趙磊

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208)

精神疾病合并軀體疾病患者同時服用治療精神障礙和軀體疾病的藥物，藥物不良反應(yīng)多，多數(shù)患者年齡偏大，住院周期長，抵抗力低，感染性疾病發(fā)病率較高[1-2]。同時，部分患者受精神因素及抗精神病藥物的影響，感知能力弱，反應(yīng)遲鈍，缺乏主訴，一旦感染，臨床癥狀較明顯時，病情一般已進展到較嚴(yán)重的程度。加之部分抗感染藥物可能會影響某些抗精神病藥物的作用，導(dǎo)致其抗感染治療更復(fù)雜。本研究分析了精神疾病合并軀體疾病患者抗感染治療的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)選擇2020年4月—2020年12月某院精神病區(qū)出院的精神疾病合并軀體疾病患者1 143 例，患者有精神疾病的同時長期患有3 種及以上的慢性軀體疾病，涉及心腦血管病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝損傷、代謝性疾病、營養(yǎng)不良等。1 143 例中治療性使用抗生素508 例，男336 例，女172 例；年齡(65.77±17.15) 歲；住院天數(shù)(654±315) d?；颊呔信c感染相關(guān)的診斷，如咽炎、扁桃體炎、肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、膀胱炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、急性膽囊炎、腹腔感染等，并都使用抗生素治療。

1.2 方法

調(diào)查抗生素使用情況，以藥品說明書和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《國家抗微生物指南》及其他各學(xué)科抗感染專業(yè)指南等為依據(jù)，進行抗感染用藥合理性評價，對不合理病例的用藥誤區(qū)進行分析并總結(jié)。

2 結(jié) 果

出院精神合并軀體疾病患者1 143 例中，治療性使用抗生素508 例(44.44%)，其中抗生素應(yīng)用不合理116 例，占22.83%(116/508)。不合理用藥類型見表1。

表1 抗生素應(yīng)用不合理類型統(tǒng)計(n=116)

3 討 論

3.1 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜涉及到所選藥物與患者狀況、感染類型、部位、藥物抗菌譜、藥代動力學(xué)特點不匹配等多種情況。第一，初始經(jīng)驗性治療，選擇的抗生素起點過高，未能分層次用藥。例如過度使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等酶抑制劑復(fù)合物。肺炎患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果提示感染并不嚴(yán)重，經(jīng)驗性用藥時習(xí)慣性首選頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。分析原因，一方面與住院精神疾病合并軀體疾病患者的特殊病理生理狀況有關(guān)，另一方面與臨床沒有對疾病狀況區(qū)分層次有關(guān)。此類患者基礎(chǔ)疾病多，抵抗力低，有些患者對機體變化的反應(yīng)遲緩，一旦發(fā)生感染，預(yù)后不良。因此，臨床根據(jù)既往使用低級別抗生素有過失敗的案例，往往為保險起見，習(xí)慣于起始就使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。根據(jù)相關(guān)指南，即便是醫(yī)院獲得性肺炎患者，也應(yīng)區(qū)分層次，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、器官功能狀態(tài)、所在醫(yī)療機構(gòu)常見的病原菌、患者耐藥危險因素等選擇恰當(dāng)?shù)乃幬颷3]，不宜起始就使用高級別甚至是特殊級別的抗生素治療。第二，未根據(jù)精神疾病合并軀體疾病患者的特殊精神狀態(tài)選擇合適的抗生素，如精神癥狀不穩(wěn)定的患者使用碳青霉烯類藥物，且一律選擇亞胺培南西司他丁，引起患者癲癇發(fā)生次數(shù)增加。亞胺培南等碳青霉烯類抗生素可以明顯降低控制精神癥狀的丙戊酸的血藥濃度[4]，若患者正在服用丙戊酸，使用碳青霉烯類抗生素可能造成患者癲癇發(fā)作?？傮w而言，相比較于亞胺培南西司他丁，美羅培南和比阿培南對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較小[5]。針對精神癥狀不穩(wěn)定的患者，如必須使用碳青霉烯類抗生素，同等情況下要優(yōu)先考慮比阿培南或美羅培南。

3.2 使用抗生素依據(jù)不足

第一，僅根據(jù)個別檢查結(jié)果使用抗生素，如某患者前期有呼吸道感染病史，治療后，感染得到良好控制，停用抗生素。之后不久突然出現(xiàn)降鈣素原(PCT)明顯升高，但并無明顯呼吸道異常的臨床癥狀，白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白(CRP)并無明顯變化，也按呼吸道感染復(fù)發(fā)對待，重新使用抗生素。分析原因是臨床對PCT的數(shù)值變化理解有誤，未重視引起PCT升高的非感染性因素。PCT是目前臨床常用且參考意義較大的重要細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，但僅用PCT來鑒別感染與否并不可靠[6]。實驗室的檢查項目是判斷感染發(fā)生的重要依據(jù)，但單一項目必須要結(jié)合其他指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查綜合判斷。第二，未能區(qū)分病毒感染和細(xì)菌感染，在沒有細(xì)菌感染證據(jù)情況下使用抗生素，違背抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則。原因是臨床擔(dān)心患者抵抗力低下，繼發(fā)細(xì)菌感染而使用抗生素。

