基于“氣絡(luò)理論”辨證論治快速型心律失?！?/h1>
2023-03-04 23:32:30齊鴻飛李舒鈺吳永青趙明君
河北中醫(yī) 2023年11期 關(guān)鍵詞：理論
葛 騰 齊鴻飛 寧 博 李舒鈺 吳永青 趙明君
(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2021級(jí)碩士研究生,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)整合醫(yī)學(xué)研究院,陜西 咸陽 712000;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生,陜西 咸陽 712000;4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管一科,陜西 咸陽 712000)
快速型心律失常是指心率>100次/min,起搏點(diǎn)在竇房結(jié)或竇房結(jié)之外,臨床上包括器質(zhì)性或非器質(zhì)性原因引起的心動(dòng)過速、期前收縮、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等,表現(xiàn)為心悸、頭暈等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可因心臟泵血障礙發(fā)生暈厥,屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。研究表明,通過動(dòng)態(tài)心電圖篩查普通人群有40%～75%的人患有室性期前收縮[1],而我國(guó)每年有80%以上的心源性猝死事件由惡性心律失常導(dǎo)致[2]。目前,西醫(yī)治療快速型心律失常的方法包括藥物治療(鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑)與非藥物治療(植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、導(dǎo)管射頻消融)[3]。但抗心律失常藥物給患者帶來福祉的同時(shí)也突顯出致心律失常的不良反應(yīng)[4],而器械治療價(jià)格高昂且有創(chuàng),進(jìn)一步增加患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,中醫(yī)在治療快速型心律失常上已取得顯著優(yōu)勢(shì)[5],以吳以嶺院士為代表提出的“氣絡(luò)理論”探討傳統(tǒng)中醫(yī)從微觀到宏觀的生命現(xiàn)象、從起源到演變的疾病發(fā)展,不斷豐富中醫(yī)學(xué)理論,促進(jìn)中醫(yī)自身學(xué)術(shù)發(fā)展,實(shí)現(xiàn)更系統(tǒng)、更全面的從中醫(yī)角度對(duì)現(xiàn)代疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)[6]。因此,本文基于氣絡(luò)理論,從理論基礎(chǔ)、藥物配伍及臨證運(yùn)用等方面探討氣絡(luò)理論對(duì)快速型心律失常的辨證論治的指導(dǎo)意義。
1 氣絡(luò)理論辨治快速型心律失常的理論基礎(chǔ)
1.1 氣絡(luò)理論 “氣絡(luò)”一詞首出于《類經(jīng)》:“血在脈中,氣絡(luò)在外,所當(dāng)實(shí)其陰經(jīng)而泄其陽絡(luò),則身強(qiáng)矣。”此處已形成中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)理論框架,表明經(jīng)脈系統(tǒng)應(yīng)包括經(jīng)(氣)絡(luò)與脈(血)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)行經(jīng)氣,脈絡(luò)運(yùn)血液,二者合為經(jīng)脈,故《靈樞·本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽……”直到葉天士提出“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”,標(biāo)志著中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為中醫(yī)病因病機(jī)的絡(luò)病學(xué)說已經(jīng)形成。吳以嶺院士在繼承前人理論精華的基礎(chǔ)上把絡(luò)病學(xué)的經(jīng)脈系統(tǒng)分為“經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”與“心脈血液環(huán)流系統(tǒng)”兩類,其末端網(wǎng)絡(luò)分支分別稱為氣絡(luò)與脈絡(luò),而氣絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有高度相關(guān)性,故在此基礎(chǔ)上又提出“氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)”的概念,進(jìn)一步發(fā)展完善了氣絡(luò)理論基礎(chǔ)[7]。
