常乾震 吳曉翔 鄭衛(wèi)叢 劉士逸 陳 鴻 羅龍飛 呂 強

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科,上海 200437)

1972年,NEER C S[1]首次提出肩峰下撞擊綜合征(subatomical impingement syndrome,SIS)的概念,指由各種因素導致的肩峰下間隙變小,在肩關(guān)節(jié)活動過程中,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓發(fā)生反復碰撞、摩擦,引發(fā)肩峰下滑囊炎癥,肩袖等組織的損傷、退變,甚至撕裂,進而引起肩部疼痛以及活動障礙等癥狀[2-3]。我國中老年人群中,SIS患者在原發(fā)性肩痛中的比例為36.08%[4],國外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),在所有肩痛中SIS占40%～70%[5-7]。目前,SIS的治療方式主要分保守治療與手術(shù)治療,荷蘭骨科協(xié)會[8]在SIS的診療指南中積極推薦保守療法進行干預,而只有少部分患者因?qū)ΡＪ刂委熜Ч粷M意或診斷明確的嚴重的肩袖撕裂采用手術(shù)治療[9]?，F(xiàn)臨床研究中,中醫(yī)藥療法主要用于治療SIS分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者,中醫(yī)療法以整體觀念、辨證論治作為其獨特的診療理念,其方法眾多,一般采用多種方法聯(lián)合使用的綜合治療,但目前尚未達成共識的診療方案。茲將中醫(yī)治療SIS研究進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學并無SIS的記載,現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床癥狀及臨證經(jīng)驗將其歸納為“肩痹”范疇[10]。《素問·痹論》曰:“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰:“肩背痹不舉,血瘀肩中?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“勞倦傷陽,脈絡凝塞,肩臂作痛。”表明其病因有三:一為感受風、寒、濕、熱邪,痹阻氣血;二為損傷筋脈,氣滯血瘀,不通則痛;三為年老體衰,肝腎虧虛,氣血不足,不榮則痛[11]。但概括起來不外“虛邪瘀”[12]?！额愖C治裁》曰:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風、寒、濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！北砻骷绫圆C多為機體正氣不足,衛(wèi)陽不固,加之風寒濕邪侵襲,致肩部筋脈痹阻,氣血運行不暢,影響經(jīng)筋“主束骨而利機關(guān)”的功能,引起肌肉、關(guān)節(jié)等部位疼痛、活動不利,發(fā)為SIS[13]。此外,《素問·五臟生成》記載“諸筋者,皆屬于節(jié)”,闡述了筋骨相互為用,筋骨平衡是維持關(guān)節(jié)正常運動的生理基礎[14]。若出現(xiàn)筋馳、筋急必然將破壞肩部的力學平衡,造成“筋出槽”“骨錯縫”的病理狀態(tài),骨失筋束、筋失所附,則關(guān)節(jié)屈伸不利,因此筋骨失衡亦是SIS重要的病機。

2 臨床研究進展

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內(nèi)服 內(nèi)虛外實是肩痹的核心病機,中藥內(nèi)服方總以祛邪、通絡、扶正為其基本治療原則[15-16]。陶曉冰等[17]以祛風散寒、通經(jīng)活絡為主要治則,采用葛根湯加減(藥物組成:制附片、葛根、麻黃、大棗、桂枝、白芍、生姜、丹參、甘草、川芎、當歸、沒藥、乳香)聯(lián)合封閉治療SIS患者,臨床療效顯著。王志峰[18]以活血祛瘀、通絡止痛為治則,采用口服中藥定痛和血湯加減(藥物組成:桃仁、紅花、炒乳香、沒藥、當歸、秦艽、續(xù)斷、蒲黃、五靈脂)治療SIS患者,可提高治療效果。王英華等[19]將40例SIS患者隨機分為2組,對照組20例采用肩峰下滑囊注射復方倍他米松注射液合并氟比洛芬巴布膏治療,治療組20例在對照組治療基礎上將患者分為氣血瘀滯、氣血虧虛、濕熱蘊蒸、寒濕痹阻4個證型,根據(jù)分型進行中藥口服治療,發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)整體觀念的指導下,通過辨證論治,即獲得良好的即時效果,又在長期改善患者疼痛、功能障礙方面療效顯著。

