文/本刊記者 王婧銘 采訪專家/陸信武

圖/上海第九人民醫(yī)院血管外科提供

案例故事：

49歲的吳先生因?yàn)樾馗共刻弁慈胱×水?dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查，提示其主動脈夾層動脈瘤，破口位于左側(cè)頸總動脈分支口平面。但如果僅僅使用微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療，覆膜支架將會把主動脈弓的無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等三根分支動脈覆蓋，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

后來，吳先生慕名來到上海九院就診，經(jīng)過醫(yī)療組的充分討論，最終決定實(shí)行主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、激光原位開窗重建主動脈弓三分支的治療方案。手術(shù)進(jìn)行得很順利，吳先生后第二天便能下床活動，恢復(fù)良好，很快便出院了。

用激光打開動脈的“通道”

主動脈A夾層是一種致命性疾病，其發(fā)生與高血壓、主動脈血管畸形等多種疾病相關(guān)。上海九院血管外科主任陸信武說，在血管外科界，搶救主動脈夾層破裂，有“四個一”的說法：“第一個小時、第一天、第一個月、第一年”。而在前“三個一”的患者中，如果沒有及時、合適的治療，尤其是手術(shù)治療，其死亡率將高達(dá)75%。

由于主動脈A夾層的手術(shù)需要進(jìn)行體外循環(huán)，起初這類手術(shù)主要由心臟外科負(fù)責(zé)。然而，當(dāng)年的上海九院并沒有心外科，所以到院治療主動脈夾層的患者只能轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院。令人唏噓的是，很多患者在轉(zhuǎn)院的路上就離開了人世。可即便是到了心外科就診，也只有70%的患者適合手術(shù)，還有30%的患者因?yàn)槠渌喜Y較多而無法進(jìn)行手術(shù)。

窮則思變，在這樣的環(huán)境下，陸信武開始思考：“用現(xiàn)有的條件，我們能否用微創(chuàng)的方法，不用體外循環(huán)，將弓上動脈重建起來呢？”2003年，國內(nèi)還沒有冷激光消融技術(shù)，但是上海九院有著國內(nèi)乃至世界最早的用于治療靜脈曲張的半導(dǎo)體激光技術(shù)。

順著這樣的思路，陸信武和團(tuán)隊(duì)醫(yī)生經(jīng)過反復(fù)實(shí)驗(yàn)和討論，提出了這樣的手術(shù)方案：應(yīng)用Diomed激光光纖，灼燒主動脈覆膜支架，使其產(chǎn)生點(diǎn)狀灼燒孔；從孔中植入支撐導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張使該孔孔徑增大；從孔中置入覆膜支架，使弓上動脈開通，從而恢復(fù)上肢血流及顱腦血供。他將此技術(shù)命名為“激光原位開窗技術(shù)”。

有了研究思路，陸信武和團(tuán)隊(duì)醫(yī)生便開始將支架放在水里，模擬體外環(huán)境進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。模擬實(shí)驗(yàn)非常成功，又成功進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)后，這項(xiàng)技術(shù)終于在2013年開始應(yīng)用于臨床。起初，激光原位開窗運(yùn)用在重建鎖骨下動脈的手術(shù)中，一方面是因?yàn)檫@項(xiàng)手術(shù)較為簡單，另一方面鎖骨下動脈即使被封閉，對人體也沒有實(shí)質(zhì)性的傷害。令人欣喜的是，手術(shù)結(jié)果證實(shí)了最初的猜想，獲得了成功。

激光原位開窗輔助腔內(nèi)治療技術(shù)治療累及主動弓部主動脈病變示意

完善原位開窗，實(shí)現(xiàn)功能性重建

原位開窗分為兩種模式：弓部動脈的重建是用激光光纖從分支血管里直接打到動脈覆膜支架的膜上，進(jìn)行逆行開窗；但到了內(nèi)臟，情況就截然不同了，是從動脈覆膜支架里對著分支血管，按照血流的方向進(jìn)行順行開窗。但是順行開窗也有一定的問題：不同于逆行開窗，如何才能從血管定位到對應(yīng)內(nèi)臟動脈的開口？能否制造出一種可調(diào)彎、強(qiáng)支撐的定位導(dǎo)管？這些都是當(dāng)時陸信武需要面對的難題。于是，在血管中的“導(dǎo)航系統(tǒng)”應(yīng)運(yùn)而生，讓原位開窗技術(shù)變得更為簡單。

如今，體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束，且取得了很好的結(jié)果。陸信武說：“我們通過多年的研究和大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，激光原位開窗確實(shí)能夠?yàn)榕R床治療帶來益處。如果想讓激光原位開窗這個方法為更多的人采用，那么我們就必須克服原位開窗的種種困難，讓它成為一種‘傻瓜型’的方法，才能讓更多的醫(yī)生掌握，給更多的人帶來治療的希望?！?/p>

早期用于弓部的支架是放在胸主動脈內(nèi)用于動脈瘤手術(shù)的；而在如今的手術(shù)中，要求覆膜支架既可以跨越弓部，又需要滿足原位開窗的手術(shù)要求，陸信武合作研發(fā)了世界上第一款跨弓原位開窗的支架系統(tǒng)，如今該系統(tǒng)的弓部三分支手術(shù)應(yīng)用已進(jìn)入了臨床實(shí)驗(yàn)階段，內(nèi)臟四分支的手術(shù)器具也開始了動物實(shí)驗(yàn)階段。

“既然逆行開窗更為保險，那么是否可以用逆行的方法對內(nèi)臟四分支進(jìn)行原位開窗呢？”目前，陸信武還在向這個理想的方向努力，開發(fā)相關(guān)的醫(yī)療器械。他說：“如果這個器械可以成功研發(fā)出來，那么我們就可以在內(nèi)臟區(qū)同樣做到逆行開窗，我希望激光原位開窗這一方法可以推向整個市場。目前分支支架的理念都是基于30年前醫(yī)生對該類疾病的理解，只要將血管橋接上去就行，屬于解剖重建；但我們希望通過激光原位開窗技術(shù)，實(shí)現(xiàn)血流功能性的重建，從而解決更多的問題，挽救更多的患者?！?/p>