李 皎 劉洪文 徐文豪 彭勇軍 劉 琳 尹 立

攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617067

2018年國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》，明確提出要通過深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”、醫(yī)共體建設(shè)、三級醫(yī)院對口幫扶等措施，促進貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升[1]?！蛾P(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》指出公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與其他醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫(yī)聯(lián)體，開展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升[2]。相較于區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體具有形式多樣、范圍廣、難度大的特點(見表1)，旨在通過優(yōu)勢地區(qū)優(yōu)質(zhì)資源共享帶動相對落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，健康中國戰(zhàn)略背景下，通過構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生精準扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要環(huán)節(jié)，同時也是切實提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平與服務(wù)能力、解決群眾就醫(yī)難題的重要途徑[3-6]。

表1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體與跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體比較

1 攀枝花市中心醫(yī)院跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點城市名單的通知》，確定攀枝花市為全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點城市之前，攀枝花市中心醫(yī)院已于2006年與仁和區(qū)人民醫(yī)院建立技術(shù)協(xié)作關(guān)系，開始城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索。2011年經(jīng)攀枝花市政府批準成立攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療集團。2017年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進入高質(zhì)量發(fā)展階段，新增集團分院5家及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1家。目前已形成“1+8+1”，具體以攀枝花市中心醫(yī)院為龍頭，托管8家縣(區(qū))醫(yī)院(仁和區(qū)人民醫(yī)院、米易縣人民醫(yī)院、鹽邊縣中醫(yī)院、鹽源縣人民醫(yī)院、德昌縣人民醫(yī)院、木里縣人民醫(yī)院、華坪縣人民醫(yī)院)和1家衛(wèi)生服務(wù)中心(九附六社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，上下聯(lián)動、跨省、跨區(qū)域的城市醫(yī)聯(lián)體集團模式(見圖1)。

圖1 攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療集團架構(gòu)

其中，涼山彝族自治州鹽源縣和木里縣均為國家“三區(qū)三州”深度貧困縣，脫貧攻堅任務(wù)異常艱巨。受制于社會歷史、地理環(huán)境、人口分布等各方面因素，鹽源縣人民醫(yī)院和木里縣人民醫(yī)院均存在醫(yī)療經(jīng)費財政投入不足、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施落后、優(yōu)秀骨干人才匱乏、醫(yī)院管理水平不高等困境，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平遠低于其他地區(qū)。攀枝花市中心醫(yī)院分別于2017年8月、2018年4月與鹽源縣政府和木里縣政府簽署托管協(xié)議，通過醫(yī)聯(lián)體協(xié)作形式實施精準健康扶貧，推動涼山彝族自治州少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提升，滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

2 跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體助力健康扶貧實踐路徑

2.1 做好頂層設(shè)計，明確政府主體責任

從頂層設(shè)計上將健康扶貧融入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃和實施方案中，并建立健全醫(yī)聯(lián)體管理組織架構(gòu)。政府作為辦醫(yī)主體在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中起到至關(guān)重要的作用，需要從行政層面認可并核準托管行為，并制定相關(guān)政策及配套措施，確保醫(yī)聯(lián)體長期、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立醫(yī)療集團辦公室及工作領(lǐng)導小組，由院領(lǐng)導班子成員親自掛帥，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，重點部門及科室參與和支持醫(yī)聯(lián)體工作，制定醫(yī)療集團章程，明確總院與各分院的責任和義務(wù)。通過與當?shù)卣炇鹜泄軈f(xié)議，在不改變所有權(quán)及隸屬關(guān)系的前提下，將各分院的人事權(quán)、經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)、分配權(quán)等委托總院統(tǒng)一管理，并明確政府主體責任，賦予當?shù)卣疄獒t(yī)聯(lián)體建設(shè)提供政策、資金支持，以及推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的責任和義務(wù)。

2.2 以需求為導向，實現(xiàn)精準幫扶

攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)堅持以需求為導向，秉承“一院一策”原則，創(chuàng)新合作模式，援其所需，援其所用，實現(xiàn)精準幫扶。托管之初，醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子親自帶隊赴鹽源縣、木里縣進行多次走訪調(diào)研，了解醫(yī)療衛(wèi)生狀況和致貧原因等，針對分院需求制定精細化的托管方案，實施“立體靶向治療”。具體而言，堅持“六不變”“五統(tǒng)一”“兩不低”的原則進行深度融合整體托管：即醫(yī)院隸屬關(guān)系、醫(yī)院名稱、功能定位、資產(chǎn)歸屬、職工身份及財政投入機制標準不變；資產(chǎn)管理統(tǒng)一、業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一、人事管理統(tǒng)一、財務(wù)管理統(tǒng)一、藥品管理統(tǒng)一；職工基本工資、福利待遇不低于托管前水平。