綜上所述,以扶正、祛邪、化瘀為主要治則的中藥內(nèi)服治療SIS均取得良好療效,多數(shù)研究的對照組為局部注射糖皮質(zhì)激素,治療組為在對照組的基礎上聯(lián)合中藥內(nèi)服治療,通過對比得出加用中藥內(nèi)服在改善疼痛、活動度方面可提升治療效果的結(jié)論。中藥內(nèi)服治療方式安全性較高,患者易接受,但一般需配合其他療法協(xié)同治療。

2.1.2 中藥外治 中藥外治法以中醫(yī)學理論為指導,中醫(yī)治療筋骨損傷類疾病的重要方法之一,包括中藥熏洗、中藥貼敷等[20]。中藥熏洗是指將藥物煎煮后在患處皮膚熏蒸,直達病所,使藥物發(fā)揮最大作用[21]。劉正紅等[22]以祛風除濕為主采用葛根湯加味(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、生姜、甘草、白芍、紅花、伸筋草、透骨草、防風、桑枝、花椒)外用熏洗治療SIS患者,結(jié)果顯示治療組疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分改善均優(yōu)于外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。陶曉冰等[23]用葛根湯加味(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、生姜、甘草、白芍、紅花、伸筋草、透骨草、桑枝、防風、花椒)熏洗配合理筋手法治療SIS患者,患者臨床癥狀明顯改善。中藥貼敷是指將中藥方劑制成散劑或膏劑,敷在患處或特定的穴位上,通過對穴位的刺激和藥物本身的藥理作用,達到防治疾病的目的[24]。馬晟等[25]通過對比單純采用元胡止痛膏(藥物組成:醋制延胡索、白芷)外敷、超聲導入元胡止痛膏與超聲導入止痛凝膠(主要成分為雙氯芬酸鈉復合劑)治療SIS患者,發(fā)現(xiàn)治療后3個月,經(jīng)超聲波導入藥物的治療組,疼痛視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表(CMS)評分、活動度均優(yōu)于單純采用元胡止痛膏組,且超聲導入中藥組療效要明顯優(yōu)于導入止痛凝膠組。既表明元胡止痛膏相較西藥對照組更具優(yōu)勢,也表明超聲波導入藥物可以提高外用藥物療法的臨床效果。中醫(yī)外治法作為臨床常用的治療手段,使藥物直接作用于局部,可以避免刺激胃腸道,產(chǎn)生不良反應,將傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治療法與超聲波治療技術(shù)結(jié)合,兩者相互為用,可以明顯提升療效。值得注意的是中藥散劑、膏劑主要為自制,其成分復雜,毒理性研究較為困難[26],因此預防不良反應發(fā)生,確保安全性在臨床使用中藥外用法中格外重要。

2.2 針灸治療 針灸治療是SIS常用的治療方法之一,可以分為傳統(tǒng)針灸法、電針法、溫針灸法等,具有舒經(jīng)活絡、活血止痛的效果,從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等臨床癥狀。楊秀毅[27]將150例SIS患者隨機分為2組。治療組75例給予溫針灸治療(取穴:患側(cè)肩貞、肩髎、肩髃、臂臑),對照組75例予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑患處外用。結(jié)果顯示溫針灸可以通過針身使艾條溫經(jīng)散寒的藥性直達病所,起到散寒通絡、祛邪外出的效果,治療SIS引發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙的效果優(yōu)于西藥對照組。陳順喜等[28]采用溫針灸(取穴:肩髎、肩髃、肩前、肩貞、臑腧、天宗、秉風、肩井)聯(lián)合肩胛骨貼扎治療SIS,結(jié)果顯示溫針灸可以明顯緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動度,配合肩胛骨貼扎改善肩胛骨運動的協(xié)調(diào)性,可以有效治療SIS。內(nèi)熱針是根據(jù)溫針灸而發(fā)展形成的一種新型針刺技術(shù),具有針體導熱均勻、恒定、可控的特點[29]。李孔正等[30]通過對比內(nèi)熱針(取穴:“齊秉風”“圍天宗”“靳肩三針”)與溫針灸(取穴:秉風、天宗、肩貞、肩髃、肩髎、肩前)治療SIS患者的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針較傳統(tǒng)溫針灸更加安全可靠,溫通鎮(zhèn)痛效力更優(yōu)。王敦建等[31]通過對比電針與曲安奈德封閉治療SIS的效果,結(jié)果顯示電針肩周八穴(肩髃-臂臑、肩髎-肩井、肩貞-天宗、喙肩中-肩前)在改善患者肩關(guān)節(jié)活動障礙、增強肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、緩解局部疼痛方面優(yōu)于曲安奈德封閉療法,且無毒副作用。涂豐[32]研究發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙針刺插剝治療SIS具有松解肩峰下組織粘連、減輕炎性反應的作用,較常規(guī)的針刺療法更能夠緩解疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,提高治療效果,且遠期療效穩(wěn)定。尚祎程等[33]治療SIS先用芒針透刺(肩髎透刺極泉)通絡止痛,提高局部痛閾,使之后肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉得以更好進行,取得了顯著的臨床療效。

