陳淑娟 齊杰瑩 羅 芹 吳夢(mèng)妮 陳潔瑜 李海鵬2, 聶曉莉

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科,廣東 廣州 510315;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510120;3.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣東 廣州 510515)

以順鉑為代表的鉑類藥物作為一類廣譜的抗腫瘤藥物,臨床應(yīng)用廣泛。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó) 70%～80% 的抗癌化療方案是以順鉑為主或順鉑參與配伍,其抗癌活性與濃度成正比,呈劑量依賴性,但往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用,其中腎毒性是鉑類最主要的毒副反應(yīng)之一,發(fā)生率高達(dá)1/3左右,在近端腎小管濃度為血液濃度的5倍[1],非毒性劑量的血液濃度可在腎臟達(dá)到毒性標(biāo)準(zhǔn)。其腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)受近端小管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié),在近端腎小管上皮細(xì)胞蓄積致細(xì)胞發(fā)生炎癥、損傷和死亡,嚴(yán)重?fù)p傷腎小管 S3 段,致腎臟失功,使30%～40%接受順鉑治療患者發(fā)生腎毒性,表現(xiàn)為急性腎損傷、血清鈉、鎂丟失及尿液濃縮功能障礙等[1]。其中,急性腎損傷是順鉑誘導(dǎo)腎毒性的主要并發(fā)癥之一[3-4]。鉑類藥物具有蓄積性,當(dāng)惡性腫瘤晚期,隨著鉑類用藥劑量的增加,其腎臟毒性越強(qiáng),從而陷入控制劑量療效不佳,放開劑量加重腎臟損傷的兩難境地,因此預(yù)防鉑類化療藥物腎損傷在腫瘤治療中顯得尤為重要。中藥以其多組分、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合作用在治療鉑類化療藥物腎毒性方面具有較大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的臨床應(yīng)用前景。

聶曉莉教授是南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科主任及學(xué)科帶頭人,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師,第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,全國(guó)中醫(yī)特色臨床技術(shù)傳承人才,廣東省杰出中醫(yī)藥人才,是第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī)羅仁教授的學(xué)術(shù)繼承人,從事中醫(yī)腎病臨床工作20余年,全面繼承了羅仁教授的中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)思想,對(duì)多種腎臟疾病有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),尤其對(duì)鉑類藥物腎損傷有獨(dú)到見解及臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 循典溯源,探求病機(jī) 鉑類藥物腎損傷在中醫(yī)古籍中無相應(yīng)論述,根據(jù)其用藥后臨床快速出現(xiàn)的少尿甚至無尿、水腫、惡心、嘔吐、乏力、血尿生化指標(biāo)異常等表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“藥毒”“關(guān)格”“癃閉”“水腫”“尿濁”等范疇,但對(duì)于其具體中醫(yī)病因病機(jī)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有學(xué)者根據(jù)順鉑治療后的胃腸道反應(yīng),將此歸因于“脾不運(yùn)化”,以健脾益氣利水法治療[5]。國(guó)醫(yī)大師劉尚義教授認(rèn)為,順鉑治療惡性腫瘤加重了機(jī)體熱毒內(nèi)蘊(yùn)的癥狀,從而導(dǎo)致瘀毒互結(jié),“活血化瘀”乃治其本[6]。也有學(xué)者從脾腎的功能關(guān)系入手,以健脾護(hù)腎法論治[7]。綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為其病位在脾腎,病機(jī)具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜的特點(diǎn)。