1.2 氣絡(luò)承載元?dú)狻⒆跉?、衛(wèi)氣三氣維持心臟搏動(dòng) 心之氣絡(luò)主要功能為推動(dòng)心之血液,維持心臟搏動(dòng),其機(jī)制包括調(diào)控心臟起搏與腦神經(jīng)傳導(dǎo)[8],而承載元宗衛(wèi)三氣皆可調(diào)節(jié)心臟節(jié)律。元?dú)庥址Q真元之氣,為心臟乃至生命活動(dòng)的基礎(chǔ)動(dòng)力,可推動(dòng)血脈運(yùn)行,激發(fā)臟腑功能,主宰神識(shí)思維,調(diào)節(jié)心臟節(jié)律性。元?dú)馓搫t臟腑虧虛,血脈運(yùn)行無力,瘀阻脈絡(luò)致心血不足而出現(xiàn)心臟搏動(dòng)異常?！澳X為髓海,真氣之所聚”表明大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)等功能與真氣有關(guān),在精神緊張時(shí)真氣能調(diào)控大腦傳導(dǎo)發(fā)生心律失常。宗氣是由自然清氣與水谷精氣結(jié)合形成,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈……”表明宗氣助心行血,無論是肺主呼吸還是心臟搏動(dòng)皆與宗氣有關(guān)?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚涊d“乳之下其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”,和一吸一呼脈搏跳動(dòng)的呼吸脈搏計(jì)數(shù)法,均表明心臟搏動(dòng)與宗氣有密切關(guān)系,宗氣虛則助呼吸、貫心行血的功能失常,無以助養(yǎng)心脈致搏動(dòng)節(jié)律異常。衛(wèi)氣又稱衛(wèi)陽,有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔之效,其出三焦之不同,循皮膚、分肉之中?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》曰“衛(wèi)氣者,為言護(hù)周身……不使外邪侵犯也”,表明衛(wèi)氣具有抵抗、預(yù)防外邪之功,衛(wèi)氣虛則無力衛(wèi)外,外邪趁虛而入,上擾心神導(dǎo)致心律失常。
1.3 氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)與心臟搏動(dòng)關(guān)系 氣通過氣絡(luò)而彌散于臟腑全身,維持生命能量與物質(zhì)代謝,協(xié)調(diào)人體的信息傳遞功能。而NEI網(wǎng)絡(luò)是由神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)三者相互傳遞物質(zhì)、溝通信息而建立的多維立體網(wǎng)絡(luò),在現(xiàn)代疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要意義。吳以嶺院士提出氣絡(luò)與NEI網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性[6],充分使古代中醫(yī)宏觀整體思維與現(xiàn)代微觀探索有機(jī)融為一體,把中醫(yī)無形之氣轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ),促進(jìn)中醫(yī)氣絡(luò)理論現(xiàn)代化的發(fā)展。研究表明,自主神經(jīng)失衡可誘發(fā)心臟搏動(dòng)異常,加重基礎(chǔ)疾病的同時(shí),誘發(fā)心房顫動(dòng)或室性心律失常[9]。傅潤(rùn)熹等[10]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)分泌紊亂、高甲狀腺素可調(diào)節(jié)心室Ca2+通道表達(dá),改變Ca2+平衡,誘發(fā)心律失常。而固有免疫可以影響心肌細(xì)胞電耦聯(lián),促進(jìn)細(xì)胞纖維化,故在心律失常中發(fā)揮重要作用[11]。
1.4 絡(luò)虛不榮是快速型心律失常的核心因素 快速型心律失?；颊吲R床大多表現(xiàn)為心悸、胸痛、乏力等絡(luò)虛不榮的證候特點(diǎn),絡(luò)虛不榮導(dǎo)致元、宗、衛(wèi)三氣無法維持正常心臟搏動(dòng),導(dǎo)致節(jié)律失常。黃文娟等[12]通過疾病誘因、患者脈象、治療藥物三個(gè)方面分析張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中心悸醫(yī)案,得出勞累是頻率最高的誘因,無脈、弱脈患者所占頻率高達(dá)50%,治療藥物前5名均為補(bǔ)氣藥,證明心悸的基本病因?yàn)榻j(luò)虛不榮,其病在心,與肺脾關(guān)系密切。
