華星星 林云濤 史 華 石薇薇

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210028

病案是指按規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存的、具有科學(xué)價(jià)值的診療文書，是醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的法律依據(jù)。而病案及時(shí)歸檔，不僅有助于及時(shí)將病案信息轉(zhuǎn)化為醫(yī)療信息，更有助于提升病案合格率[1]。三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2017年版)(國(guó)中醫(yī)藥辦政發(fā)〔2017〕26號(hào))要求住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90%，反映出國(guó)家衛(wèi)生健康管理部門對(duì)醫(yī)院病案及時(shí)歸檔的重視。國(guó)家三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核5個(gè)三級(jí)指標(biāo)、醫(yī)保DRGs付費(fèi)、醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)均以病案信息為基礎(chǔ)，病案及時(shí)歸檔對(duì)提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性起到重要作用。PDSA循環(huán)由四個(gè)階段組成：計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、學(xué)習(xí)(study)和行動(dòng)(action)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士在PDCA循環(huán)的基礎(chǔ)上，根據(jù)信息反饋原理提出，并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、循環(huán)化體系，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDSA循環(huán)第三步“學(xué)習(xí)”(study)原來叫做“檢查”(check)，由戴明博士在1990年做出改變，他認(rèn)為“學(xué)習(xí)”(study)比“檢查”(check)更恰當(dāng)[2]。將PDSA循環(huán)法運(yùn)用到住院病案歸檔率管理中，對(duì)于改善醫(yī)院病案質(zhì)量、提高服務(wù)水平是一種積極探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月—2019年3月PDSA循環(huán)法實(shí)施前及2019年4月—2019年12月PDSA循環(huán)法實(shí)施后出院歸檔病案回收情況記錄。所有病案信息均由某醫(yī)院病案室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)病案到病案室日期減去醫(yī)囑開出的出院日期(不包括法定節(jié)假日)計(jì)算歸檔天數(shù)。納入分析的病案包括普通病案和死亡病案。

1.2 方法

運(yùn)用PDSA循環(huán)法，對(duì)出院病案歸檔流程進(jìn)行干預(yù)。

P(plan計(jì)劃階段):對(duì)于病案歸檔率低的原因進(jìn)行分析。原因包括：①人員：醫(yī)師書寫病案不及時(shí)；辦公班護(hù)理人員運(yùn)送病案到病案室不及時(shí)；醫(yī)護(hù)交接不順暢；上級(jí)醫(yī)師審核病案不及時(shí)，未及時(shí)簽名；科室負(fù)責(zé)人對(duì)病案歸檔管理不重視；病案管理人員責(zé)任心不強(qiáng)；醫(yī)院管理者重視程度不夠；②機(jī)器設(shè)備：病案室無病案回收系統(tǒng)；③規(guī)章制度：病案歸檔管理制度不完善；缺乏績(jī)效考核獎(jiǎng)懲制度；④方法：只依賴病案室催交病歷；⑤外部環(huán)境：某些報(bào)告單報(bào)告時(shí)間有延遲，影響病案及時(shí)歸檔；有一個(gè)病區(qū)獨(dú)立在其他院區(qū)，空間距離影響病案歸檔及時(shí)性。

D(do執(zhí)行階段)：①成立病案專項(xiàng)管理小組，聯(lián)合多部門協(xié)作，完善病案歸檔管理制度，暢通病案歸檔流程，落實(shí)各節(jié)點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)。②制定績(jī)效考核獎(jiǎng)懲制度，將科室病案歸檔率納入績(jī)效考核范圍，規(guī)定出院病案3日歸檔率未達(dá)到90.0%的科室未及時(shí)歸檔的病案，每份按50元的標(biāo)準(zhǔn)處罰；出院病案7日歸檔率未達(dá)到100.0%的科室未及時(shí)歸檔的病案，每份按100元的標(biāo)準(zhǔn)懲罰；同時(shí)，發(fā)放質(zhì)控建議書，納入醫(yī)院質(zhì)量管理檔案。③各臨床科室質(zhì)量管理小組對(duì)本科室病案歸檔進(jìn)行專項(xiàng)分析，要求責(zé)任醫(yī)師保質(zhì)保量及時(shí)完成病案書寫，并與辦公班護(hù)理人員及時(shí)交接，由其審查后交到病案室。④從2019年4月開始，病案管理小組成員深入臨床各病區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)宣講和指導(dǎo)科室責(zé)任分工。