羅仁教授通過多年臨床實(shí)踐,總結(jié)了“虛”“毒”“濁”“瘀”是慢性腎臟病的四大病機(jī),濁毒瘀血阻滯三焦,三焦水道不通,決瀆失常,則邪無出路。在治療上重視益腎通絡(luò)、泄毒化瘀,研發(fā)羅氏腎病3號(hào)方,本方源于《金匱要略》牡蠣澤瀉散,化裁后加入魚腥草、黃芪、當(dāng)歸等藥,臨床應(yīng)用廣泛。聶曉莉教授在繼承羅仁教授學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,總結(jié)鉑類藥物腎損傷治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為鉑類藥物腎損傷的發(fā)生發(fā)展統(tǒng)關(guān)內(nèi)因、外因,內(nèi)因?yàn)槟[瘤化療患者脾腎先后天不足,外因?yàn)樗幎緦?dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。脾腎虧虛是病理基礎(chǔ),藥毒是誘發(fā)因素。藥毒導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司則濕邪留滯,久而郁結(jié)為濁毒,濁毒壅塞三焦、腎絡(luò),而致腎絡(luò)瘀阻,是鉑類藥腎損傷發(fā)病及病機(jī)演變的關(guān)鍵。在《內(nèi)經(jīng)》“平治于權(quán)衡,去菀陳莝”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說及現(xiàn)代腎病病理學(xué)機(jī)制,總結(jié)出益腎泄?jié)峄钛ㄖ委熴K類藥物腎損傷的學(xué)術(shù)思想。

“腎絡(luò)-玄府”是基于腎臟脈絡(luò)末端之孫絡(luò)與微血管、微循環(huán)、腎小管之間的密切相關(guān)性提出的概念?！敖j(luò)脈”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》,對(duì)于絡(luò)脈有“支橫別處、網(wǎng)絡(luò)分布、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄纖曲”的記載,絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支,遍布于全身,具有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營(yíng)衛(wèi)等功能,腎絡(luò)是腎經(jīng)在腎臟的分支,為全身絡(luò)脈的一部分?！靶笔纵d于 《素問·水熱穴論》“所謂玄府者,汗空也”。后世醫(yī)家劉完素對(duì)玄府概念的擴(kuò)展影響深遠(yuǎn),其在《素問玄機(jī)原病式》中言:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也,一名氣門……然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！?在氣液流通的過程里,玄府發(fā)揮著“控制閥”“開闔樞”的作用,并與經(jīng)絡(luò)、三焦、腠理等共同構(gòu)成運(yùn)行機(jī)體精、氣、血、津液等的循環(huán)通道?！澳I絡(luò)-玄府”生理上作為腎臟溝通內(nèi)外的重要通道,除運(yùn)行氣血、輸布精微、津血互滲、調(diào)節(jié)水液代謝平衡的作用外,還是腎臟重要的運(yùn)毒、排毒通道。病理上由于“腎絡(luò)-玄府”循行迂曲,血流較為緩慢,容易受濁毒、瘀血阻滯而引起腎絡(luò)瘀痹,導(dǎo)致腎絡(luò)功能失用。同時(shí)毒邪隨著氣血的運(yùn)行以及津血的交換可遍布全身。再者,“腎絡(luò)-玄府”作為維持脈絡(luò)末端營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化的基本功能單位,當(dāng)其發(fā)生病變時(shí)可引發(fā)營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化異常,“腎絡(luò)-玄府”損傷不通、開闔失常,成為腎臟病變及預(yù)后不良的重要因素。

三焦-腎絡(luò)運(yùn)行氣血津液、玄府開闔、腎小管上皮細(xì)胞排泌功能依賴營(yíng)衛(wèi)氣血的推動(dòng)和濡養(yǎng)。腫瘤化療患者營(yíng)衛(wèi)氣血化生不足,順鉑藥毒漸蝕腎絡(luò),氣虛推動(dòng)無力,玄府-腎小管開關(guān)受損、排泌功能失常,水液失宣,水濕壅滯發(fā)為水腫,甚至癃閉、關(guān)格,同時(shí)藥物在腎小管蓄積,加速腎臟功能衰敗。因此,“因毒致衰”是順鉑致急性腎損傷的病機(jī)關(guān)鍵,此處之毒不僅是藥毒,還有“濕濁成毒”“血瘀成毒”。脾腎氣虛,三焦通調(diào)水道失常,津液不得輸布,水濕蘊(yùn)結(jié)成為濁毒。氣虛推動(dòng)無力,濁毒壅塞腎絡(luò),而致絡(luò)脈瘀阻,《血證論·腫脹》云:“瘀血流注,亦發(fā)脾脹者,乃血瘀變成水之證?！闭f明瘀血亦可以影響水液代謝障礙,進(jìn)一步加重濕濁之毒。順鉑等藥毒致病過程中產(chǎn)生的濁毒、瘀毒既是直接損傷腎體的病理產(chǎn)物,又是濁瘀膠結(jié)加重病情的致病因素,終形成惡性循環(huán),導(dǎo)致腎之體用俱病。因此針對(duì)鉑類藥物腎損傷的中醫(yī)治療應(yīng)遵循補(bǔ)虛應(yīng)不忘泄“濁毒”、泄?jié)岵涣簟梆觥?標(biāo)本同治的原則,聶曉莉教授據(jù)此提出“益腎通絡(luò),泄?jié)崤硼觥钡闹畏ā?/p>

