劉秀紅，高瑩，樊佳新，李洪俠

(1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生院，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽 110101)

根據(jù)2020年統(tǒng)計數(shù)據(jù)推算，中國心血管病的現(xiàn)有患病人數(shù)3.30 億，其中冠心病1.139 萬，且患病率和病死率處于上升趨勢[1]，因此冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的臨床防治對居民健康意義重大。中醫(yī)將冠心病歸屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，病理機制特點為本虛標實、心脈痹阻，其發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主，故發(fā)作時應遵循急則治其標的原則，迅速疏通痹阻的血脈以緩解急危病情，但這種處理存在部分心肌微循環(huán)障礙、炎癥反應活躍等殘留問題[2]。因此，冠心病緩解期的日常調(diào)治不僅要解決發(fā)作期的殘留問題，還要解決本虛的病機關鍵，中醫(yī)作為一種重要的補充治療手段，彌補了長期服用西藥易致不良反應風險增高的缺點。近年來，通過各醫(yī)家對心主血脈理論的不斷深入研究，人們認識到心主血脈功能失常與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關[3]，使“心主血脈”理論指導冠心病的治療有跡可循。心主血脈的生理功能有賴于心氣之鼓舞推動、心血之充養(yǎng)滋潤以及脈道通利，所以，在“心主血脈”理論指導下治療冠心病應注重恢復心主血脈的生理功能，從補心氣、養(yǎng)心血、通心脈三方面著手，并以補為主，通補結合，從而達到治病求本的目的。

1 心主血脈理論的內(nèi)容

1.1 心主血脈

心主血脈理論是在古代解剖學基礎上，由五行學說推演，并結合現(xiàn)代醫(yī)學的循環(huán)學說而形成[4]。心主血脈的生理功能是指心推動血液在脈中運行不息[5]，血脈為氣血運行的通道[6]。心主血脈的生理功能來源于《皇帝內(nèi)經(jīng)》，首載于《素問·痿論》中，曰：“心主身之血脈”。心主血脈功能正?；谛闹畾狻⒀?、脈功能正常，心氣是心臟推動血行的動力，脈為行血通道，血為營養(yǎng)物質(zhì)的載體。其中，心氣充沛起主導作用，脈道通利是物質(zhì)基礎，血液充盛是必備因素[7]，只有心氣充沛、心跳有力、血液充盛、脈道通利，血液才能在脈管中周流不息，使全身得養(yǎng)。

1.2 心與血和脈的關系

1.2.1 心主血

心主血主要體現(xiàn)在：心行血、心生血、血歸于心。《素問·宣明五氣論》中記載：“心主血”，主要是指心氣推動血液在脈管內(nèi)運行以行血的功能。“肝藏血，心行之”是古籍《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中最早關于“心行血”的描述[8]?！鹅`樞·決氣》中言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，說明心參與血的生成[9]?！端貑枴の迮K生成》中言“諸血者，皆歸于心”，表明心主血的生成和運行?！蹲x醫(yī)隨筆·溫熱發(fā)斑其人反清》謂“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已”，指出一身百脈的血來源于心，并在周流全身后回歸于心且無限循環(huán)。

1.2.2 心主脈

心主脈主要體現(xiàn)在：心在體合脈、心與脈相連、心血充養(yǎng)血脈、心通過脈與他臟聯(lián)系?！端貑枴ち?jié)藏象論》謂“心者……其充在血脈”，《素問·五臟生成》記載“心之合脈也，其榮色也”，《脈經(jīng)》云：“脈為血府，即此之謂也?！鋺亩鴦訛闊o疑矣，故云心之合脈也”，故脈又稱“血府”，是血運行的通道，因此全身血、脈皆屬于心，且人的面色能夠反映心血、心氣的盛衰以及心功能強弱。心氣推動血行脈中，心動不已則血行不息，臟腑官竅得以濡養(yǎng)。心與脈在結構上直接相連，在功能上相互為用、相互影響，且在中醫(yī)概念中“脈”不僅指脈管還指經(jīng)脈，所以心還可通過脈與其他臟腑取得聯(lián)系。心主血脈理論發(fā)展至今，總結來說是指心氣推動血液在脈中運行，使血液流注全身各處并發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤等作用[10]，從而保證心、血、脈三者的功能和結構正常。