1.5 補(bǔ)氣榮絡(luò)為核心治法 絡(luò)虛不榮的基礎(chǔ)病因是氣血陰陽不足而致心之氣絡(luò)失養(yǎng),以氣虛為核心病因。表現(xiàn)為心臟搏動(dòng)強(qiáng)度、頻率、節(jié)律異常變化?！峨y經(jīng)》曰:“氣主煦之,血主濡之”,機(jī)體氣虛而不能貫注心脈導(dǎo)致心之氣絡(luò)虧虛,絡(luò)虛不榮,心中惕惕而動(dòng),輕則心悸,重則怔忡;氣損及陽,陽虛則鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)無力,心神調(diào)節(jié)失常,發(fā)生心臟跳動(dòng)節(jié)律異常?！秱摗酚涊d“心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,桂枝甘草合用辛甘化陽、溫通經(jīng)脈,心陽得養(yǎng),則節(jié)律自復(fù)。血是調(diào)節(jié)人的神志基礎(chǔ),“血脈和利,精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》),《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”,表明氣與血同類而異名也,氣虛則血虧,不能濡養(yǎng)心神,心搏節(jié)律異常;陽化氣,陰成形,陽生陰長(zhǎng),互根互用,心之氣陽虧虛則心陰異常,虛火妄動(dòng)擾心則節(jié)律異常。故機(jī)體調(diào)節(jié)、代謝以氣為本,氣虛可致陰、陽、血虛,心神失于濡養(yǎng),引發(fā)心律失常,因此補(bǔ)氣榮絡(luò)法為此病核心治法。
2 氣絡(luò)理論辨治快速型心律失常的臨證運(yùn)用
2.1 重點(diǎn)藥物及配伍方特點(diǎn) 人參為“治虛勞第一要藥”,被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品,其中明確記載了人參功效為大補(bǔ)元?dú)?主治虛勞極脫之證。《景岳全書》中記載“一味人參濃煎服,有拯危救脫之效”,同時(shí)可治心之氣絡(luò)虧虛、驚悸怔忡、失眠多夢(mèng)等。現(xiàn)代藥理研究表明,人參通過抑制多離子通道、炎性反應(yīng)、心肌細(xì)胞重構(gòu)以及纖維化、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等作用抗心律失常[13]。因此,人參為補(bǔ)氣榮絡(luò)法中第一要藥,而人參的配伍方大多也具有補(bǔ)氣止悸的功效,如《醫(yī)學(xué)心悟》記載安神定志丸主治驚恐不安臥,其人夢(mèng)中驚跳怵惕,方以人參、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神為主,輔以石菖蒲、龍齒鎮(zhèn)驚,共奏補(bǔ)氣、養(yǎng)心、安神以止悸。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中記載歸脾湯主治思慮勞傷心脾而發(fā)怔忡健忘,方以人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣為主,輔以當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等補(bǔ)血安神、交通心腎,諸藥合用心脾同治,氣血并補(bǔ),氣足則血旺,血旺則心有所養(yǎng)而心悸自止。
2.2 參芪生脈飲 參芪生脈飲乃吳以嶺院士提出治療絡(luò)虛不榮證的方藥,以人參、黃芪、麥冬、五味子四味藥物組成,人參有大補(bǔ)元?dú)庵?健肺脾之氣,養(yǎng)心之氣血以止心悸,與黃芪相配一走一守,補(bǔ)氣助陽,心氣怯弱者以補(bǔ)心安怯,肺脾虛弱者以補(bǔ)氣固衛(wèi);麥冬性苦微寒,入心、肺、胃經(jīng),有清心潤(rùn)燥、寧心止悸之功,現(xiàn)代藥理研究表明麥冬可改善心肌細(xì)胞能量代謝,抗心律失常[14];五味子酸甘收澀,補(bǔ)腎寧心,補(bǔ)氣而不散,寧心而止悸。曹新福等[15]分析有關(guān)中藥治療快速型心律失常的用藥規(guī)律后發(fā)現(xiàn),麥冬、五味子為使用頻率較高的藥物,且關(guān)聯(lián)分析顯示二藥合用為藥對(duì)有較高的支持度。因此,麥冬配五味子治療快速型心律失?？墒掳牍Ρ?。綜上所述,四藥合用,補(bǔ)氣養(yǎng)陰,交通心腎,寧心止悸。
3 典型病例