1.2 病證結(jié)合,循機(jī)治療

1.2.1 重視顧護(hù)后天脾氣,推動(dòng)腎絡(luò)氣血運(yùn)行 腫瘤患者臟腑虧虛,病程日久,鉑類等化療藥物進(jìn)一步損傷脾氣,脾分清別濁功能失常,濕濁內(nèi)生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾氣運(yùn)化水濕。金代補(bǔ)土大家李東垣曾言“百病皆由脾胃衰而生也”“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻? 又如《醫(yī)宗必讀·虛勞》所言:“脾腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,兩臟安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安則腎愈安也?！蹦[瘤患者臟腑虧虛,脾氣衰弱,濕濁內(nèi)生,氣血運(yùn)行失常,順鉑藥毒漸蝕腎絡(luò),進(jìn)一步損傷正氣,脾腎虧虛,濁毒上逆而致惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、胸悶心?濁毒下注則出現(xiàn)大便不調(diào)、小便不利甚則癃閉。因此聶曉莉教授非常推崇李東垣《脾胃論》的補(bǔ)土理論,主張“以后天養(yǎng)先天”,重視顧護(hù)后天脾氣,推動(dòng)腎絡(luò)氣血運(yùn)行。處方常用黃芪、黨參、四君子湯、參苓白術(shù)散等健脾益氣之品。

1.2.2 疏通三焦水道,給濕濁之邪以出路 鉑類藥物腎損傷的基本病機(jī)主要為脾腎虧虛,濁瘀痹阻腎絡(luò),因此健脾益腎同時(shí),聶曉莉教授非常重視疏通水道,給濕濁之邪以出路。“開鬼門,潔凈府”,出自《素問·湯液醪醴論》,張仲景治療水氣病主張腰以上腫當(dāng)發(fā)其汗,腰以下腫當(dāng)利小便,水邪壅盛泛濫則攻下逐水?！伴_鬼門”指發(fā)汗法,使邪氣隨汗液而出,廣義上講,“開鬼門”不僅指發(fā)汗法,也指開宣肺氣、通調(diào)水道、下輸膀胱以排出體內(nèi)潴留的水液,具有提壺揭蓋之效,使水去有路?！皾崈舾奔蠢”?通過利小便的方式減輕水腫,是祛除水邪的重要方法。下肢水腫多為陰水,水為陰邪,其性趨下,其本在腎,所謂“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也”(《素問·水熱穴論》)。聶曉莉教授臨床常用澤瀉、茯苓、桂枝、白術(shù)、防己、薏苡仁等淡滲利濕之品通利小便,也常使用海藻、昆布等入腎散結(jié)泄?jié)崴幬?可起到清除三焦?jié)岫居舴e,使精氣復(fù)生,恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能。