2 心主血脈功能失常與冠心病發(fā)病之間的關系

心主血脈在生理上指心對全身血液的運行及脈道的通暢起主導、調(diào)控作用；在病理上指心的病變與血、脈的病變相互影響，互為因果[11]。心主血脈中心、血、脈任一者發(fā)生病變都可致其功能失常，進而導致心之氣血陰陽失調(diào)、血液運行不暢、脈絡痹阻不通[12]。病邪侵犯人體時心主血脈的致病途徑包括三種[13]：一是心體直接損傷，從而導致血、脈病變；二是脈道損傷或失養(yǎng)，影響心的功能；三是血的病變內(nèi)犯心與脈。心主血脈的功能失常引起的常見臨床疾病有動脈粥樣硬化、粥樣斑塊、血栓形成等[14]。冠心病的西醫(yī)病理基礎為動脈粥樣硬化，其對應的中醫(yī)病理基礎為心主血脈功能異常[15]。當心主血脈功能失常造成心之氣血陰陽虧虛、氣滯、血瘀、痰濁痹阻心脈，則發(fā)為冠心病。由此可知，心主血脈功能失常會造成氣血陰陽虛弱，而氣血陰陽虛弱又可導致心主血脈功能失常，日久導致心脈無力行血、行津液，最終導致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停聚痹阻心脈，而病理產(chǎn)物停聚日久又可進一步損傷脈道，從而加重心主血脈功能失常，長此以往形成一個惡性循環(huán)。

3 心主血脈對冠心病治療的指導意義

心主血脈理論涉及了循環(huán)系統(tǒng)中的心臟、血液、血管等內(nèi)容，若心主血脈功能異常，則心臟及血管的結構、功能、血流等也會出現(xiàn)異常，所以，心主血脈功能正常有賴于心、血、脈結構形態(tài)的完整及功能的正常[16]?；诖?，對冠心病的治療勢必要建立在恢復心主血脈功能的基礎上，保證心主血脈功能正常，需要滿足以下基本條件：心氣充沛、血液充盈、脈道通利。因此，可從補心氣、養(yǎng)心血、通心脈三方面治療冠心病，并以補心氣、養(yǎng)心血為主，以通心脈為輔，從而達到寓通于補、治病求本的目的。

3.1 補心氣

補心氣是治療冠心病的關鍵措施。心氣充沛主導血液的運行，心氣虛與冠心病發(fā)病密切相關[17]。氣為血之帥，氣能行血，氣虛則行血無力。氣屬陽主動，血屬陰而主靜，氣的推動與溫煦可使血正常運行，故明·虞摶《醫(yī)學正傳·氣血》中言：“血非氣不運”。若心氣虛無力推動血液在脈管中運行，則會導致血行不利，甚至血行瘀阻，堵塞脈道。王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，由此可知氣虛是瘀血形成的重要因素。陽虛為氣虛之漸，陽虛則其推動、溫煦、氣化功能減弱，使痰濁、瘀血、水濕停滯心脈，致心臟無法發(fā)揮其正常的生理功能而發(fā)病。因此，補氣亦是養(yǎng)陽，補心氣亦是養(yǎng)心陽。以養(yǎng)心湯作為治療心氣虛弱型冠心病的代表方，該方出自《證治準繩·雜病證治類方》，方中以黃芪、人參二者合用為君藥，共奏補氣養(yǎng)心之效。人參歸心脾經(jīng)，有大補元氣、補心脾之氣的功效；黃芪甘溫，為補氣的要藥，且《醫(yī)學衷中參西錄》中言其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”?，F(xiàn)代研究表明[18-19]，黃芪對缺血心肌細胞損傷、心肌缺血再灌注損傷等的心肌有保護作用，可加快受損心肌新生且對血液黏稠度等具有調(diào)節(jié)作用；人參可以通過實現(xiàn)調(diào)節(jié)血脂、抗血小板活化、保護內(nèi)皮等功能來防治動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

