王歡歡，胡晶晶，曹艷佩

復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040

臂叢神經(jīng)損傷是由一系列外界因素造成的一種周圍神經(jīng)損傷，受傷后病人上肢功能部分或完全喪失[1]。20 世紀中后期以來，隨著顯微外科在周圍神經(jīng)損傷中的廣泛應用與發(fā)展，使臂叢神經(jīng)損傷的診療進入了全面發(fā)展的時期。目前，各國醫(yī)療專家積極探索研究，已有多種針對臂叢神經(jīng)損傷的手術方式，且均有較好的治療效果[2-3]。但在臨床實踐及查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，部分臂叢神經(jīng)損傷的病人除了存在上肢的感覺、運動功能障礙外，病人還會出現(xiàn)不同程度的疼痛，常表現(xiàn)為灼燒痛、電擊痛等。

1 神經(jīng)病理性疼痛概念

世界衛(wèi)生組織于2018 年重新修訂了國際疾病分類，在第11 版目錄中慢性疼痛首次作為獨立的疾病列入分類目錄[4]。國際疼痛學會以世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第11 版為基礎，突出病因?qū)W、病理生理學機制和罹患器官或部位等，制定系統(tǒng)的慢性疼痛分類目錄，將慢性疼痛分為慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛綜合征兩大類[5]。神經(jīng)性疼痛即為慢性疼痛的一大類，國際疼痛學會于1994 年將神經(jīng)病理性疼痛定義為由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引起的疼痛[6]。2008 年，Treede 等[7]對神經(jīng)病理性疼痛與傷害性疼痛的特異性診斷進行論述，提出新的理念，隨后神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)小組經(jīng)過實踐與討論，發(fā)布神經(jīng)病理性疼痛新定義，即由軀體感覺系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛[8]。專家共識及國內(nèi)的大多相關研究均采用這一定義。神經(jīng)病理性疼痛不是單一疾病，而是由許多不同疾病和損害引起的綜合征，涵蓋了100 多種臨床疾病[8-9]。查閱相關文獻及指南可知，臂叢神經(jīng)損傷所致疼痛為神經(jīng)病理性疼痛[5]。

2 神經(jīng)病理性疼痛的評估工具

2.1 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)

VAS 是在臨床和研究工作中廣泛應用的疼痛自我報告量表，有較高的信效度。病人在10 cm 長的直線上根據(jù)其疼痛感受程度進行標記，0 表示“無痛”,10表示“難以想象的痛”。雖然此種方法可量化病人的疼痛，但不能完整概述神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間等。

2.2 ID 疼痛量表(ID Pain)

由ID Pain 指導委員會于2006 年制定[10]。最初該量表包含120 項問題，后經(jīng)綜合分析后縮減到6 個問題，包括5 個感覺描述問題和1 個疼痛部位問題。量表總分為-1～5 分，按照所得分數(shù)，分為基本排除診斷、不完全排除診斷、考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛、高度考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛4 個分級[11]。ID Pain 不包含體格檢查項，簡單便捷，但在敏感性和特異性上存在爭議，可作為判斷神經(jīng)病理性疼痛的參考工具，而非最終的評判標準[10]。

2.3 利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評分量表（LANSS）

LANSS 是由Bennett[12]制定的神經(jīng)病理性疼痛篩查量表，評估病人近1 周疼痛的癥狀和體征，分為兩個部分，第1 部分是疼痛情況，共5 項，第2 部分為感覺檢查項目，共2 項。該量表總分為24 分，得分＜12 分，則病人的疼痛多為非神經(jīng)病理性。該量表靈敏度和特異度較高，但其中有1 項需要醫(yī)生采用針頭在受試者皮膚上施加不同的壓力，用以判斷病人是否存在觸誘發(fā)痛，這項測試內(nèi)容部分學者存有爭議[13]。

2.4 神經(jīng)病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Questionnaire,NPQ)

NPQ 是由 Krause 等[14]制定的量表，包括10 項癥狀描述項目和2 項自評項目。NPQ 對神經(jīng)病理性疼痛的評估較為全面，每個項目計0～100 分[13]。與其他神經(jīng)病理性疼痛量表相比，該量表對疼痛性質(zhì)評估全面，但缺乏體格檢查作為輔助依據(jù)，且得分計算較為復雜，在應用時有一定的缺陷[15]。