趙某,女,65歲。2022年5月26日初診。主訴:陣發(fā)性心慌1年,加重伴失眠2周。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌,呈陣發(fā)性,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等,偶有胸悶、胸痛等癥狀,近1年上述癥狀反復(fù)發(fā)作,曾診斷為:室性期前收縮。多家醫(yī)院治療效果不佳(具體治療方案不詳)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)未見明顯狹窄。有腦梗死、糖尿病、原發(fā)性高血壓等慢性病史10余年,長(zhǎng)期規(guī)律注射胰島素、口服降壓藥物,血糖、血壓控制良好?？淘\:心悸,精神差,食納不佳,夜寐差,舌淡,苔白,脈細(xì)弱。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:頻發(fā)室性期前收縮13 525次,成對(duì)室性期前收縮2564次。西醫(yī)診斷:頻發(fā)性室性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸(絡(luò)虛不榮)。治以補(bǔ)氣榮絡(luò),安神止悸。方以參芪生脈飲加減。藥物組成:人參(另煎)9 g,黃芪30 g,麥冬12 g,五味子9 g,首烏藤15 g,制遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁15 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2022年6月3日二診,心悸發(fā)作次數(shù)較前減少,精神、納食好轉(zhuǎn),睡眠有所改善,初診方去人參,加炒雞內(nèi)金10 g、炒萊菔子15 g、焦山楂15 g。繼服14劑。2022年6月18日三診,無明顯不適,精神尚可,食納正常,查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:室性期前收縮652次,二診方加香附10 g。繼服7劑鞏固療效。
按:本例患者老年女性,且長(zhǎng)期患有慢性疾病,體內(nèi)氣血虧虛,結(jié)合初診癥狀與檢查綜合考慮為心之氣絡(luò)不榮,心神失于濡養(yǎng)發(fā)為心悸;“老者之氣血衰……故晝不精,夜不明”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),加之長(zhǎng)期體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)內(nèi)耗,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),表現(xiàn)為日間精神差,夜間難以入睡;氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行故偶見胸悶。因此治法為補(bǔ)氣榮絡(luò),安神止悸,方選參芪生脈飲加減。方中人參、黃芪味甘性溫,補(bǔ)氣養(yǎng)心;麥冬、五味子養(yǎng)陰寧心安神;遠(yuǎn)志、酸棗仁交通心腎,寧心安神;首烏藤祛風(fēng)通絡(luò),養(yǎng)血安神,止悸;重用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。二診因患者精神、納食好轉(zhuǎn),故去溫性大補(bǔ)之品人參以防補(bǔ)氣太過而郁滯化熱傷津,加用炒雞內(nèi)金、炒萊菔子、焦山楂三味藥物以健脾胃生氣血之源,同時(shí)防生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)傷脾胃。三診患者無明顯不適,24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮明顯減少,加入“氣病之總司”香附,調(diào)理全身氣機(jī),補(bǔ)而不滯。本例辨證基于氣絡(luò)理論辨為絡(luò)虛不榮證,對(duì)癥組方以參芪生脈飲為基礎(chǔ)加交通心腎、重鎮(zhèn)安神之品以增寧心安神止悸之效,療效尤佳。
4 小結(jié)
綜上所述,絡(luò)虛不榮為快速型心律失常的核心病機(jī)。在臨證治療時(shí)標(biāo)本兼治,治標(biāo)在于安神止悸,治本在于補(bǔ)氣榮絡(luò)。而參芪生脈飲具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、交通心腎、寧心止悸之效,治療絡(luò)虛不榮證患者療效頗佳。因此臨床治療以虛為主的快速型心律失?；颊邥r(shí)可以采用參芪生脈飲加減,應(yīng)用補(bǔ)氣榮絡(luò)法之法,配伍安神止悸之品,以達(dá)事半功倍之效。
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1 氣絡(luò)理論辨治快速型心律失常的理論基礎(chǔ)
1.1 氣絡(luò)理論 “氣絡(luò)”一詞首出于《類經(jīng)》:“血在脈中,氣絡(luò)在外,所當(dāng)實(shí)其陰經(jīng)而泄其陽絡(luò),則身強(qiáng)矣。”此處已形成中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)理論框架,表明經(jīng)脈系統(tǒng)應(yīng)包括經(jīng)(氣)絡(luò)與脈(血)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)行經(jīng)氣,脈絡(luò)運(yùn)血液,二者合為經(jīng)脈,故《靈樞·本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽……”直到葉天士提出“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”,標(biāo)志著中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為中醫(yī)病因病機(jī)的絡(luò)病學(xué)說已經(jīng)形成。