呂鵬 張師靜 陳巧敏 宋少華 陳瓊 王涵澄 李娜娜 王炳源

糖尿病前期是指血糖水平超過正常值的暫時(shí)狀態(tài)，屬于應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)的內(nèi)分泌紊亂[1]。糖尿病前期往往是糖尿病的前兆癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)10%～35%的青年人在發(fā)生糖尿病前期癥狀后（一過性高血糖）3年內(nèi)會(huì)確診為糖尿病[2，3]。另外，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)18～45 歲青年人群的糖尿病患病率約為5.9%，增速超過老年人群2 倍左右[4]。而相較于其他年齡段人群，18～45 歲的青年人群由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)變化和工作、家庭壓力而經(jīng)受的心理應(yīng)激事件頻率和應(yīng)激水平要顯著較高[5]。此外，青年人群中肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病的發(fā)生率也在迅速增加。肥胖與多種慢性疾病的發(fā)生有關(guān)，包括糖尿病、高血壓、心臟病等[6]，但是對(duì)于兩者的具體相關(guān)度目前研究較少，而且對(duì)于在糖尿病前期之后發(fā)生糖尿病青年患者的BMI 特點(diǎn)涉及很少。因此，有必要研究青年糖尿病前期患者體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）與血糖水平的相關(guān)性，探究BMI 在青年糖尿病前期患者發(fā)生糖尿病中的作用，以指導(dǎo)預(yù)防青年糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及方法選取2017年5月～2019年5月在我院內(nèi)科診斷為糖尿病前期的179 例青年患者，其中男103 例，女76 例。檢測(cè)并記錄患者年齡、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白和BMI水平。對(duì)每例患者隨訪2年，隨訪期間囑患者監(jiān)測(cè)血糖，少鹽、少糖和清淡飲食，適度進(jìn)行體育鍛煉和降低體重。在隨訪中失訪21 例，隨訪期間發(fā)生糖尿病35 例，作為糖尿病組，未發(fā)生糖尿病的123 例患者作為對(duì)照組，比較兩組患者在診斷為糖尿病前期時(shí)的BMI 及血糖水平并分析BMI 與血糖水平的相關(guān)性。糖尿病前期時(shí)兩組年齡、性別構(gòu)成、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較[n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥6.1mmol/L 且≤7.0mmol/L，或者餐后2h 血糖≥7.8mmol/L 且≤11.1mmol/L；②年齡18～35 歲；③單純血糖水平升高，不伴有確診的糖尿病、高血壓、心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；④能夠完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科、感染和神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者；②隨訪期間應(yīng)用口服或注射胰島素等醫(yī)療降糖方法治療者；③失訪或者不能夠完成隨訪者；④其他不宜納入的情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間差異。采用Spearman 線性相關(guān)分析BMI 與血糖水平的相關(guān)性，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BMI 水平比較糖尿病前期時(shí)，與對(duì)照組相比，糖尿病組患者BMI 和糖化血紅蛋白水平顯著較高（P＜0.01），餐后2h 血糖水平較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者BMI 及血糖水平比較（±s）

表2 兩組患者BMI 及血糖水平比較（±s）

糖化血紅蛋白（%）對(duì)照組（n=123） 23.47±1.73 6.52±0.428.30±1.02 10.77±1.59糖尿病組（n=35）25.74±0.90 6.65±9.348.70±1.13 12.43±1.64 t 7.5121.6801.9985.412 P＜0.0010.0950.047＜0.001組別BMI（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）

2.2 BMI 與血糖水平的相關(guān)性Spearman 線性相關(guān)分析顯示，青年糖尿病前期患者BMI 與空腹血糖無相關(guān)性（Y=0.0018×X+6.562，P=0.869）；BMI 與餐后2h 血糖相關(guān)（Y=0.0942×X+7.291，P=0.028），與糖化血紅蛋白顯著相關(guān)（Y=0.2894×X+3.361，P＜0.001）。

3 討論

絕大部分糖尿病患者在確診糖尿病前會(huì)經(jīng)歷血糖升高的糖尿病前期階段；與血糖正常人群相比，糖尿病前期人群確診糖尿病的幾率要高3～12倍[7]。因此，研究糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病的危險(xiǎn)因素和血糖變化規(guī)律具有十分重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，與糖尿病前期后不發(fā)生糖尿病的青年糖尿病前期患者相比，糖尿病前期后發(fā)生糖尿病的青年患者BMI 顯著較高，同時(shí)伴有較高的餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白水平。

