董禎煬

(天津市公安醫(yī)院，天津 300040)

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)的發(fā)生率為12%，最常見的發(fā)生部位是頭部、面部、頸部和四肢[1]。耳鼻喉科的病變局限于頭面部，且手術(shù)部位多在腔隙深部，具有術(shù)野局限的特點(diǎn)，因此需使用相關(guān)器械輔助以暴露相關(guān)組織結(jié)構(gòu)；另外由于頭面部皮下的脂肪組織相對較少，醫(yī)療器械直接接觸面部皮膚，所以耳鼻喉科患者易發(fā)生MDRPI，故給予相關(guān)管理措施預(yù)防MDRPI具有重要意義。目前臨床常規(guī)管理措施中存在諸多不足，如缺乏對術(shù)中受壓皮膚的評估、對術(shù)中器械移位不夠重視，因此減少頭面部發(fā)生MDRPI的效果不理想[2]。失效模式及效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性管理方法?；贔MEA管理模式的核心是在醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)測評估并采取干預(yù)措施，目前已在手術(shù)室管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理等方面取得一定效果[3-4]。將這種新型管理模式應(yīng)用在耳鼻喉科術(shù)中能有效減少M(fèi)DRPI發(fā)生。本研究探討基于FMEA管理模式預(yù)防耳鼻喉科術(shù)中頭面部MDRPI的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2021年10月我院耳鼻喉科收治的120 例患者作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男32 例，女28 例；年齡28～52 歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～26 kg/m2；手術(shù)類型：支撐喉鏡下聲帶腫物切除術(shù)16 例，鼓膜置管術(shù)16 例，扁桃腺切除術(shù)17 例，鼻竇炎手術(shù)11 例。觀察組中男26 例，女34 例；年齡26～55 歲；BMI 21～26 kg/m2；手術(shù)類型：支撐喉鏡下聲帶腫物切除術(shù)14 例，鼓膜置管術(shù)18 例，扁桃腺切除術(shù)15 例，鼻竇炎手術(shù)13 例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：耳鼻喉科患者，擇期行全麻手術(shù)；術(shù)中監(jiān)控部位至少使用一類醫(yī)療器械；手術(shù)前無壓瘡。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通功能障礙者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；高血壓患者。

1.3 方法

所有患者均接受生命體征監(jiān)測、病情監(jiān)控、飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

對照組實施常規(guī)壓力性損傷護(hù)理管理。術(shù)前清潔受壓部位皮膚，并于受壓部位涂抹少量液體石蠟油。術(shù)后每日觀察并評估患者受壓皮膚情況(1～2次)，在受壓部位使用液體輔料以改善皮膚血液循環(huán)、減少摩擦力和避免水分流失。

觀察組實施基于FMEA的管理模式。第一，組建FMEA管理團(tuán)隊：納入手術(shù)室護(hù)士長1名、手術(shù)室護(hù)士2名、護(hù)理部壓瘡小組負(fù)責(zé)人1名、手術(shù)室壓瘡聯(lián)絡(luò)員1名。所有成員的工作年限均超過5年，并接受FMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。第二，查找術(shù)中發(fā)生MDRPI的失效模式：小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，結(jié)合既往經(jīng)驗，按照術(shù)前評估發(fā)生壓瘡的危險程度、術(shù)前預(yù)防措施、術(shù)中管理、術(shù)后器械管理、術(shù)后皮膚觀察等步驟繪制流程圖，前瞻性分析MDRPI發(fā)生的失效模式。第三，計算失效模式的風(fēng)險評分：失效模式對頭面部發(fā)生MDRPI的影響用風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)評估，包括失效的危害嚴(yán)重度(S)、失效發(fā)生的可能性(O)、失效可偵測度(D)，即RPN=S×O×D，RPN超過125分或S超過9分時，提示發(fā)生MDRP風(fēng)險高，需采取干預(yù)措施。經(jīng)計算，耳鼻喉科手術(shù)患者發(fā)生MDRPI的高風(fēng)險失效模式包括術(shù)前評估缺乏重點(diǎn)、壓瘡防護(hù)物品使用不當(dāng)、管路固定方法不當(dāng)、術(shù)中器械管理方法不正確、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?項高風(fēng)險失效模式。第四，提出改進(jìn)策略：針對上述5個失效模式，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析原因，制訂應(yīng)對措施。首先，加強(qiáng)術(shù)前評估：根據(jù)患者的術(shù)式、手術(shù)時間及使用器械，預(yù)先評估易受壓部位皮膚的狀況，包括皮膚的完整性、濕度、彈性。其次，術(shù)中進(jìn)行動態(tài)評估：術(shù)中動態(tài)觀察施加外力的情況及器械移位情況，采取相應(yīng)保護(hù)措施。再次，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測體溫變化：采取合理的保溫措施，避免因血液循環(huán)不足導(dǎo)致體溫降低。然后，增強(qiáng)溝通：術(shù)前與麻醉醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管與固定；每90 min松解3 min受壓皮膚處的醫(yī)療器械一次。最后，制訂標(biāo)準(zhǔn)MDRPI護(hù)理流程：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的MDRPI相關(guān)知識培訓(xùn)，確保每位醫(yī)護(hù)人員都掌握預(yù)防性敷料的使用方法。