吳以嶺院士在繼承前人理論精華的基礎(chǔ)上把絡(luò)病學(xué)的經(jīng)脈系統(tǒng)分為“經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”與“心脈血液環(huán)流系統(tǒng)”兩類,其末端網(wǎng)絡(luò)分支分別稱為氣絡(luò)與脈絡(luò),而氣絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有高度相關(guān)性,故在此基礎(chǔ)上又提出“氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)”的概念,進(jìn)一步發(fā)展完善了氣絡(luò)理論基礎(chǔ)[7]。
1.2 氣絡(luò)承載元?dú)狻⒆跉?、衛(wèi)氣三氣維持心臟搏動(dòng) 心之氣絡(luò)主要功能為推動(dòng)心之血液,維持心臟搏動(dòng),其機(jī)制包括調(diào)控心臟起搏與腦神經(jīng)傳導(dǎo)[8],而承載元宗衛(wèi)三氣皆可調(diào)節(jié)心臟節(jié)律。元?dú)庥址Q真元之氣,為心臟乃至生命活動(dòng)的基礎(chǔ)動(dòng)力,可推動(dòng)血脈運(yùn)行,激發(fā)臟腑功能,主宰神識(shí)思維,調(diào)節(jié)心臟節(jié)律性。元?dú)馓搫t臟腑虧虛,血脈運(yùn)行無力,瘀阻脈絡(luò)致心血不足而出現(xiàn)心臟搏動(dòng)異常?！澳X為髓海,真氣之所聚”表明大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)等功能與真氣有關(guān),在精神緊張時(shí)真氣能調(diào)控大腦傳導(dǎo)發(fā)生心律失常。宗氣是由自然清氣與水谷精氣結(jié)合形成,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈……”表明宗氣助心行血,無論是肺主呼吸還是心臟搏動(dòng)皆與宗氣有關(guān)?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚涊d“乳之下其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”,和一吸一呼脈搏跳動(dòng)的呼吸脈搏計(jì)數(shù)法,均表明心臟搏動(dòng)與宗氣有密切關(guān)系,宗氣虛則助呼吸、貫心行血的功能失常,無以助養(yǎng)心脈致搏動(dòng)節(jié)律異常。衛(wèi)氣又稱衛(wèi)陽,有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔之效,其出三焦之不同,循皮膚、分肉之中?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》曰“衛(wèi)氣者,為言護(hù)周身……不使外邪侵犯也”,表明衛(wèi)氣具有抵抗、預(yù)防外邪之功,衛(wèi)氣虛則無力衛(wèi)外,外邪趁虛而入,上擾心神導(dǎo)致心律失常。
1.3 氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)與心臟搏動(dòng)關(guān)系 氣通過氣絡(luò)而彌散于臟腑全身,維持生命能量與物質(zhì)代謝,協(xié)調(diào)人體的信息傳遞功能。而NEI網(wǎng)絡(luò)是由神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)三者相互傳遞物質(zhì)、溝通信息而建立的多維立體網(wǎng)絡(luò),在現(xiàn)代疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要意義。吳以嶺院士提出氣絡(luò)與NEI網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性[6],充分使古代中醫(yī)宏觀整體思維與現(xiàn)代微觀探索有機(jī)融為一體,把中醫(yī)無形之氣轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ),促進(jìn)中醫(yī)氣絡(luò)理論現(xiàn)代化的發(fā)展。研究表明,自主神經(jīng)失衡可誘發(fā)心臟搏動(dòng)異常,加重基礎(chǔ)疾病的同時(shí),誘發(fā)心房顫動(dòng)或室性心律失常[9]。傅潤(rùn)熹等[10]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)分泌紊亂、高甲狀腺素可調(diào)節(jié)心室Ca2+通道表達(dá),改變Ca2+平衡,誘發(fā)心律失常。而固有免疫可以影響心肌細(xì)胞電耦聯(lián),促進(jìn)細(xì)胞纖維化,故在心律失常中發(fā)揮重要作用[11]。