針灸療法治療SIS具有簡、便、廉、驗等特點,輔以電、熱等作用因素,可明顯提升治療效果。

2.3 小針刀療法 小針刀療法是一種閉合性軟組織松解術(shù),基于筋脈理論,具有疏通經(jīng)絡之氣、活血止痛的作用。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,小針刀可以通過對病變粘連的軟組織進行一定程度的切割、提插,從而松解局部粘連,恢復筋骨力學平衡,改善局部微循環(huán),加速炎癥代謝和吸收的治療作用[34]。田向東等[35]根據(jù)肩關(guān)節(jié)的解剖特點和SIS的發(fā)病機制,選取肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)及肩峰下滑囊對應點作為解剖特定點對60例SIS患者施以針刀治療。發(fā)現(xiàn)在減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)評分方面均優(yōu)于口服非甾體抗炎藥聯(lián)合外用膏藥貼敷治療,且治療的即時效果明顯。李智堯等[36]采用針刀松解肩峰下緣痛點及肩峰下滑囊粘連的方法治療90例SIS患者。患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),肌力增強,肩關(guān)節(jié)外展、上舉、屈肘內(nèi)旋、屈肘外旋功能明顯提升,提示小針刀療法治療SIS具有確切療效。陳漢東等[37]將針刀療法和非甾體類抗炎藥聯(lián)合功能康復鍛煉對比研究,發(fā)現(xiàn)針刀療法可顯著緩解Bigliani分型Ⅰ型SIS患者的關(guān)節(jié)疼痛,改善肩關(guān)節(jié)的活動功能,且在治療效果上明顯優(yōu)于非甾體類抗炎藥。

目前,傳統(tǒng)小針刀療法臨床醫(yī)師多依靠解剖標志和經(jīng)驗,使用盲探法進行治療,對小針刀進針的方向、深度和松解粘連的范圍均存在不確定性,如果術(shù)中操作不當,有誤傷肌腱、血管、神經(jīng)等的風險[38],一定程度上阻礙了小針刀療法在臨床推廣使用。葛林璞等[39]通過比較超聲定位下行小針刀療法與常規(guī)小針刀療法治療SIS發(fā)現(xiàn),超聲定位下行小針刀療法在即刻鎮(zhèn)痛方面以及治療2周后患者疼痛評分、活動度評分、功能評分均較常規(guī)小針刀療法具有明顯優(yōu)勢。小針刀療法針對SIS出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連的患者,具有松解軟組織粘連,增加關(guān)節(jié)活動度的明顯優(yōu)勢,經(jīng)濟、方便,且通過肌骨超聲對施術(shù)部位進行三維立體精確定位,能確保小針刀松解治療的精確有效,顯著降低盲探法風險[40]。

2.4 功法訓練 功法訓練又稱為導引,以養(yǎng)生保健為目的逐步發(fā)展而成的運動療法體系。早在張家山漢簡《引書》中即有利用導引治療肩痛的記載:“引肩痛……其在肩前,后復三百……”[41]南少林功法以中醫(yī)理論為基礎,遵循中醫(yī)骨傷科學“動靜結(jié)合,筋骨并重”的原則,臨床應用廣泛[42]。連曉文等[43]研究發(fā)現(xiàn),南少林功法中“藤蘿攀壁”可以有效改善SIS患者肩胛骨運動功能障礙,提升肩關(guān)節(jié)復合體的運動的協(xié)調(diào)性。馬立斌[44]研究發(fā)現(xiàn),肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后的SIS患者早期配合八段錦功法中第1式“雙手托天理三焦”和第2式“左右開弓似射雕”訓練可以加速SIS患者術(shù)后的恢復,強調(diào)在訓練中應注意呼吸吐納與動作的配合,訓練強度以感覺舒適與否為準。

然而,由于傳統(tǒng)導引術(shù)中某些動作不適合體弱者、患者習練[45],故而在傳承、應用功法治療疾病時,應注重在吸取古代導引動作精華的基礎上,適應現(xiàn)代變化,改進某些導引動作,重新編排套路,健者患者兼顧,便于普及推廣。功法訓練通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息在治療SIS過程中體現(xiàn)了其獨特的臨床優(yōu)勢,但功法治療SIS研究中,更多注重在臨床中應用,對其原理的探討較少,以個人判斷為主,較少提及選擇某套功法或功法中某一式的理由,因此在實際應用過程中缺乏指導性的原則。

