丁志超，熊明芝*，鄧秋云，張雷

(1.南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

強直性脊柱炎是一種以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)炎癥為主的慢性炎性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰和脊柱或下肢酸痛、脊柱活動范圍減小、脊柱僵硬等，多發(fā)于男性，發(fā)生率為0.5%～0.9%[1]。目前，西醫(yī)主要采用止痛、抗炎、抗風(fēng)濕等藥物對強直性脊柱炎進行治療，但其遠期療效并不顯著。中醫(yī)將強直性脊柱炎歸屬于“腎痹”“骨痹”等范疇之內(nèi)，認為腎陽虧虛屬于引發(fā)該病的主要病因病機[2]。因此，中醫(yī)主張采用溫陽補腎、祛風(fēng)散寒除濕的治療原則進行干預(yù)，安全性高，療效好。本研究探討了甘草附子湯聯(lián)合溫針灸治療早期強直性脊柱炎療效的磁共振(MRI)評價及對血清白介素(IL-35)的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年10月收治的早期強直性脊柱炎患者60 例，其中男45 例，女15 例；年齡(50.24±5.55) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[3]中對于早期強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(骶髂關(guān)節(jié)或腰骶部疼痛、僵硬且活動后緩解等)；均經(jīng)過臨床體征、實驗室檢查、X線與MRI檢查等方式分析后確診；臨床資料完整；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：中、晚期強直性脊柱炎；合并其他嚴重心肺等器質(zhì)性病變；精神異常者；溫針灸禁忌證。

1.2 方法

所有患者均行甘草附子湯聯(lián)合溫針灸治療。甘草附子湯基礎(chǔ)方：桂枝20 g，附子、白術(shù)各15 g，甘草10 g。疼痛劇烈加元胡、三七、沒藥各10 g；風(fēng)盛者加黃芪、當(dāng)歸各20 g；濕盛者加茯苓、薏苡仁各15 g；寒盛者加桂枝、肉桂各10 g。上述藥方以文火水煎服，每天1 劑，分為早、晚2 次溫服。4周為1 個療程，連續(xù)服用3 個療程。溫針灸：選定夾脊穴(4～6 對)作為主穴，同時配穴取腎俞穴、大杼穴、大椎穴與風(fēng)池穴。常規(guī)消毒后，取一次性0.40 mm×75 mm的毫針進針，沿脊柱緩慢透刺，深度20 mm，將長2 cm直徑1 cm的艾絨快速捻轉(zhuǎn)得氣之后纏繞在針柄末端，將其點燃置于硬紙板上放置在針刺穴位，防止?fàn)C傷皮膚；待艾絨燃盡且完全冷卻，留針20 min，將灰燼清除并拔針處理，采用干棉球按壓針孔數(shù)秒。上述治療每周進行3～4次，連續(xù)治療2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

對比患者治療前后的臨床量表評分、疼痛評分、MRI評分與血清學(xué)指標(biāo)變化，并分析MRI評分與IL-35的相關(guān)性。

臨床量表評分：主要分為日常生活活動量表(BI)[4]評分與中醫(yī)癥候評分。其中，BI評分的總分100 分，分數(shù)與日常生活活動能力呈正比。中醫(yī)癥候評分從腰骶、脊背疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等多個癥狀條目進行等級劃定，由輕至重分別為無、輕、中、重，分別對應(yīng)0，3，6，9 分。分數(shù)越低越優(yōu)。

疼痛評分：依據(jù)視覺模擬量表(VAS)進行測定，總分10 分，分數(shù)越高則疼痛程度越強。

MRI評分：分別從累及范圍、水腫強度及水腫深度計分進行測定。MRI為德國GE公司SIGNA PIONEER 2.0 JP 3.0T MRI，取得連續(xù)骶髂關(guān)節(jié)層面，層厚3～4mm，矩陣256×256，視野(FOV) 20 cm×20 cm。其中，累及范圍計分的總分為48 分，出現(xiàn)高信號骨髓水腫則加1 分。分數(shù)越高則累及范圍越多。水腫強度計分的總分為12 分，出現(xiàn)高強度病灶信號則加1 分。分數(shù)越高則水腫強度越高。水腫深度計分的總分為12 分，水腫病灶深度每大于1 cm則加1 分。分數(shù)越高則水腫深度越深。三項總分為72 分。