2.3 派駐業(yè)務(wù)骨干，提升服務(wù)水平

為全面提升被托管醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不斷創(chuàng)新合作機制，采取多種形式促進總院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。根據(jù)分院發(fā)展需求，平均每年派出110余名專家開展“傳幫帶”及定點幫扶工作，在集團成員單位全面開展延伸門診、延伸病房、中心醫(yī)院專家工作日，外派專業(yè)技術(shù)人員到分院開展新技術(shù)、示教手術(shù)、學術(shù)講座、會診及疑難病例討論等，全方位提升分院綜合實力，使患者在當?shù)丶纯上硎艿饺夅t(yī)院服務(wù)；對成員單位及基層醫(yī)療機構(gòu)開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保區(qū)域內(nèi)基層急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病患者轉(zhuǎn)入總院得到及時妥善救治；在集團內(nèi)部推進二級以上醫(yī)院醫(yī)學影像檢查和臨床檢驗結(jié)果互認，分院病理標本直接送總院進行檢測，達到學科共建共享，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)一體化，降低基層患者經(jīng)濟負擔。

2.4 輸出管理理念，提升管理能力

根據(jù)托管協(xié)議，集團總院負責成員單位基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)及行政后勤管理人才選拔和配置。通過不斷下派院長、科室主任、學科帶頭人等管理人員，輸出總院的管理理念和文化，進一步加快成員單位規(guī)范化管理進程。以鹽源縣人民醫(yī)院為例，總院先后下派管理人員70余人次，從制度、流程、人員等多方面進行指導，幫助其建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制等體系和規(guī)范；下派專家?guī)椭浣⒌燃夅t(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組及相關(guān)機構(gòu)，進行專項工作指導，分享總院等級評審經(jīng)驗；改革分配制度，建立向臨床一線及專業(yè)技術(shù)骨干傾斜的績效分配體制；指導門診部改造，積極籌建全縣急救分中心等，通過一系列舉措拓展了基層醫(yī)院管理思路，提升了管理能力。此外，醫(yī)療集團以文化為紐帶，通過醫(yī)師節(jié)集團內(nèi)部表彰優(yōu)秀、黨建聯(lián)盟、學術(shù)交流、集團運動會、集團文藝匯演等活動，不斷加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)，強化總院與各成員單位凝聚力。

2.5 免費接受進修，提升“造血”能力

開通醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)務(wù)人員到總院學習進修的綠色通道。通過免費接收專業(yè)技術(shù)人員進修或短期學習，一對一負責制的師帶徒培訓，鼓勵新入職醫(yī)師免費在總院進行規(guī)范化培訓等多種形式為成員單位培養(yǎng)醫(yī)療人才，提升基層醫(yī)院自身“造血”能力。具體而言平均每年接收進修人員150余人次，簽訂并落實師帶徒協(xié)議110余份，免費接收分院醫(yī)師規(guī)范化培訓40余人次。同時，通過多點執(zhí)業(yè)的形式合理解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生流動，激發(fā)工作熱情以及創(chuàng)新能力，最大限度地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量。

2.6 立足醫(yī)療質(zhì)量，實行同質(zhì)化管理

攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體將醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理作為集團內(nèi)部重點工作，通過不定期組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位開展醫(yī)療和護理質(zhì)量、院感、藥物、輸血等各方面專項培訓和督導檢查、知識技能競賽，推進醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實；以掛靠攀枝花市中心醫(yī)院的23個質(zhì)量控制分中心為平臺，充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，依據(jù)省內(nèi)統(tǒng)一的專業(yè)質(zhì)控標準，組織質(zhì)量管理培訓等活動，并帶領(lǐng)專科團隊赴各分院開展學術(shù)講座、教學查房、示教手術(shù)、義診，以促進分院醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，提升成員單位整體水平，助力健康扶貧。

2.7 組建專科聯(lián)盟，推動學科建設(shè)

以?？茀f(xié)作為紐帶，充分發(fā)揮優(yōu)勢學科資源聚集效應(yīng)，將總院優(yōu)勢、強勢?？婆c成員單位特色?？平ㄔO(shè)需求相結(jié)合，共同建立起骨科、普外科、泌尿外科等10余個?？坡?lián)盟。通過學科指導、手術(shù)帶教、人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)診綠色通道等，充分發(fā)揮重點專科領(lǐng)先的技術(shù)優(yōu)勢，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，促成區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診常態(tài)化。以醫(yī)療集團為依托，建立區(qū)域卒中中心、胸痛中心、危急重癥孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心等5大中心，帶動區(qū)域內(nèi)急診急救水平的提升，提高急性胸痛、卒中診斷治療能力，降低心肌梗死患者死亡率和卒中致殘致死率，使貧困地區(qū)的患者能夠就近看病，提高貧困地區(qū)疾病應(yīng)對能力。