1.2.3 活血貫穿全程,化瘀以行水 《素問·湯液醪醴論》中“去菀陳莝”是指活血化瘀利水法。血有余則生水,張仲景在《金匱要略》中言“血不利則為水”,唐容川《血證論》指出“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血”“血與水本不相離”“瘀血化水,亦發(fā)水腫”,說明水腫與瘀血密切相關(guān)。臨床治療水腫,單純利水則利水不祛瘀,瘀在水亦難盡祛,臨床療效不佳,因此歷代醫(yī)家在治療水腫過程中都非常重視活血化瘀藥物應(yīng)用。腫瘤患者病程日久,正氣不足,濕濁內(nèi)生,氣血運(yùn)行失常,鉑類藥毒漸蝕腎絡(luò),濁瘀交阻,腎中孫絡(luò)毛脈氣虛血瘀,因此形成微循環(huán)障礙、炎癥因子積累、纖維化等微環(huán)境?；钛龇ㄒ嗫烧{(diào)整機(jī)體代謝障礙,減少炎癥滲出?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),增加外周血流量,抑制血小板凝集,抗缺血缺氧等作用[8]。腎性水腫應(yīng)用活血化瘀藥物治療,可改善腎血流量,增加腎小球?yàn)V過率,減少微血栓形成,從而達(dá)到治療水腫的目的,臨床效果好。鉑類藥物急性腎損傷多表現(xiàn)為水腫、少尿、無尿,其基本病機(jī)為氣虛、濁毒、瘀血痹阻腎絡(luò),因此聶曉莉教授在治療鉑類藥物急性腎損傷過程中,除益氣泄?jié)嵬?非常重視活血化瘀通絡(luò)藥物應(yīng)用,常用赤芍、川芎、桃仁、紅花、益母草等,若疑難久病,血瘀頑固不化,可加入地龍、水蛭、莪術(shù)破血散結(jié)之品,充分體現(xiàn)了“血行水亦行,血利則水消”。

1.3 承古合今,研創(chuàng)新方 聶曉莉教授的中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)思想源于《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《丹溪心法》《醫(yī)林改錯(cuò)》等傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論,同時(shí)注重結(jié)合現(xiàn)代腎病醫(yī)家學(xué)術(shù)思想精華,如張大寧國(guó)醫(yī)大師補(bǔ)腎活血法、王耀獻(xiàn)教授腎絡(luò)微癥瘕學(xué)說、羅仁教授攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治的中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合長(zhǎng)期臨證用藥經(jīng)驗(yàn),提出鉑類藥物腎損傷以氣血營(yíng)衛(wèi)不調(diào)為本,濕濁瘀毒痹阻腎絡(luò)為標(biāo)的核心病機(jī),確立益氣泄?jié)?、活血通絡(luò)的基本治療方法,并在羅仁教授治療慢性腎臟病急性加重的經(jīng)驗(yàn)方羅氏腎病3號(hào)方基礎(chǔ)上反復(fù)優(yōu)化實(shí)踐,最終確立了益腎泄?jié)岱健?/p>

益腎泄?jié)岱接伞督饏T要略》牡蠣澤瀉散和《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽還五湯合方化裁而來,由黃芪、赤芍、澤瀉、海藻四味藥物組成。黃芪味甘,微溫,入脾、肺經(jīng),具有補(bǔ)氣、利尿、消腫、解毒等功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“上品,味甘微溫,補(bǔ)虛”,《本草綱目》謂之“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”。本方以黃芪為君藥,補(bǔ)脾益肺,溫補(bǔ)腎氣,通利三焦?fàn)I衛(wèi)之氣,改善周身氣血運(yùn)行不暢。赤芍、澤瀉共為臣藥,赤芍味苦、微寒,入肝經(jīng),具有清熱涼血、活血散瘀、行氣消癥功效;澤瀉味甘淡,性寒,入腎、膀胱經(jīng),有利水滲濕、泄熱化濁之功,可使?jié)駶嶂緩南陆苟?澤瀉既為臣藥,亦為佐使藥,可引諸藥下行至腎絡(luò)。二藥與黃芪配伍,氣行則血行,氣化則利水,標(biāo)本兼顧。海藻咸寒潤(rùn)下,入肝、胃、腎經(jīng),可消痰軟堅(jiān)散結(jié),利水消腫,使?jié)駶釓亩愣?但單用力薄,故常與澤瀉同用。益腎泄?jié)岱剿幒?jiǎn)力雄,諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,寒溫并用,共成解毒化瘀泄?jié)帷⒁鏆饨∑⒀a(bǔ)腎之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪具有保護(hù)腎組織、增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、延緩衰老、抗腫瘤、降糖、保護(hù)血管等作用[9-12],能減少蛋白尿、利水消腫,可增加腎臟血流,能有效緩解腎功能惡化[13-14],能夠延緩糖尿病腎病大鼠腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程[15];赤芍具有抗炎抑菌、抗腫瘤、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗氧化、保護(hù)神經(jīng)等作用[16];澤瀉具有利尿、抗腫瘤、抗氧化損傷、降糖、降血脂等多種功效[17-18];海藻中有多種多糖化合物,具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化、保護(hù)血管等作用[19-21]。