2.5 DN4 量表

DN4 是由法國神經(jīng)病理性疼痛小組于2005 年制定并發(fā)布[16]。量表包含四大項，共10 個小項。每個小項肯定回答計1 分，否定計0 分，總分為所有條目相加，共10 分。得分＞4 分即為神經(jīng)性疼痛。此量表由于簡便易行、不受硬件條件限制、敏感度和特異度高等優(yōu)點逐漸受到重視，并在多個國家廣泛使用。

2.6 神經(jīng)病理性疼痛癥狀量表(The Neuropathic Pain Symptom Inventory，NPSI)

NPSI 由12 個問題組成，其中10 項是有關疼痛癥狀類型和程度相關問題，2 項關于疼痛發(fā)生頻率的相關問題[17]。此量表用于評估神經(jīng)病理性疼痛的不同癥狀的量表，可以區(qū)分和量化神經(jīng)病理性疼痛不同的臨床相關維度，已在多個國家進行信效度測定并進行了適應性分析，NPSI 可作為評估神經(jīng)病理性疼痛的工具。

2.7 McGill 疼 痛 問 卷 (McGill Pain Questionnaire，MPQ)

MPQ 由Melzack[18]研制，分析病人疼痛的性質(zhì)、特點、強度、情緒狀態(tài)及心理感受等。但原版問卷耗時較長，結構復雜，易受各種因素影響，因此在臨床使用中具有一定的局限性[19]。后來Melzack[20]將量表進行了更新，形成簡版McGill 疼痛問卷（Short-Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）。該量表較原版MPQ簡短，實施時間較短，實用性強且信效度好。但SF-MPQ未包含評估神經(jīng)病理性疼痛的條目，具有一定的局限性。Dworkin 等[21]在SF-MPQ 基礎上制定SF-MPQ-2，此量表包括4 個維度、22 個條目，每個條目的疼痛強度采用0～10 分評分法評估病人的疼痛程度，0 分代表沒有疼痛，10 分代表最痛。SF-MPQ-2 中有6 個關于神經(jīng)病理性疼痛的條目，可用于評估神經(jīng)病理性疼痛病人[22]。

2.8 疼痛識別問卷(Pain-Detect Questionnaire,PD-Q)

PD-Q 是 由Freynhagen 等[23]在2006 年 研 制 的，包括2 個維度，共9 個條目，包括7 個癥狀項目(0～5 分)、1個疼痛性質(zhì)項目(-1～2 分)和1 個放射性疼痛判斷項目，評分≥19 分存在神經(jīng)性疼痛的可能性為90%。此量表多用于可疑的神經(jīng)病理性疼痛的篩查，PD-Q 將放射痛單獨列出，且放射痛的評分標準和其他神經(jīng)病理性疼痛癥狀項目不同，研究人員判定時需尤為注意[13]。

綜上所述，判斷和評估神經(jīng)病理性疼痛的篩查量表較多，臨床實踐中醫(yī)務人員應采用合適的評估工具評估神經(jīng)性疼痛，同時結合臨床診斷，快速、準確地了解神經(jīng)性疼痛的強度、發(fā)生頻率，以采取行之有效的鎮(zhèn)痛措施。

3 臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)性疼痛的流行病學現(xiàn)狀

近年來，隨著國內(nèi)外學者對神經(jīng)性疼痛逐漸重視，有關臂叢神經(jīng)損傷病人的神經(jīng)性疼痛的研究有所增多。有學者對95 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷后神經(jīng)性疼痛的發(fā)生率為76%，大多數(shù)病人出現(xiàn)感覺減退和麻木感[24]。在意大利實施的多中心臨床研究中，Ciaramitaro 等[25]進行了一項多中心的前瞻性臨床研究，107 例臂叢損傷病人中69%病人出現(xiàn)疼痛，其中56%病人經(jīng)過評估后為神經(jīng)性疼痛，且自發(fā)性灼痛是最常見、最嚴重的疼痛類型。Teixeira 等[26]認為，約78%的全臂叢神經(jīng)損傷病人會出現(xiàn)不適癥狀，其中67%屬于神經(jīng)病理性疼痛。Zhou 等[27]研究結果顯示，30 例全臂叢神經(jīng)撕脫病人中神經(jīng)性疼痛發(fā)生率為73.33%。另一項研究納入了77 例臂叢神經(jīng)損傷病人，其臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)性疼痛發(fā)生率為54.5%，其中感覺異常評分最高[28]。還有學者收集3 所三級醫(yī)院、39 所二級醫(yī)院和2 所社區(qū)醫(yī)院的510 例臂叢神經(jīng)損傷病人的資料，結果顯示，64.64%的隨訪病人出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，其中44.93%為輕度疼痛，以自發(fā)性灼痛最常見[29]。國內(nèi)外臂叢神經(jīng)損傷病人會出現(xiàn)不同程度、不同類型的神經(jīng)病理性疼痛，此種疼痛多不局限于損傷神經(jīng)支配的部位，且因環(huán)境和病人精神狀態(tài)的改變而變化，對病人及家屬造成嚴重的負面影響。