兩組均觀察至術(shù)后3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

RPN分值：對術(shù)前評估缺乏重點(diǎn)、壓瘡防護(hù)物品使用不當(dāng)、管路固定方法不當(dāng)、術(shù)中器械管理方法不正確、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?項高風(fēng)險失效模式進(jìn)行評估，單項評分均為1～10分，RPN=S×O×D，RPN得分越高表示患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險越大。

頭面部MDRPI發(fā)生情況：于術(shù)后30 min至術(shù)后3 d，觀察MDRPI的發(fā)生情況，MDRPI的判斷標(biāo)準(zhǔn)及分期參考美國壓瘡專家咨詢組在2016年更新的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者在觀察期間發(fā)生的頸部肌肉拉傷、聲音嘶啞情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組RPN分值對比

觀察組5項高風(fēng)險失效模式的RPN分值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組RPN分值對比 單位：分

2.2 兩組頭面部MDRPI發(fā)生情況對比

觀察組頭面部MDRPI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.916，P<0.05)(見表2)。

表2 兩組頭面部MDRPI發(fā)生情況對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%和6.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.436，P>0.05)(見表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 單位：例(%)

3 討 論

頭面部MDRPI占總體MDRPI發(fā)生率的57.7%[6]，是臨床重點(diǎn)關(guān)注的一個問題。臨床護(hù)理通常是針對術(shù)后已發(fā)生MDRPI的部位，缺乏術(shù)前和術(shù)后的評估，同時由于壓瘡防護(hù)用品使用不當(dāng)、器械管理不當(dāng)?shù)惹闆r，術(shù)后MDRPI發(fā)生情況不盡人意[7]。FMEA是由美國國家患者安全中心提出的關(guān)于醫(yī)療體系流程改進(jìn)的一種管理工具，通過主動評估并前瞻性分析流程中可能出現(xiàn)的失效模式，旨在提高耳鼻喉科手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，減少或避免MDRPI的發(fā)生。

熊茜等[8]報道氧氣面罩大小不適合、材質(zhì)過硬、固定過緊等原因均可造成面部、耳廓部皮膚壓傷，而長時間固定也是引起MDRPI的一個重要因素。李環(huán)等[9]認(rèn)為護(hù)士對醫(yī)療器械引發(fā)MDRPI的關(guān)注度不夠也是造成其高發(fā)的重要因素之一。本研究觀察組5項高風(fēng)險失效模式的RPN分值均低于對照組，觀察組頭面部MDRPI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示基于FMEA的管理模式可有效識別耳鼻喉科手術(shù)患者發(fā)生頭面部MDRPI的危險因素，減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。FMEA在耳鼻喉科的護(hù)理管理流程之前增加了評估和確定已知或潛在引起頭面部MDRPI的高風(fēng)險因素的環(huán)節(jié)，針對術(shù)前的5項高風(fēng)險失效模式采取針對性、預(yù)見性的干預(yù)措施，如在術(shù)前加強(qiáng)器械接觸部位皮膚狀態(tài)的評估，及時發(fā)現(xiàn)引起頭面部MDRPI的高危因素，并采用減壓墊、潤膚油及小棉墊在鼻部、耳部、額部等部位的襯墊，以預(yù)防MDRPI發(fā)生。進(jìn)一步將MDRPI防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)化，如術(shù)中動態(tài)觀察器械是否移位和患者皮膚狀態(tài)，并在與醫(yī)師溝通后調(diào)整體位或器械位置，以松解受壓皮膚；同時做好術(shù)中保暖工作，避免體溫下降引起的血液循環(huán)減慢導(dǎo)致的MDRPI風(fēng)險增高。另外，規(guī)范手術(shù)臺的器械管理，及時收回使用過的器械，盡量減少器械數(shù)量等。這種新型管理模式將MDRPI發(fā)生后的被動治療變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，可有效減少M(fèi)DRPI的發(fā)生，與姚敏等[10]的研究結(jié)果一致。

耳鼻喉科手術(shù)對體位擺放的要求高，因為頭位改變可影響氣道壓力，引起頸部肌肉拉傷、發(fā)聲異常等并發(fā)癥發(fā)生。本研究中兩組并發(fā)癥并發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明這種管理模式對減少并發(fā)癥的效果不明顯，與鄢迎春[11]的研究結(jié)果不相符，推測可能與本研究納入的樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，基于FMEA的管理模式可有效識別耳鼻喉科手術(shù)患者發(fā)生頭面部MDRPI的危險因素，采取相應(yīng)管理措施后可有效預(yù)防MDRPI的發(fā)生，但其降低并發(fā)癥的效果并不明顯。