斷的模擬訓(xùn)練中，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)戰(zhàn)中才能迅速有效地通過(guò)纖維支氣管鏡控制好氣道，提高自身的纖維支氣管鏡應(yīng)用水平。

本研究也存在一定的局限性，在入選的對(duì)象中，未按照專業(yè)進(jìn)行分組，麻醉專業(yè)學(xué)員與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員在纖維支氣管鏡教學(xué)中學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)可能會(huì)有一定的差異，對(duì)纖維支氣管鏡的應(yīng)用及相關(guān)知識(shí)的理解可能會(huì)存在一定偏差。

綜上所述，高仿真模擬教學(xué)能提高學(xué)員理論成績(jī)和實(shí)踐考核成績(jī)，能夠提高纖維支氣管鏡教學(xué)的效果和臨床實(shí)踐中插管成功率，是麻醉科纖維支氣管鏡理論和實(shí)踐教學(xué)中一種行之有效的方法，值得推廣。