2.8 建立信息平臺，實現(xiàn)跨區(qū)域?qū)I(yè)共享

充分發(fā)揮總院優(yōu)質(zhì)資源，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依托信息化建設(shè)搭建臨床檢驗、放射影像、醫(yī)學病理、消毒供應(yīng)、心電診斷等區(qū)域?qū)I(yè)共享平臺，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，有效緩解了基層單位人才緊缺等問題，避免了資源浪費，提升了臨床診斷水平。此外，已建成的互聯(lián)網(wǎng)+遠程會診服務(wù)平臺，促進總院與基層醫(yī)院開展遠程會診、遠程教學、遠程查房等工作，急難危重患者的診療過程也能夠在總院專家直接指導下進行，使患者能夠在二級及以下醫(yī)院能夠享受到三級綜合醫(yī)院的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，提升了各分院區(qū)域內(nèi)患者就診率[7-8]。

3 跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體助力健康扶貧取得的成效

3.1 有效促進了健康扶貧，提升了醫(yī)療服務(wù)能力

攀枝花市中心醫(yī)院通過構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實施精準幫扶，極大地提升了基層醫(yī)院的管理能力和醫(yī)療水平，促進了少數(shù)民族地區(qū)健康扶貧工作。鹽源縣人民醫(yī)院自托管以來業(yè)務(wù)量實現(xiàn)跨越式發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平得到大幅提升。2019年該院門診量較托管前增長66%，住院患者增長56%，縣域就診率從托管前的70%左右上升至94% (見表2)，成功破解了少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療水平落后、人才流失嚴重、生存發(fā)展困難等難題。醫(yī)院三四級手術(shù)量提升的同時，在總院專家指導下，手術(shù)質(zhì)量也在不斷提高。學科建設(shè)方面，骨科、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)科順利通過市州級重點?？圃u審。目前正有序推進三乙醫(yī)院創(chuàng)建工作。且鹽源縣人民醫(yī)院在總院的支持協(xié)助下順利完成新院區(qū)建設(shè)及搬遷工作，進一步改善了鹽源縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，推動了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)保障和綜合管理水平。木里縣人民醫(yī)院在總院支持指導下順利通過二甲醫(yī)院復審，學科建設(shè)上骨科順利通過市州級重點專科評審。醫(yī)療技術(shù)上首例人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的完成，心內(nèi)科溶栓治療新業(yè)務(wù)的首次開展、普外科團隊LCBDE手術(shù)的開展，標志著木里縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)躍上了新臺階，贏得了患者及家屬的廣泛好評，取得了良好的社會效益。

圖2 托管一年半后鹽源縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)指標變化情況

3.2 助推貧困地區(qū)分級診療落地

攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體針對集團所有成員單位及基層醫(yī)療機構(gòu)開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，并制定雙向轉(zhuǎn)診制度及考核方案，將雙向轉(zhuǎn)診工作同科室績效掛鉤，推動雙向轉(zhuǎn)診工作落到實處。針對診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，引導下轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院康復治療，針對基層急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病患者，確保轉(zhuǎn)入總院得到及時妥善救治，其中平均每年接受各分院上轉(zhuǎn)住院患者2 000余人次，疑難危重癥占比不斷提高。攀枝花市中心醫(yī)院跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體通過在集團內(nèi)部構(gòu)建分工協(xié)作機制，一方面規(guī)范了疑難危重癥患者通過綠色通道上轉(zhuǎn)，得到有效救治，另一方面暢通了疾病穩(wěn)定期、術(shù)后恢復期患者下轉(zhuǎn)渠道，提升了跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)整體效率，使貧困地區(qū)群眾得到了連續(xù)性的基本醫(yī)療服務(wù)。