1.4 絡(luò)虛不榮是快速型心律失常的核心因素 快速型心律失?；颊吲R床大多表現(xiàn)為心悸、胸痛、乏力等絡(luò)虛不榮的證候特點(diǎn),絡(luò)虛不榮導(dǎo)致元、宗、衛(wèi)三氣無法維持正常心臟搏動(dòng),導(dǎo)致節(jié)律失常。黃文娟等[12]通過疾病誘因、患者脈象、治療藥物三個(gè)方面分析張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中心悸醫(yī)案,得出勞累是頻率最高的誘因,無脈、弱脈患者所占頻率高達(dá)50%,治療藥物前5名均為補(bǔ)氣藥,證明心悸的基本病因?yàn)榻j(luò)虛不榮,其病在心,與肺脾關(guān)系密切。
1.5 補(bǔ)氣榮絡(luò)為核心治法 絡(luò)虛不榮的基礎(chǔ)病因是氣血陰陽不足而致心之氣絡(luò)失養(yǎng),以氣虛為核心病因。表現(xiàn)為心臟搏動(dòng)強(qiáng)度、頻率、節(jié)律異常變化?！峨y經(jīng)》曰:“氣主煦之,血主濡之”,機(jī)體氣虛而不能貫注心脈導(dǎo)致心之氣絡(luò)虧虛,絡(luò)虛不榮,心中惕惕而動(dòng),輕則心悸,重則怔忡;氣損及陽,陽虛則鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)無力,心神調(diào)節(jié)失常,發(fā)生心臟跳動(dòng)節(jié)律異常?！秱摗酚涊d“心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,桂枝甘草合用辛甘化陽、溫通經(jīng)脈,心陽得養(yǎng),則節(jié)律自復(fù)。血是調(diào)節(jié)人的神志基礎(chǔ),“血脈和利,精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》),《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”,表明氣與血同類而異名也,氣虛則血虧,不能濡養(yǎng)心神,心搏節(jié)律異常;陽化氣,陰成形,陽生陰長(zhǎng),互根互用,心之氣陽虧虛則心陰異常,虛火妄動(dòng)擾心則節(jié)律異常。故機(jī)體調(diào)節(jié)、代謝以氣為本,氣虛可致陰、陽、血虛,心神失于濡養(yǎng),引發(fā)心律失常,因此補(bǔ)氣榮絡(luò)法為此病核心治法。
2 氣絡(luò)理論辨治快速型心律失常的臨證運(yùn)用
2.1 重點(diǎn)藥物及配伍方特點(diǎn) 人參為“治虛勞第一要藥”,被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品,其中明確記載了人參功效為大補(bǔ)元?dú)?主治虛勞極脫之證。《景岳全書》中記載“一味人參濃煎服,有拯危救脫之效”,同時(shí)可治心之氣絡(luò)虧虛、驚悸怔忡、失眠多夢(mèng)等。現(xiàn)代藥理研究表明,人參通過抑制多離子通道、炎性反應(yīng)、心肌細(xì)胞重構(gòu)以及纖維化、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等作用抗心律失常[13]。因此,人參為補(bǔ)氣榮絡(luò)法中第一要藥,而人參的配伍方大多也具有補(bǔ)氣止悸的功效,如《醫(yī)學(xué)心悟》記載安神定志丸主治驚恐不安臥,其人夢(mèng)中驚跳怵惕,方以人參、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神為主,輔以石菖蒲、龍齒鎮(zhèn)驚,共奏補(bǔ)氣、養(yǎng)心、安神以止悸。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中記載歸脾湯主治思慮勞傷心脾而發(fā)怔忡健忘,方以人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣為主,輔以當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等補(bǔ)血安神、交通心腎,諸藥合用心脾同治,氣血并補(bǔ),氣足則血旺,血旺則心有所養(yǎng)而心悸自止。
2.2 參芪生脈飲 參芪生脈飲乃吳以嶺院士提出治療絡(luò)虛不榮證的方藥,以人參、黃芪、麥冬、五味子四味藥物組成,人參有大補(bǔ)元?dú)庵?健肺脾之氣,養(yǎng)心之氣血以止心悸,與黃芪相配一走一守,補(bǔ)氣助陽,心氣怯弱者以補(bǔ)心安怯,肺脾虛弱者以補(bǔ)氣固衛(wèi);麥冬性苦微寒,入心、肺、胃經(jīng),有清心潤(rùn)燥、寧心止悸之功,現(xiàn)代藥理研究表明麥冬可改善心肌細(xì)胞能量代謝,抗心律失常[14];五味子酸甘收澀,補(bǔ)腎寧心,補(bǔ)氣而不散,寧心而止悸。曹新福等[15]分析有關(guān)中藥治療快速型心律失常的用藥規(guī)律后發(fā)現(xiàn),麥冬、五味子為使用頻率較高的藥物,且關(guān)聯(lián)分析顯示二藥合用為藥對(duì)有較高的支持度。因此,麥冬配五味子治療快速型心律失?？墒掳牍Ρ?。綜上所述,四藥合用,補(bǔ)氣養(yǎng)陰,交通心腎,寧心止悸。