S(study學(xué)習(xí)階段):病案專項(xiàng)管理小組督查執(zhí)行的效果，并將臨床科室各個(gè)月病案歸檔情況進(jìn)行匯總，分析3日歸檔率和7日歸檔率環(huán)比增長(zhǎng)情況。對(duì)歸檔率未達(dá)到目標(biāo)值的科室，進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)問題，找出其不改變的原因，制定出個(gè)性化解決方案，并對(duì)負(fù)責(zé)病案歸檔的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)各項(xiàng)流程的反復(fù)學(xué)習(xí)。

A(action行動(dòng)階段):在每月的全院科主任例會(huì)上，對(duì)上個(gè)月的病案歸檔情況進(jìn)行排名和通報(bào)。對(duì)于反復(fù)糾正后仍然不改變的科室，先約談科室負(fù)責(zé)人，再交由病案管理委員后進(jìn)行決策。其他科室持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)入下一輪PDSA循環(huán)。

1.3 指標(biāo)定義

出院患者病歷3日歸檔率=3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔的出院患者病案數(shù)/同期出院患者病案總數(shù)×100%

出院患者病歷7日歸檔率=7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔的出院患者病案數(shù)/同期出院患者病案總數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)各個(gè)月份病案歸檔進(jìn)行描述性分析，以n(%)表示。PDSA循環(huán)法實(shí)施前后出院病案3日歸檔率、7日歸檔率的變化情況分析，采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PDSA循環(huán)法實(shí)施前病案歸檔情況

2018年7月—2019年3月出院病案共計(jì)22 741份，月均2 527份，3日歸檔數(shù)共計(jì)為17 026份，月均為1 892份，歸檔率為74.9%；7日歸檔數(shù)共計(jì)為21 596份，月均為2 400份，歸檔率為95.0%。其中每月歸檔率方面，3日歸檔率最低為50.2%，最高為84.5%；7日歸檔率最低為83.5%，最高為98.4%。見表1。

表1 PDSA方法實(shí)施前病案歸檔情況

2.2 PDSA方法實(shí)施后病案歸檔情況

2019年4月—2019年12月出院病案共計(jì)23 829份，月均2 648份，3日歸檔數(shù)共計(jì)為21 119份，月均為2 347份，3日歸檔率為88.6%；7日歸檔數(shù)共計(jì)為23 440份，月均為2 604份，7日歸檔率為98.4%。其中每月歸檔率方面，3日歸檔率最低為78.4%，最高為93.4%；7日歸檔率最低為96.3%，最高為99.8%。見表2。

表2 PDSA方法實(shí)施后病案歸檔情況

2.3 PDSA方法實(shí)施前后病案歸檔總體情況

2018年7月—2019年12月出院病案共計(jì)46 570份，月均2 587份。其中，3日病案平均歸檔數(shù)為2 119份，3日歸檔率平均為81.9%；7日病案平均歸檔數(shù)為2 502份，7日歸檔率平均為96.7%。2019年4月PDSA方法實(shí)施后，3日歸檔率和7日歸檔率呈上升趨勢(shì)，且均高于歸檔率平均值。2019年8月及以后，3日歸檔率均在90.0%以上，7日歸檔率均在99.0%以上。見圖1。

圖1 病案歸檔總體情況

2.4 臨床科室PDSA方法實(shí)施前后病案歸檔情況

將有病區(qū)的24個(gè)科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和其他。結(jié)果顯示，PDSA循環(huán)法實(shí)施后，各臨床科室的3日歸檔率、7日歸檔率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施PDSA循環(huán)法后，3日歸檔率內(nèi)科從74.0%增長(zhǎng)至87.8%，增加13.8個(gè)百分點(diǎn)；外科從69.7%增長(zhǎng)至87.1%，增加17.4個(gè)百分點(diǎn)；婦產(chǎn)科從92.3%增加至95.5%，增加3.2個(gè)百分點(diǎn)。7日歸檔率方面，內(nèi)科從94.6%增加至98.0%，增加3.4個(gè)百分點(diǎn)；外科從93.6%增加至98.2%，增加4.6個(gè)百分點(diǎn)；婦產(chǎn)科從99.7%增加至100.0%，增加0.3個(gè)百分點(diǎn)。無論是3日歸檔率還是7日歸檔率，增幅最大的均是外科；婦產(chǎn)科是實(shí)施PDSA循環(huán)法后7日歸檔率唯一達(dá)到100.0%的科室。見表3。

表3 PDSA方法對(duì)不同臨床科室歸檔率的影響分析 [n(%)]