血清學(xué)指標(biāo)：IL-17與IL-35。采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液5 mL，靜置2 h后離心處理，分離出血清后放于-80 ℃環(huán)境下保存，予以酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后的臨床量表評分與疼痛評分比較

治療后，患者的BI評分明顯高于治療前，中醫(yī)癥候評分與VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 治療前后的臨床量表評分與疼痛評分 單位：分

2.2 治療前后MRI評分比較

治療后患者在MRI評分中的累及范圍計分、水腫強度計分與水腫深度計分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后MRI評分 單位：分

2.3 治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

治療后IL-17為(160.02±30.22) pg/mL，低于治療前的(230.21±50.36) pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.257，P<0.05)。治療后IL-35為(35.66±7.25) ng/L，低于治療前的(64.97±5.77) ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.502，P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.5 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，MRI評分與IL-35呈正相關(guān)(r=0.533，P=0.021)。

3 討 論

強直性脊柱炎病因尚未明確。武旭剛[5]研究發(fā)現(xiàn)，感染、家族遺傳、免疫功能紊亂都有可能導(dǎo)致強直性脊柱炎。強直性脊柱炎主要特征為損害髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、脊柱等，患者常感到活動受限及關(guān)節(jié)脹痛等，病情惡化后還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)炎癥[6-7]。目前對于強直性脊柱炎沒有根治的方法，臨床上主要是以緩解脊柱與全身疼痛及晨僵活動等為主，應(yīng)盡可能地恢復(fù)患者的脊柱活動能力，減少殘疾概率，從而提高生活質(zhì)量[8-9]。西醫(yī)治療強直性脊柱炎的遠期療效不佳，且不良反應(yīng)較多，因此，中醫(yī)療法備受關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，中醫(yī)治療早期強直性脊柱炎可以有效改善癥狀，延緩病程的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認為強直性脊柱炎發(fā)病的機制是正虛邪犯，即正氣不足、外邪入侵等。正氣不足是指患者的肝脾腎等正氣缺少，并且以寒、濕為多，正虛邪侵，救治不愈，痰瘀聚集在體內(nèi)，就會造成痙攣骨損，脊背強直[11]。甘草附子湯基于中醫(yī)辨證基礎(chǔ)實施治療，隨癥加減并依據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱等因素進行分類，將患者分成不同的證型，使治療更有針對性。早期患者應(yīng)進行驅(qū)寒通痹以提高療效。本研究顯示，治療后患者的BI評分明顯高于治療前，中醫(yī)癥候評分、疼痛評分與MRI評分中的累及范圍、水腫強度與水腫深度評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且，治療過程中并無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)。由此可見，甘草附子湯聯(lián)合溫針灸治療早期強直性脊柱炎具有顯著的臨床優(yōu)勢，不會對機體造成不良影響。甘草附子湯中的附子有利于溫陽散寒，白術(shù)能夠去燥濕健脾，桂枝則溫經(jīng)通脈，甘草達到調(diào)和諸藥的目的，全方配伍共奏除濕通絡(luò)、溫陽祛濕的作用。溫針灸屬于針刺和艾灸的結(jié)合療法，有利于通絡(luò)止痛與補益肝腎。通過溫針灸燃燒艾絨的方式達到促氣血流動、擴張毛細血管與改善微循環(huán)的作用，因此可有效緩解疼痛，增強免疫功能。除此之外，相關(guān)性分析顯示，MRI評分與IL-35呈正相關(guān)，說明利用MRI評分評估療效具有客觀判定標(biāo)準(zhǔn)的價值。MRI具有高密度和空間分辨率，能夠允許各向同性體積進行采集，可準(zhǔn)確表現(xiàn)出不同階段內(nèi)骶髂關(guān)節(jié)的特征，是判定早期強直性脊柱炎療效最具有特異性的方式。本研究中，治療后患者的IL-17和IL-35水平均低于治療前(P<0.05)。由此可見，甘草附子湯聯(lián)合溫針灸治療有利于增強機體免疫力，達到消炎的目的。IL-17屬于免疫反應(yīng)中調(diào)控炎癥發(fā)生的重要因素。IL-35不僅會誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞與Bregs亞群擴增，還具有抑制功能，說明聯(lián)合治療能夠有效改善炎癥因子水平。

綜上所述，MRI評分與IL-35能夠有效評估早期強直性脊柱炎療效情況，且甘草附子湯聯(lián)合溫針灸治療早期強直性脊柱炎的療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，提高日常生活活動能力，且利于緩解患者疼痛程度與炎癥水平。