3 典型病例
趙某,女,65歲。2022年5月26日初診。主訴:陣發(fā)性心慌1年,加重伴失眠2周。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌,呈陣發(fā)性,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等,偶有胸悶、胸痛等癥狀,近1年上述癥狀反復(fù)發(fā)作,曾診斷為:室性期前收縮。多家醫(yī)院治療效果不佳(具體治療方案不詳)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)未見明顯狹窄。有腦梗死、糖尿病、原發(fā)性高血壓等慢性病史10余年,長(zhǎng)期規(guī)律注射胰島素、口服降壓藥物,血糖、血壓控制良好?？淘\:心悸,精神差,食納不佳,夜寐差,舌淡,苔白,脈細(xì)弱。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:頻發(fā)室性期前收縮13 525次,成對(duì)室性期前收縮2564次。西醫(yī)診斷:頻發(fā)性室性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸(絡(luò)虛不榮)。治以補(bǔ)氣榮絡(luò),安神止悸。方以參芪生脈飲加減。藥物組成:人參(另煎)9 g,黃芪30 g,麥冬12 g,五味子9 g,首烏藤15 g,制遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁15 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2022年6月3日二診,心悸發(fā)作次數(shù)較前減少,精神、納食好轉(zhuǎn),睡眠有所改善,初診方去人參,加炒雞內(nèi)金10 g、炒萊菔子15 g、焦山楂15 g。繼服14劑。2022年6月18日三診,無明顯不適,精神尚可,食納正常,查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:室性期前收縮652次,二診方加香附10 g。繼服7劑鞏固療效。
按:本例患者老年女性,且長(zhǎng)期患有慢性疾病,體內(nèi)氣血虧虛,結(jié)合初診癥狀與檢查綜合考慮為心之氣絡(luò)不榮,心神失于濡養(yǎng)發(fā)為心悸;“老者之氣血衰……故晝不精,夜不明”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),加之長(zhǎng)期體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)內(nèi)耗,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),表現(xiàn)為日間精神差,夜間難以入睡;氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行故偶見胸悶。因此治法為補(bǔ)氣榮絡(luò),安神止悸,方選參芪生脈飲加減。方中人參、黃芪味甘性溫,補(bǔ)氣養(yǎng)心;麥冬、五味子養(yǎng)陰寧心安神;遠(yuǎn)志、酸棗仁交通心腎,寧心安神;首烏藤祛風(fēng)通絡(luò),養(yǎng)血安神,止悸;重用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。二診因患者精神、納食好轉(zhuǎn),故去溫性大補(bǔ)之品人參以防補(bǔ)氣太過而郁滯化熱傷津,加用炒雞內(nèi)金、炒萊菔子、焦山楂三味藥物以健脾胃生氣血之源,同時(shí)防生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)傷脾胃。三診患者無明顯不適,24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮明顯減少,加入“氣病之總司”香附,調(diào)理全身氣機(jī),補(bǔ)而不滯。本例辨證基于氣絡(luò)理論辨為絡(luò)虛不榮證,對(duì)癥組方以參芪生脈飲為基礎(chǔ)加交通心腎、重鎮(zhèn)安神之品以增寧心安神止悸之效,療效尤佳。
4 小結(jié)
綜上所述,絡(luò)虛不榮為快速型心律失常的核心病機(jī)。在臨證治療時(shí)標(biāo)本兼治,治標(biāo)在于安神止悸,治本在于補(bǔ)氣榮絡(luò)。而參芪生脈飲具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、交通心腎、寧心止悸之效,治療絡(luò)虛不榮證患者療效頗佳。因此臨床治療以虛為主的快速型心律失?；颊邥r(shí)可以采用參芪生脈飲加減,應(yīng)用補(bǔ)氣榮絡(luò)法之法,配伍安神止悸之品,以達(dá)事半功倍之效。
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