肥胖是誘發(fā)高血壓、慢性腎衰竭、心臟病、糖尿病的高危因素[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人中超重（BMI≥25kg/m2）的比例約為35.7%，其中約15%罹患糖尿病[9]。根據(jù)亞太體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，超重BMI 值為≥24kg/m2，因此國(guó)內(nèi)成年人肥胖的比例更高[10]。肥胖誘發(fā)高血糖、糖尿病的機(jī)制包括：①哺乳動(dòng)物脂肪組織根據(jù)形態(tài)、功能以及發(fā)育起源的不同可分為白色脂肪組織和棕色脂肪組織，主要分布于皮下組織、網(wǎng)膜和腸系膜處，是體內(nèi)最大的能源庫。研究認(rèn)為，除儲(chǔ)存多余能量外，脂肪同時(shí)是一種促炎組織，能夠通過自分泌或者旁分泌形式釋放包括瘦素、脂聯(lián)素和C-反應(yīng)蛋白等多種生物活性物質(zhì)，對(duì)全身各器官組織發(fā)揮重要調(diào)節(jié)功能[11]。其中釋放的TNF-α、白介素-1b（IL-1b）、IL-6 可以顯著促進(jìn)實(shí)驗(yàn)小鼠胰島素抵抗的發(fā)生，繼而誘發(fā)高血糖[12]。其中Nrf2 信號(hào)途徑激活、JNK 磷酸化及TRAF3 介導(dǎo)蛋白2（TRAF3IP2）分泌增多可能發(fā)揮重要作用[13，14]。②肥胖可促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，肥胖時(shí)機(jī)體運(yùn)送葡萄糖到脂肪組織，導(dǎo)致無氧酵解增強(qiáng)、線粒體活性氧類物質(zhì)產(chǎn)生增多，激活炎癥因子釋放，損傷的機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞則反饋性誘發(fā)炎癥因子釋放，促進(jìn)胰島素抵抗[15]。③另外，脂肪組織中還包括多種免疫細(xì)胞，如脂肪細(xì)胞、前脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等[16]，而免疫細(xì)胞功能紊亂是胰島素抵抗發(fā)生糖尿病的重要誘因。

空腹血糖指禁食后空腹12h 以上的血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者更多的表現(xiàn)為胰島素抵抗誘發(fā)的胰島素相對(duì)不足而非胰島素絕對(duì)不足，在較長(zhǎng)時(shí)間高血糖刺激下胰腺可通過增加胰島素分泌將血糖維持在相對(duì)較低水平[17]，可能是糖尿病前期時(shí)對(duì)照組和糖尿病組空腹血糖無差異的原因。Saraswati 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在糖耐量試驗(yàn)中肥胖糖尿病人群血糖峰值出現(xiàn)的時(shí)間較早，約為試驗(yàn)后45min，而非肥胖人群約為試驗(yàn)后1.5h，認(rèn)為可能與肥胖加重胰島素抵抗有關(guān)。糖化血紅蛋白是糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映患者2～3 個(gè)月的血糖水平。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[19]，肥胖時(shí)血清中較高的血脂水平和糖蛋白凝集素可通過誘導(dǎo)血紅蛋白過氧化、促進(jìn)糖與血紅蛋白結(jié)合和抑制其分解，最終導(dǎo)致糖化血紅蛋白水平升高。這一結(jié)論在之后的臨床研究中亦得到證實(shí)[20]。

相較于青年人，BMI 對(duì)糖尿病前期老年人的影響有限。國(guó)內(nèi)老年人普遍存在膳食結(jié)構(gòu)不合理，攝入脂肪過多而蛋白較少，糖分較多而纖維較少，不僅會(huì)誘發(fā)肥胖，在器官功能衰竭條件下可能并發(fā)高血脂癥、心腦血管疾病、腎衰竭等嚴(yán)重疾病[21]。衰老本身會(huì)導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素分泌減少[22]。另外，衰老本身誘發(fā)的免疫機(jī)制紊亂和炎癥激活可導(dǎo)致胰島素抵抗[23]。因此，對(duì)于肥胖的老年人來說，衰老和肥胖的疊加作用使糖尿病前期老年人呈現(xiàn)空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均升高的特點(diǎn)，也成為該期老年人群治療的難點(diǎn)[24]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約39%的糖尿病前期老年人在6年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為糖尿病[25]。與本研究結(jié)果比較，該發(fā)生率遠(yuǎn)高于青年糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病的比例。

本研究將糖尿病前期時(shí)血糖異常定義為空腹血糖水平6.1～7.0mmol/L，范圍較窄。因此，納入研究對(duì)象的BMI 與空腹血糖無線性關(guān)系，可能與糖尿病前期空腹血糖統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)范圍較窄有關(guān)。而糖尿病前期患者的餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白均與BMI 呈顯著的相關(guān)性。Jamieson 等[26]研究認(rèn)為，餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白集中體現(xiàn)了胰島素對(duì)于葡萄糖的敏感程度，認(rèn)為相較于空腹血糖甚至餐后2h 血糖，糖化血紅蛋白對(duì)于預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和糖尿病臟器病變更具價(jià)值。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，發(fā)生糖尿病的患者在糖尿病前期BMI 顯著較高，而餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白也較高，進(jìn)一步證明肥胖程度與胰島素抵抗嚴(yán)重程度的正相關(guān)性[27]，對(duì)于臨床糖尿病早期干預(yù)和糖尿病發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)測(cè)及針對(duì)性預(yù)防具有重要價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于青年糖尿病前期患者，與空腹血糖相比，BMI 與餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白的相關(guān)性更為顯著。BMI、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白水平也可能作為糖尿病前期患者是否發(fā)生糖尿病的預(yù)測(cè)因子。