2 典型病例

例1 魏某,女,51歲。2021年12月3日初診。主訴:宮頸鱗癌術(shù)后11個(gè)月余,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移5個(gè)月余?；颊?020年12月于某腫瘤醫(yī)院行宮頸活檢病理提示宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌,行手術(shù)治療,之后因病情復(fù)發(fā)于2021年8月7日、2021年8月30日、2021年9月24日、2021年10月15日予TP方案(注射用紫杉醇脂質(zhì)體+順鉑注射液)化療4次,于2021年11月9日改行“紫杉醇脂質(zhì)體240 mg+洛鉑30 mg姑息抗腫瘤”治療,2021年12月13日患者出現(xiàn)尿量減少,并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫,再次入院,當(dāng)日檢查:血肌酐206 μmol/L,尿素氮12.53 mmol/L,尿酸444 μmol/L,白蛋白40.5 g/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)2.61 mg/L。尿常規(guī):蛋白陰性,紅細(xì)胞7個(gè)/μL。超聲:宮頸癌術(shù)后,盆腔少量積液,左側(cè)輸尿管下段管壁輕度增厚,考慮炎性所致病變,建議隨訪復(fù)查。2021年12月15日查血肌酐236 μmol/L,尿素氮12.55 mmol/L,尿酸316 μmol/L,白蛋白40.5 g/L,CRP 2.61 mg/L。尿常規(guī):蛋白陰性,紅細(xì)胞7個(gè)/μL,白細(xì)胞10個(gè)/μL。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.47×109/L,紅細(xì)胞總數(shù)3.29 T/L,血紅蛋白95 g/L,血小板總數(shù)79 G/L;凝血:D-二聚體 0.65 mg/L,纖維蛋白原(FIB)2.35 g/L。刻診疲倦乏力,胃脘脹滿,夜間睡眠差,雙下肢水腫,舌暗紅,舌邊齒痕,苔黃稍厚,脈沉細(xì)?？紤]鉑類藥物急性腎損傷,四診合參,辨證為脾腎氣虛、濁瘀痹阻腎絡(luò)。治以益氣泄?jié)峄钛?。中藥處?黃芪 30 g,澤瀉15 g,赤芍15 g, 海藻15 g。日1劑,予中藥顆粒劑,分早、晚2次溫水沖服,共4劑。中成藥予金水寶片(江西濟(jì)民可信集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20163112)4片,每日3次口服。配合西醫(yī)改善循環(huán),降尿酸、改善貧血等對(duì)癥治療,用藥3劑后患者尿量逐步增加至500 mL,12月18日復(fù)查血肌酐213 μmol/L,再次予以初診方7劑,患者用藥后尿量逐步增加,雙下肢水腫消退,12月22日復(fù)查血肌酐下降至184 μmoL/L,12月28日復(fù)查血肌酐下降至158 μmol/L,尿量2000 mL/d?；颊咂＞敕αΠY狀改善,舌苔轉(zhuǎn)薄白,胃脘脹滿緩解,食欲增加。

按:本例患者體倦乏力、舌胖大有齒痕為脾腎氣虛,氣血生化乏源,機(jī)體失養(yǎng)之象;少尿?yàn)闈駶帷鲅宰枘I絡(luò),腎虛膀胱氣化不利,開闔失司;雙下肢水腫為脾腎氣虛,水濕運(yùn)化失常,蘊(yùn)于肌膚之象;腹脹、納差為脾虛失運(yùn),不能運(yùn)化水谷之象;舌暗為血瘀表現(xiàn),苔黃厚為有濁毒表現(xiàn)?；颊叻幒笃＞霚p輕,尿量增加,雙下肢水腫緩解,體力恢復(fù),血肌酐下降,是為脾腎之氣逐漸恢復(fù),濁毒瘀血得泄。