3 討論

PDSA循環(huán)法運(yùn)用現(xiàn)狀。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前PDSA循環(huán)法被運(yùn)用在健康宣教[3]、護(hù)理管理[4-6]、院感管理[7]等方面。而對(duì)于病案歸檔管理，主要研究方法是PDCA[8-10]，且在運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，病案歸檔率都有了顯著提升[11]。劉慶超[2]認(rèn)為PDSA循環(huán)中的S階段在現(xiàn)場(chǎng)改善中值得推廣，并認(rèn)為 PDSA 和PDCA并沒有本質(zhì)區(qū)別，都是質(zhì)量循環(huán)的一個(gè)步驟，但是S階段能讓管理者提高深層次挖掘問題、分析問題的能力，更側(cè)重研究結(jié)果、分析原因及學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，而不是單純檢查(C)。S階段的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)、法律意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)等，對(duì)病案延遲歸檔具有持續(xù)改善作用[12-14]。郭媛波[15]使用SDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)院病案歸檔率進(jìn)行維穩(wěn)，并認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)制定是提高出院病案歸檔率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。SDCA中，S是標(biāo)準(zhǔn)(standard)，D是執(zhí)行(do)，C是檢查(check)，A是行動(dòng)(action)。SDCA與PDSA 主要區(qū)別在于，SDCA中更注重制定標(biāo)準(zhǔn)(S)，認(rèn)為確定標(biāo)準(zhǔn)是維持治理現(xiàn)狀不下滑，是積累、沉淀經(jīng)驗(yàn)的最好方法，適用于病案歸檔率達(dá)到目標(biāo)值后的維穩(wěn)工作；PDSA既重視短期持續(xù)改進(jìn)，也重視長(zhǎng)期組織學(xué)習(xí)，是一個(gè)循環(huán)上升的過程，適用于全階段提升病案歸檔率。崔曄等[16]認(rèn)為，可構(gòu)建PDC&SA護(hù)理質(zhì)量管理新常態(tài)，將兩種循環(huán)方法相結(jié)合，可以避免PDCA循環(huán)法因過于強(qiáng)調(diào)檢查結(jié)果而忽視學(xué)習(xí)過程，導(dǎo)致相同問題反復(fù)出現(xiàn)等現(xiàn)象。因此，本研究在病案歸檔管理方面運(yùn)用PDSA循環(huán)法是一次積極探索。

研究表明，PDSA循環(huán)法實(shí)施前3日歸檔率平均為74.9%，遠(yuǎn)低于目標(biāo)值90.0%，7日歸檔率平均為95.0%，遠(yuǎn)低于目標(biāo)值100.0%。自2019年4月起實(shí)施各項(xiàng)措施后，3日歸檔率和7日歸檔率雖然仍然未達(dá)到目標(biāo)值，但相較于之前，均有顯著提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDSA循環(huán)法能夠有效提高醫(yī)院出院病案3日歸檔率及7日歸檔率，但是其達(dá)到的效果也并非是立竿見影的。本研究中，出院病案3日歸檔率及7日歸檔率是在PDSA循環(huán)法實(shí)施4個(gè)月后分別達(dá)到了90.0%和99.0%以上并持續(xù)穩(wěn)定的。同時(shí)，7日歸檔率仍然未達(dá)到目標(biāo)值100.0%。因此，醫(yī)院管理者對(duì)于后續(xù)病案歸檔管理工作的重點(diǎn)是：①仍需要保持已經(jīng)取得的出院病案3日歸檔率和7日歸檔率成績(jī)；②應(yīng)加強(qiáng)管理7日出院病案歸檔，力爭(zhēng)達(dá)到100.0%的目標(biāo)值。

結(jié)果顯示，PDSA循環(huán)法實(shí)施后，外科科室3日歸檔率和7日歸檔率增幅最大，分別增長(zhǎng)了17.4個(gè)百分點(diǎn)和4.6個(gè)百分點(diǎn)，出院病案歸檔率增幅明顯。①與外科科室PDSA循環(huán)法實(shí)施前的病案歸檔率較低有關(guān)；②說明改善醫(yī)院整體歸檔率水平的重點(diǎn)應(yīng)放在外科科室。另外，實(shí)施PDSA循環(huán)法后，與內(nèi)科、婦產(chǎn)科相比，外科科室3日歸檔率最低，為87.1%，未達(dá)到目標(biāo)值90.0%。這一結(jié)果與之前的有關(guān)研究結(jié)果類似[17-18]。因此，外科科室在出院病案歸檔率方面還有很大的提升空間。

總之，運(yùn)用PDSA循環(huán)法管理病案歸檔，使得病案3日歸檔率、7日歸檔率得到顯著提高；同時(shí)提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案及時(shí)歸檔重要性認(rèn)識(shí)，提升了病案管理部門工作效率，改善了服務(wù)質(zhì)量。PDSA循環(huán)法通過著重加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，解決了病案管理過程中病案歸檔不及時(shí)這一問題，值得廣泛推廣。