4 臂叢神經(jīng)損傷病人神經(jīng)性疼痛的影響

4.1 誘發(fā)負性情緒

臂叢神經(jīng)損傷病人出現(xiàn)上肢功能障礙和感覺異常，同時會伴有不同程度、不同類型的神經(jīng)病理性疼痛。部分臂叢神經(jīng)根型撕脫傷的病人可因風、聲、光等刺激誘發(fā)而產(chǎn)生陣發(fā)性燒灼樣疼痛，病程可長達1～2年[30]。長期的神經(jīng)病理性疼痛影響感覺和情緒區(qū)域的結構[31]。Rasuli? 等[32]對臂叢神經(jīng)損傷病人的研究中18.8%的病人會出現(xiàn)抑郁、焦慮。Ciaramitaro 等[25]研究指出，56%臂叢神經(jīng)損傷病人經(jīng)歷神經(jīng)病理性疼痛，其中48%病人出現(xiàn)抑郁癥。Schaefer 等[33]研究中50%以上的神經(jīng)性疼痛病人經(jīng)歷焦慮、抑郁等不良心理狀況，且疼痛分數(shù)越高的受試者，焦慮和抑郁評分越高。Novak 等[34]對158 例臂叢神經(jīng)損傷病人的研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)性疼痛強度與病人的焦慮、抑郁評分呈正相關，即神經(jīng)病理性疼痛會影響病人的心理健康，誘發(fā)負性情緒。

4.2 激發(fā)不良行為

臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)性疼痛病人除了表現(xiàn)出不良情緒外，會有一些不良行為表現(xiàn)。Vannier 等[35]研究報道，95%的臂叢神經(jīng)損傷病人出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，但只有37%的病人自述可通過鎮(zhèn)痛藥使疼痛得以緩解，其余病人對疼痛控制的情況并不滿意。臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼痛病人為減輕疼痛而服用大量的鎮(zhèn)痛藥，而部分鎮(zhèn)痛藥會讓病人成癮；或有病人因無法忍受疼痛要求截肢,甚至因不堪忍受而選擇自殺[30]。Mlaver 等[36]研究中病人自述這種神經(jīng)病理性疼痛使其產(chǎn)生自殺的念頭，若疼痛得以緩解，或許能使自殺的想法消失。Finnerup 等[37]指出，有3 例研究對象選擇了截肢，且他們在截肢前均經(jīng)受了神經(jīng)病理性疼痛。

4.3 影響生活質(zhì)量

研究指出，臂叢損傷后的神經(jīng)病理性疼痛會嚴重影響病人的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[9,32]，生活質(zhì)量是衡量病人整個生活狀況的重要指標。有學者采用手臂、肩部和手部殘疾問卷（DASH）評估臂叢神經(jīng)損傷病人上肢肌肉骨骼情況，進而判斷病人的生活質(zhì)量水平，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生與病人生活質(zhì)量存在密切關系[27]。Ciaramitaro 等[25]評估107 例臂叢神經(jīng)損傷病人生活質(zhì)量，結果顯示神經(jīng)病理性疼痛病人生活質(zhì)量所有得分均低于意大利人群常模，進一步說明疼痛會影響病人的生活質(zhì)量。疼痛是康復中最重要的障礙之一，Kato 等[38]對148 例臂叢神經(jīng)損傷病人的研究發(fā)現(xiàn)，上肢恢復功能良好、一般或較差的病人其疼痛得分比較差異有統(tǒng)計學意義，上肢恢復越好，其疼痛得分越低，與Novak 等[34]觀 點 一 致。Novak 等[34]研 究 發(fā) 現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷病人的DASH 評分與疼痛強度呈正相關，多元線性回歸結果顯示，疼痛強度是殘疾程度的重要預測因素。神經(jīng)病理性疼痛在臂叢神經(jīng)損傷病人中發(fā)病率較高、持續(xù)時間長、危害性大，醫(yī)務人員需早識別、早診斷、早治療。