例2 鄭某,女,47歲。2022年12月26日初診。主訴:確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤8個(gè)月余?；颊?021年8月于某腫瘤中心確診“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”,2021年9月30日、10月23日、11月16日、12月7日、12月28日行R-DHAP“利妥昔單抗+順鉑+阿糖胞苷+地塞米松”化療方案。2021年11月12日查血肌酐55 μmol/L,尿素氮9.6 mmol/L,尿酸334 μmol/L,白蛋白36.1 g/L,CRP 2.61 mg/L。尿常規(guī):蛋白陰性,紅細(xì)胞11個(gè)/μL。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L,紅細(xì)胞總數(shù)3.63 T/L,血紅蛋白106 g/L,血小板總數(shù)157 G/L。凝血:D-二聚體 0.25 mg/L,FIB 4.17 g/L。2021年12月26日查血肌酐125 μmol/L,尿素氮13.8 mmol/L,尿酸580 μmol/L。2022年1月6日(化療后9天)患者出現(xiàn)尿量減少,血肌酐升高至337 μmol/L,尿素氮15.6 mmol/L,尿酸459 μmol/L,血紅蛋白96 g/L。尿常規(guī):尿蛋白(PRO)(++),尿潛血(BLD)(+++)。泌尿系彩超:雙腎、膀胱、速尿管未見明顯異常?？淘\:全身乏力,精神、食欲欠佳,伴有惡心嘔吐,胸悶心悸,夜間睡眠差,舌暗紅,苔稍黃膩,脈沉細(xì)。排除其他原因,考慮為鉑類藥物急性腎損傷,四診合參,辨證為脾腎氣虛、濁瘀痹阻腎絡(luò)。治以益氣泄?jié)峄钛?。中藥處?黃芪 30 g,澤瀉15 g, 赤芍15 g, 海藻15 g。日1劑,予中藥顆粒劑,分早、晚2次溫水沖服,共4劑。配合西醫(yī)補(bǔ)鈣、護(hù)腎、降尿酸、改善貧血等對(duì)癥治療,用藥2劑后患者尿量增加至100 mL,再次予以初診方7劑,患者用藥后尿量逐步增加至800 mL,1月9日復(fù)查血肌酐下降至295 μmol/L,1月15日復(fù)查血肌酐下降至235 μmol/L,尿量1200 mL/d,1月23日復(fù)查血肌酐下降至122 μmol/L,尿量2000 mL/d,患者全身乏力減輕,水腫逐步消退,食欲改善,睡眠好轉(zhuǎn)。

按:腫瘤化療患者營(yíng)衛(wèi)氣血化生不足,鉑類藥毒漸蝕腎絡(luò),氣虛推動(dòng)無力,玄府-腎小管開關(guān)受損、排泌功能失常,水液失宣,水濕壅滯發(fā)為水腫,甚至癃閉、關(guān)格,脾腎虧虛,濁毒上逆而致惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、胸悶心?濁毒下注則出現(xiàn)大便不調(diào)、小便不利甚則癃閉。治療上予以益氣泄?jié)峄钛?脾氣健運(yùn),濁毒瘀血得泄,腎絡(luò)-玄府功能恢復(fù)正常,三焦水道通調(diào),尿量增加,水腫消退;濁毒得泄,脾腎功能得調(diào),惡心嘔吐等癥狀消失,營(yíng)衛(wèi)氣血充足則無胸悶心悸。

3 結(jié)語

《醫(yī)宗必讀·虛勞》所言:“脾腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,兩臟安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安則腎愈安也。聶曉莉教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到腫瘤患者臟腑虧虛,脾氣衰弱,濕濁內(nèi)生,氣血運(yùn)行失常,順鉑藥毒漸蝕腎絡(luò),進(jìn)一步損傷正氣,鉑類藥物急性腎損傷的基本病機(jī)為脾腎氣虛為本,濕濁、瘀血為標(biāo),二者互為因果,因此補(bǔ)虛不忘泄“濁毒”,治以健脾益腎,泄?jié)峄钛?中藥以益腎泄?jié)峄钛郊訙p,可有效地改善鉑類藥物急性腎損傷患者臨床癥狀,改善腎功能,療效肯定。