3.3 提升了百姓就醫(yī)獲得感，增添了社會贊譽

下沉幫扶提升了少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，真正做到了優(yōu)質(zhì)資源深入基層，使群眾就近享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，解決了基層群眾看病難的問題，增強了百姓獲得感和幸福感[7]。醫(yī)務(wù)人員在幫扶過程中技術(shù)水平得到提升，且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，收入穩(wěn)步增長，醫(yī)務(wù)人員滿意度高。因在醫(yī)聯(lián)體工作中發(fā)揮了“大手牽小手”的作用，攀枝花市中心醫(yī)院先后被中共中央國務(wù)院授予“全國脫貧攻堅先進集體”，被四川省衛(wèi)健委授予“年度全省健康扶貧工作成效明顯單位”，被四川省委、省政府授予“省內(nèi)對口幫扶藏區(qū)彝區(qū)貧困縣先進集體”等榮譽稱號。2020年健康報刊登托管鹽源縣人民醫(yī)院經(jīng)驗文章《創(chuàng)新托管模式，讓健康扶貧扎根彝區(qū)》。攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初步實現(xiàn)“大病不出縣”的托管目標，分級診療成效明顯，營造了政府滿意、群眾放心、醫(yī)院發(fā)展多方共贏的良好局面。

4 展望與思考

4.1 跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建路徑優(yōu)化

實踐證明，新醫(yī)改背景下通過構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，是推動貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件改善、提升醫(yī)療資源整合利用能力和效率、促進健康扶貧的有效路徑。同時，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在推進落實過程中仍存在一些問題，如跨地域空間、跨行政隸屬關(guān)系的各級醫(yī)療機構(gòu)屬于多頭管辦，不利于資源的充分流動，無法直接實現(xiàn)資源共享；異地醫(yī)保缺乏聯(lián)動，無法實現(xiàn)統(tǒng)籌支付；地域環(huán)境、政策制度、就醫(yī)習慣差異導致工作流程、醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理難度大等。針對以上困境，一方面應(yīng)充分發(fā)揮政府辦醫(yī)主體責任，牽頭制定跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套制度措施，如醫(yī)保局出臺政策實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付等，各部門之間互相聯(lián)動，統(tǒng)籌規(guī)劃，充分發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)，為跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)資源縱向流動和優(yōu)化配置建立充分的保障機制。另一方面，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，尊重各主體之間的競爭、協(xié)同關(guān)系，通過標準化、同質(zhì)化的內(nèi)部管理制度，建立和健全高效率的利益共享、監(jiān)督評價、風險約束等工作機制，充分調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的積極性，促進跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體與健康扶貧的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展[9-11]。

4.2 強化“造血”能力，激活內(nèi)生動力

扶貧貴在扶智，通過跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體對貧困地區(qū)實施健康扶貧的關(guān)鍵路徑在于以“輸血”和“造血”相結(jié)合，著力幫扶基層醫(yī)院的管理能力、人才隊伍、學科發(fā)展建設(shè)等方面，提升脫貧主體自身生存發(fā)展能力，激活內(nèi)生動力。若醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同結(jié)構(gòu)僅以政府主導的單向幫扶為主，一方面容易滋生基層醫(yī)院不健康的扶貧思維和消極作風，另一方面長期的輸血幫扶會增加幫扶醫(yī)院財務(wù)、物力、人力等方面的負擔，付出和所得不平衡，幫扶醫(yī)院的主觀能動性降低，支援工作易流于形式[12-14]。因此，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，應(yīng)明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能和定位，基層醫(yī)院的重點任務(wù)在于提升醫(yī)療服務(wù)水平和管理能力，盡可能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，滿足基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。牽頭醫(yī)院應(yīng)加強對基層醫(yī)院人才的培養(yǎng)，幫助其制定長期有效的人才培養(yǎng)方案，暢通基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學習和培訓的渠道，輸出管理理念，讓文化扎根，使基層醫(yī)院摒棄不健康的扶貧思維，為推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和健康扶貧提供內(nèi)生性基礎(chǔ)。

4.3 與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有機銜接

2020年以來，隨著全國脫貧攻堅任務(wù)的階段性完成，我國經(jīng)濟社會發(fā)展逐步過渡到“后脫貧攻堅時代”。與此同時，鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略進入到全面推進階段，國家先后出臺一系列政策文件，推動脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興工作統(tǒng)籌有機銜接。健康扶貧作為脫貧攻堅的重要一環(huán)，為鄉(xiāng)村振興和健康中國建設(shè)提供了補足貧困人群健康短板的重要實踐和基礎(chǔ)，健康扶貧取得的顯著成效和經(jīng)驗也極大地減輕了鄉(xiāng)村振興的壓力。因此，在新的時期，依然要以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，通過三級醫(yī)院與縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動，開展業(yè)務(wù)合作，推進“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”信息平臺建設(shè)，促進醫(yī)療資源的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)共享，始終將 “精準”方略貫穿始終，從“精準扶貧”過渡到“精準振興”[15-17]。