2.5 推拿治療 推拿主要通過手法作用于人體體表的特定部位,對機體產(chǎn)生影響[46]。《靈樞·本臟》中曰“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”,推拿手法作用于肩部以疏通肩部經(jīng)絡,行氣活血,從而達到滑利關(guān)節(jié)、止痛的治療目的。楊亞軍[47]臨床研究發(fā)現(xiàn),單純使用推拿療法治療SIS患者(總有效率為93.1%),療效顯著高于強的松龍注射治療組(總有效率為71.3%),表明推拿治療SIS具有良好的臨床療效,且安全性高,副作用小。張紅娟等[48]則以手三陽經(jīng)循行為導向行推拿手法,聯(lián)合系統(tǒng)運動康復療法治療SIS患者,發(fā)現(xiàn)治療后肩關(guān)節(jié)前屈、外展,以及內(nèi)、外旋的活動度均有明顯改善,可明顯緩解患者的疼痛癥狀,使其更易于接受運動康復療法,體現(xiàn)了推拿的優(yōu)勢。周可林等[49]采用振腹療法對SIS患者神闕、關(guān)元予以持久、低頻的振法,調(diào)節(jié)疏通腹部經(jīng)絡氣血、補益肝腎、濡養(yǎng)筋骨,從內(nèi)因治療肩痹,對比傳統(tǒng)推拿手法療效更具優(yōu)勢。推拿手法能松解肩部軟組織痙攣,調(diào)整生物力學異常,重視筋骨之間的平衡,臨床療效確切,患者接受度高。

2.6 綜合療法 目前,SIS有著多種治療方法,但是僅僅采用一種效果不明顯,在臨床中通常使用綜合治療的方式,將各個方案組合起來,可以發(fā)揮多種療法的協(xié)同作用,具有縮短治療時間、提高臨床療效等優(yōu)點。陸筱安[50]采用手法(拔伸壓搖法)結(jié)合肌肉訓練及運動模式訓練治療32例SIS患者,發(fā)現(xiàn)手法聯(lián)合康復訓練通過調(diào)整肩關(guān)節(jié)肌群肌力以及運動模式取得了顯著臨床療效。陶曉冰等[51]研究發(fā)現(xiàn)葛根湯熏洗(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、當歸、威靈仙、川芎、甘草、大棗、桃仁、紅花)聯(lián)合肩峰下滑囊封閉治療早期SIS患者,能減少炎癥因子滲出,促進炎癥的吸收,相較于常規(guī)運用非甾體類抗炎藥,具有局部吸收快、即時效果好等優(yōu)點。綜合療法相較于單一療法具有相輔相成、取長補短的特點,療效上有明顯優(yōu)勢。在臨床治療SIS中逐漸成為一種趨勢,但如何制訂最佳治療方案,目前尚未達成共識。

3 結(jié)語

中醫(yī)療法是保守治療SIS的重要組成部分,對每個患者進行辨證論治、辨經(jīng)論治,施以不同的治療方案,具有簡便效廉的突出優(yōu)勢?，F(xiàn)如今,中醫(yī)治療SIS的方法更加趨向于多種方法聯(lián)合使用,且將傳統(tǒng)中醫(yī)療法和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合以提高臨床療效的方式成為新的研究方向,但在臨床研究中也存在一定的局限性。首先,現(xiàn)有臨床研究中,對SIS的診斷及辨證分型無統(tǒng)一的標準,且較多關(guān)注短期療效,通常缺乏對于遠期療效的分析比較,不利于進一步發(fā)展及推廣;其次,中醫(yī)藥療法治療SIS的臨床效果往往和醫(yī)師本人的經(jīng)驗、習慣密切相關(guān),缺乏客觀科學的臨床質(zhì)量控制標準。最后,如何有效預防SIS的發(fā)生、發(fā)展,以及如何對患者進行健康宣教,引導患者進行正確鍛煉,仍是當前亟待解決的問題。今后研究中,中醫(yī)治療SIS應當進一步發(fā)揮其整體觀念、辨證論治的特色優(yōu)勢,延長觀察時間,制定更加科學化、規(guī)范化、有效的臨床治療方案,使其價值得到充分發(fā)揮。