3.3 抗生素使用療程過長

肺炎患者，臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，但影像學(xué)未恢復(fù)正常，繼續(xù)用藥，致療程過長。文獻提示[7]，肺炎治療后的影像學(xué)恢復(fù)明顯滯后于臨床癥狀的改善，不宜作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)。僅因為微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性而不敢停用抗生素。微生物培養(yǎng)結(jié)果必須結(jié)合臨床，還要判斷是致病菌還是污染菌或定植菌，停藥需要各項指標(biāo)綜合判斷，臨床表現(xiàn)更為重要，不能本末倒置。習(xí)慣2 周的療程，導(dǎo)致使用抗生素時間過長。原因是擔(dān)心年老體弱者感染復(fù)發(fā)。缺乏抗感染治療后及時、全面的評估，對延長療程危害認(rèn)識不足。根據(jù)澳大利亞治療指南，抗感染治療應(yīng)盡可能縮短療程，一般情況下不超過7 d，避免藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌產(chǎn)生選擇性耐藥[8]。

3.4 用法用量不適宜

未根據(jù)藥物特點選擇給藥頻次，如左氧氟沙星和阿米卡星等濃度依賴性抗生素，一天多次給藥；而頭孢菌素類等時間依賴性抗生素給藥劑量過小，給藥頻次過低，導(dǎo)致抗感染療效欠佳。這是因為對抗生素藥物代謝動力學(xué)/藥物效應(yīng)動力學(xué)(PK/PD)理論重視不足，沿用過去的給藥說明使用藥物，特別是阿米卡星，臨床擔(dān)心單次劑量大會損害腎臟，所以分次給藥。但根據(jù)其PK/PD理論，每日一次給藥不僅抗菌效果好，而且會降低腎損害[9]。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或亞胺培南西司他丁與甲硝唑或奧硝唑聯(lián)用。精神疾病合并軀體疾病患者易發(fā)生吸入性肺炎[10]，因此臨床考慮有厭氧菌感染可能時，往往聯(lián)合硝基咪唑類抗厭氧菌藥，這有其合理性，但要區(qū)分藥物品種，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或亞胺培南西司他丁都有較強的抗厭氧菌作用，單用即可，不必聯(lián)合其他抗厭氧菌藥。

3.6 更換抗生素依據(jù)不足

在給藥頻次或劑量不足、療程不夠的情況下，認(rèn)為是所選藥物效果不佳，頻繁換藥；或者某些癥狀沒有緩解，就認(rèn)為抗感染效果不佳。例如肺炎患者，經(jīng)過一段時間抗感染治療后，患者總體狀況明顯好轉(zhuǎn)，但仍然痰多，就想更換更高級別的抗生素。這種現(xiàn)象的原因是對抗感染過程缺乏了解和正確的評估，缺乏對目標(biāo)菌群的正確判斷，抱著試試看的心理，隨意換藥。臨床療效的評估需要綜合臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)等多方面做出合理判斷。針對痰多患者，要根據(jù)各個方面判斷是感染控制不佳，還是機體處于無菌性炎癥的修復(fù)過程中，從而決定是否更換抗生素或是停止使用抗生素。

3.7 抗生素治療不足

患者因多重耐藥銅綠假單胞菌感染，病情嚴(yán)重，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉時，仍然使用常規(guī)劑量，導(dǎo)致抗感染治療效果欠佳。分析原因，一方面與臨床對危重患者多重耐藥菌應(yīng)足劑量使用抗生素的認(rèn)識不足，對藥物可以使用的最大劑量了解不夠，另一方面與醫(yī)院現(xiàn)有制劑特點有關(guān)。某院頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉只有一個品規(guī)，為1.5 g(0.75 g頭孢哌酮鈉，0.75g舒巴坦鈉)，這樣受說明書限制，當(dāng)舒巴坦鈉達到最大允許劑量(4 g)時，頭孢哌酮鈉只有4 g，此劑量面對感染嚴(yán)重的情況是明顯偏小的，導(dǎo)致療效不佳，不僅造成治療失敗，也容易留下該類藥物抗菌活性差的印象，導(dǎo)致對特殊級別抗生素的過分依賴。

綜上所述，精神疾病合并軀體疾病患者抗生素使用率較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家對精神?？漆t(yī)院的抗生素使用率不超過5%的要求。一方面此類患者兼具精神和軀體兩大系統(tǒng)疾病，抵抗力更低，更易感染；缺乏主訴，反應(yīng)遲鈍，影響對是否感染和感染嚴(yán)重程度的判斷；抗感染藥還可能與治療精神疾病或軀體疾病藥物發(fā)生相互不良作用，都造成抗感染情況較之單純精神疾病患者或軀體患者更為復(fù)雜，這些客觀因素導(dǎo)致臨床在抗感染治療中易過于積極，在細(xì)菌感染證據(jù)不足的情況下啟動抗感染治療或延長療程。另一方面，也與精神科臨床對感染性疾病的規(guī)律缺乏全面認(rèn)識，對病原微生物的特點和抗生素特性認(rèn)識不足，導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用。