5 緩解臂叢神經(jīng)損傷病人神經(jīng)性疼痛的措施

臂叢損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)性疼痛，是手外科臨床常面臨的難題之一[24,39]。不同神經(jīng)損傷部位的病人，其疼痛出現(xiàn)的部位亦不相同，如頸5 損傷的病人肩部出現(xiàn)疼痛，頸6 損傷的病人疼痛主要集中在拇指和食指，而頸7、頸8 和胸1 撕脫傷的病人，疼痛會從肘部輻射到手部，且疼痛部位難以具體定位[40-41]。這種疼痛常被描述為持續(xù)的燒灼感和壓榨感，并伴有陣發(fā)性電擊感，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。臨床中采用的干預及處理措施大致分為藥物治療、手術治療及其他干預措施。

5.1 藥物治療

藥物治療是一種重要的治療方式，臨床中通常是使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物。我國神經(jīng)病理性疼痛指南指出，神經(jīng)性疼痛鎮(zhèn)痛可以采用鈣通道配體、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺等藥物[42]，帶狀皰疹相關神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)性疼痛可采用局部用藥如利多卡因、辣椒素等[43]。日本相關指南中提到三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林和度洛西汀為一線用藥，而非甾體抗炎藥不被推薦用于神經(jīng)病理性疼痛[44]。一項Meta 分析中推薦三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、普瑞巴林和加巴噴丁作為神經(jīng)性疼痛的一線治療[45]。法國專家指出，5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑加巴噴丁和三環(huán)類抗抑郁藥可以作為一線治療藥物[46-47]。由此可知，各個國家對神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛藥物有不同的使用標準。日本有學者認為除了普瑞巴林/加巴噴丁外，其他的抗癲癇藥可能有嚴重的副作用，應用此類藥物時需要格外謹慎[44]。大多數(shù)國家認為普瑞巴林可作為一線藥物，但有學者認為，普瑞巴林的療效還有待商討，其療效和安全性在初步研究中被高估，法國學者已將普瑞巴林列為二線用藥[46-47]。此外，有學者認為，針對臂叢神經(jīng)撕脫傷引起的神經(jīng)病理性疼痛，其鎮(zhèn)痛藥物尚缺乏循證依據(jù)[26]，且該類病人的疼痛沒有接受合適的鎮(zhèn)痛治療，分析原因可能是由于缺乏診斷準確性，或?qū)μ弁吹牟±砩頇C制了解不足，療效不佳以及對有效藥物及其在臨床實踐中的適當使用認識不足[46]。有研究認為，對臂叢神經(jīng)損傷引起的疼痛機制應有更為廣泛的理解，才能將更好、更精準地緩解該類神經(jīng)性疼痛[26]。

5.2 手術治療

有學者指出，大部分臂叢神經(jīng)損傷病人通過手術治療其疼痛會得到緩解[48-49]。但Vannier 等[35]研究結果中只有37%的臂叢神經(jīng)損傷病人術后神經(jīng)性疼痛的治療效果感到滿意。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患有神經(jīng)性疼痛的病人在術后都會出現(xiàn)緩解疼痛的趨勢，但仍有部分病人術后疼痛并未緩解，反而出現(xiàn)疼痛加劇[48]。此外，一些病人訴說疼痛部位發(fā)生了轉(zhuǎn)移。另有專家認為，部分臂叢神經(jīng)損傷病人的肢體功能可通過手術得到改善，但疼痛無法完全緩解，疼痛的控制及管理是病人最關心的問題[50-52]。有學者認為，針對臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的藥物治療效果一般，手術治療療效欠佳，采用脊髓背根入髓區(qū)(DREZ)毀損術治療臂叢神經(jīng)損傷后神經(jīng)性疼痛的療效較好且較持久[53]。

5.3 其他干預措施

5.3.1 中醫(yī)療法

有學者通過針灸、電針、艾灸、溫針灸、推拿等中醫(yī)康復療法治療臂叢神經(jīng)損傷后的神經(jīng)病理性疼痛。趙立書[54]將72 例臂叢神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛的病人，隨機分為推拿+物理因子試驗組和常規(guī)物理因子對照組，結果顯示推拿可改善臂叢神經(jīng)損傷修復術后神經(jīng)病理性疼痛，療程越長，疼痛減輕的程度越明顯，能夠有效地緩解病人的疼痛。尚艷杰等[55]對50 例臂叢神經(jīng)損傷的病人采用電針結合康復治療方法，結果患肢疼痛緩解及功能改善。雖然上述方法能取得一定的短期療效，但康復費用昂貴，且缺乏長期療效評價。