3.2 養(yǎng)心血

養(yǎng)心血是治療冠心病的必要措施?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“血主濡之”，故血虛則脈不得濡養(yǎng)，心臟亦不得濡養(yǎng)，使脈與心的結構和功能遭到破壞而發(fā)生病變。王清任的《醫(yī)林改錯》中言“血盈則暢，血虧則遲”，故心血充盈則血流通暢，心血虧虛則血流艱澀，所以心血是心發(fā)揮心主血脈功能的重要物質(zhì)基礎。陰虛為血虛之漸，陰虛則其滋潤、濡養(yǎng)的功能減弱，使心臟缺血缺氧而疼痛或痙攣，從而無法發(fā)揮其正常的生理功能而發(fā)病。因此，養(yǎng)血亦是滋陰，養(yǎng)心血亦是滋心陰。歸脾湯首載于《嚴氏濟生方》(簡稱濟生方)，主治心脾氣血兩虛證，是養(yǎng)血的常用方，方中以黃芪、龍眼肉共用為君藥，共奏氣血并補之效。黃芪藥味甘溫，補脾益氣，以充氣血化生之源。龍眼肉甘溫，歸心脾經(jīng)，有補心益脾、養(yǎng)血安神之效。研究發(fā)現(xiàn)[20]，歸脾湯具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心臟功能、減輕心肌缺血損傷的作用，可有效改善冠心病患者的臨床癥狀，從而提高療效。

3.3 通心脈

通心脈既是冠心病的治療手段，又是治療目標，且貫穿治療過程始終。心脈以通暢為本，心主血脈貴在流通，忌澀滯[21]，所以若想保證心脈通暢，必須祛除脈中停留的病理產(chǎn)物。臨床上可根據(jù)病理產(chǎn)物的不同，靈活應用活血化瘀通脈法、理氣活絡通脈法、祛痰泄?jié)嵬}法、散寒溫陽通脈法等。是以心脈通暢則血行通暢，血行通暢則心臟可發(fā)揮其正常生理功能，故無病以生。王清任的血府逐瘀湯作為治療瘀血痹阻型冠心病的典型代表，其功效為活血化瘀、行氣止痛，桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，二者共為君藥[22]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[23]，血府逐瘀湯可以降低冠心病患者單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血栓素2(TXB2)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)的表達，改善血脂水平，減少脂質(zhì)沉積，抑制斑塊形成，抑制炎癥因子表達，減輕心肌損傷，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞，從而提高臨床治療效果。

4 結語與展望

心主血脈功能失常導致冠心病的本質(zhì)為“心”之氣血陰陽受損，從而導致瘀血、痰濁等有形實邪痹阻心脈，所以，冠心病的治療當以心之氣、血、脈三家言，致力于恢復心主血脈的功能。就冠心病而言，心氣不足和心血虧虛是導致心脈瘀阻的內(nèi)在原因，心脈瘀阻是心氣不足和心血虧虛的外在表現(xiàn)，心之氣血虧虛是發(fā)病根本，心脈瘀阻是發(fā)病條件，因此在治療時應從補心氣、養(yǎng)心血、通心脈三個角度出發(fā)，且以補益心之氣血為主、以祛痰化瘀、活血通絡等通心脈為輔，契合冠心病本虛標實的病機特點[24]，旨在從根源上解決疾病的主要矛盾。是故心之氣血充足，心得榮養(yǎng)則心主血脈功能正常，心主血脈功能正常則脈道通利，而后胸痹自除。文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)[25]古方治療冠心病的高頻用藥為補益類藥，且補益諸藥多為補氣養(yǎng)血之品，這說明古代中醫(yī)醫(yī)家對冠心病的治療多在通補結合的基礎上以補為主，將血脈通暢作為補益氣血的最終目的。