5.3.2 輔助療法

超聲作為一種新興的治療手段，該療法在治療過程中會產(chǎn)生一系列理化效應，減少生物活性物質(zhì)含量，降低感覺神經(jīng)興奮性，以起到緩解疼痛的作用[56-57]。Martin 等[58]通過經(jīng)顱核磁高強度聚焦超聲對神經(jīng)性疼痛病人（包含臂叢神經(jīng)撕脫傷病人）進行研究，結果顯示病人的疼痛和軀體感覺功能均得到明顯改善。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種安全的方法，可以使用磁線圈通過顱骨產(chǎn)生磁場而刺激大腦皮層。TMS 脈沖的重復應用會導致疼痛處理通路的神經(jīng)可塑性發(fā)生變化，并有助于緩解疼痛[59]。有研究探討rTMS 和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)對臂叢神經(jīng)損傷后神經(jīng)性疼痛病人的療效，結果表明，兩種方法均可有效緩解病人的疼痛[60]。tDCS 是一種安全且無創(chuàng)的治療方法，可根據(jù)刺激極性改變皮層興奮性，產(chǎn)生持久的效果[61]。還有學者采用tDCS 聯(lián)合鏡像療法對臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的病人進行研究，結果顯示，聯(lián)合療法具有短期緩解疼痛的作用[62]。

此外，專家探索出新的技術治療神經(jīng)病理性疼痛，即納米技術。使用納米材料的各種納米技術可以有效地治療神經(jīng)性疼痛，因為其獨特的特性有助于在細胞和分子水平上進行診斷和治療。但目前該技術尚處于實驗階段，無實質(zhì)性和充分的技術應用，還待進一步研究[63]。

5.4 護理干預

臂叢神經(jīng)損傷病人的治療和護理需要多學科團隊的協(xié)作， 除了以上的治療及干預措施外，護士作為團隊中的一員，應及時參與病人的疼痛管理。

5.4.1 疼痛評估

護士在病人入院時，應積極采用疼痛評估量表評估病人的疼痛，如采用VAS、DN4、NPSI 評估和判斷病人的疼痛性質(zhì)、發(fā)生程度和頻率等，及時跟蹤，監(jiān)測病人的疼痛評分，并根據(jù)病人疼痛情況，告知醫(yī)生，協(xié)調(diào)處理病人的治療方案。有學者提出，有效評估臂叢神經(jīng)損傷病人的疼痛，并采取干預措施，是一種積極有效的輔助手段[64]。

5.4.2 心理護理及社會支持

臂叢神經(jīng)損傷病人會經(jīng)歷心理、身體和情感上的挑戰(zhàn)，神經(jīng)病理性疼痛的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負面情緒[32]。心理社會因素影響神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展[65]，良好的社會支持和人際關系可提高疼痛病人的身體機能，減輕疼痛強度，甚至提高疼痛閾值[66]。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的不斷發(fā)展，社交媒體可為病人及其家人提供了一個空間，相互分享經(jīng)驗、相關診斷和治療的信息[67]，這種與健康相關的社交媒介可以為病人和家屬提供另外的一種社會支持和心理慰藉。針對臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼痛的病人采取心理護理干預是十分必要的[43]，認知行為療法和正念療法在法國指南中推薦為二線療法，可作為其他療法的補充[46-47]。

5.4.3 疼痛教育

有關臂叢神經(jīng)損傷病人的自我報告的研究顯示，非專業(yè)人員大多不了解臂叢損傷的相關內(nèi)容，而病人亦表示針對臂叢神經(jīng)損傷的相關教育，如疼痛管理應納入設定的治療目標中[52]。Gilron 等[68]研究顯示，由于疼痛的晝夜節(jié)律性，病人在夜間感知的疼痛會強于白天。神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)類型可能出現(xiàn)蟻走感、針刺感、燒灼感等，而這些專業(yè)知識需要護士告知病人，病人可更早從這些疼痛教育中獲益，也可能會緩解病人的不良情緒。

6 小結

臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼痛影響病人及其家庭的正常生活，部分病人在神經(jīng)損傷后會遇到就業(yè)歧視、失業(yè)等問題，而疼痛亦是病人較為關心的一大問題，若疼痛控制不佳亦會促使病人產(chǎn)生不良情緒，激發(fā)不良行為[32]。臂叢神經(jīng)損傷后神經(jīng)性疼痛的管理較復雜，目前研究多集中于臂叢神經(jīng)損傷病人的功能修復。建議由專業(yè)人員組成多學科團隊，采用多學科合作的模式實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，同時將疼痛管理納入術前教育，采用藥物與非藥物治療相結合的方法，提高病人的生活質(zhì)量，同時幫助病人盡快康復。