白雪皎 胡雪姣 趙越 楊麗輝 凌勇

廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）是指對(duì)當(dāng)前階段推薦用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物（多黏菌素和替加環(huán)素除外）均表現(xiàn)為耐藥。據(jù)報(bào)道，XDRAB 檢出率逐漸增高，同時(shí)對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率也在逐年上升，其導(dǎo)致的相關(guān)疾病病死率也升高。XDRAB 已受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，到目前為止，如何治療XDRAB 感染仍然是全球性難題。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的傳播途徑主要是接觸傳播，在抗菌藥物的選擇性壓力下，鮑曼不動(dòng)桿菌可快速獲得耐藥性，耐藥克隆株的水平傳播導(dǎo)致的暴發(fā)流行，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)，已成為臨床抗感染治療的嚴(yán)重威脅［1-3］。因此，本研究通過分析XDRAB 感染患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素和治療方案，為有效防控醫(yī)院感染和臨床診治提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年12 月本院所有住院患者中檢出XDRAB 患者的下呼吸道標(biāo)本（纖支鏡沖洗液、肺泡灌洗液），再選取臨床診斷或確診為肺部感染的病例作為對(duì)照。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》［4］。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KY-Q-2021-144-01）。

二、療效判斷

好轉(zhuǎn)：結(jié)合患者治療前后的臨床癥狀、病原學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果。體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰基本消失，臨床癥狀消失，血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原、IL-6 和CRP 等感染指標(biāo)均有改善，胸部影像學(xué)檢查正?；蚪咏?。未好轉(zhuǎn)：患者的癥狀和體征幾乎沒有變化或者有惡化的趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)新的臨床癥狀，影像學(xué)、病原學(xué)檢查及上述指標(biāo)仍未恢復(fù)正常。

三、調(diào)查方法

采用回顧性病例研究方法，對(duì)肺部感染患者的臨床特征、治療方案及預(yù)后進(jìn)行分析和總結(jié)。將XDRAB 感染的患者設(shè)為XDRAB 組，采用1∶1病例對(duì)照研究方法，選取與XDRAB 組例數(shù)相同的非XDRAB 肺部感染的患者設(shè)為NXDRAB 組。比較2 組患者的住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、入住ICU、糖皮質(zhì)激素的使用、各種抗菌藥物的使用、3 種及以上多藥聯(lián)用及使用抗菌藥物的時(shí)間等臨床因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。XDRAB 感染危險(xiǎn)因素采用單因素分析，如變量為分類變量采用χ2檢驗(yàn)，為連續(xù)性變量采用秩和檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類logistic 回歸模型。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、標(biāo)本菌株的科室分布

檢出的XDRAB 有210 株（210 例），患者主要來自ICU，占51.4%（108/210）。具體分布見圖1。

圖1 XDRAB 菌株的科室分布

二、單因素分析

對(duì)XDRAB 組和NXDRAB 組患者的臨床因素進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果顯示住院時(shí)間、呼吸系統(tǒng)疾病、使用碳青霉烯類、使用β-內(nèi)酰胺抑制劑、使用抗真菌藥物、使用喹諾酮類、使用萬古霉素類、使用青霉素類、使用利奈唑胺類、使用替加環(huán)素類、使用磺胺甲惡唑類、3 種及以上多藥聯(lián)用、抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素、入住ICU、采用機(jī)械通氣及采用中心靜脈插管均與XDRAB 感染有關(guān)。見表1。

三、多因素logistic 回歸分析

將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）的項(xiàng)目納入多因素logistic 回歸分析模型中，結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾?。∣R = 2.294，95%CI： 1.018～5.170，P＜ 0.05）、使用碳青霉烯類（OR = 12.723，95%CI：4.585～ 35.306，P ＜ 0.05）、使 用 喹 諾 酮 類（OR =10.100，95%CI：1.950～52.317，P ＜ 0.05）、使 用β-內(nèi)酰胺抑制劑（OR = 4.012，95%CI：1.659～9.702，P＜ 0.05）是XDRAB 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 XDRAB 感染的單因素分析

表2 XDRAB 感染的多因素分析

四、臨床預(yù)后

經(jīng)治療，NXDRAB 組的好轉(zhuǎn)率（92.9%，195/210）高 于XDRAB 組（50.0%，105/210），χ2= 94.500、P ＜ 0.05。

討 論

XDRAB 是醫(yī)院感染的重要病原菌，而肺部是鮑曼不動(dòng)桿菌最常見的感染部位。一般的抗感染治療難以解決XDRAB 引起的肺部感染，使得感染遷延不愈，嚴(yán)重威脅了住院患者的預(yù)后［5-6］。

本研究顯示XDRAB 感染患者51.4% 來自ICU，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示在XDRAB 防控中應(yīng)更加重視ICU 的感染監(jiān)控，嚴(yán)格做好科室內(nèi)的環(huán)境清潔、醫(yī)療器械的消毒、醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生，做好隔離、消毒及防護(hù)［7-8］。

本研究顯示呼吸系統(tǒng)疾病、使用抗菌藥物（碳青霉烯類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺抑制劑）是XDRAB 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；加泻粑到y(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，多數(shù)需要接受呼吸道侵襲操作，會(huì)損傷呼吸道黏膜，破壞機(jī)體的黏膜屏障功能，增加患者的感染機(jī)會(huì)。因此，盡可能減少侵襲性操作以及縮短機(jī)械通氣時(shí)間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作是防治感染的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)拔除各種導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)術(shù)后氣道的管理，盡量避免損傷黏膜，并增強(qiáng)患者的免疫力。β-內(nèi)酰胺抑制劑是臨床常用抗菌藥物，過度使用容易導(dǎo)致耐藥，從而誘導(dǎo)XDRAB 產(chǎn)生。有研究表明，既往使用抗菌藥物者感染鮑曼桿菌的風(fēng)險(xiǎn)最高，原因是碳青霉烯類抗菌藥物通常為治療多重耐藥菌的首選藥物，隨著耐藥病菌感染發(fā)病率的增加，碳青霉烯類抗菌藥物的使用率也逐漸增加，誘導(dǎo)了多重耐藥菌的產(chǎn)生［9］。由于抗菌藥物的暴露易使患者感染病原體，例如使用氟喹諾酮和氨基糖苷，并可能誘導(dǎo)多藥選擇外排泵的表達(dá)，導(dǎo)致對(duì)其他類別的抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性，出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥、多重耐藥菌和XDRAB［10］。

XDRAB 耐藥情況嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括產(chǎn)生多種金屬β-內(nèi)酰胺酶、藥物作用靶位改變、外膜孔蛋白通透性下降和泵出等［11-12］。目前，治療XDRAB 感染常采用兩藥聯(lián)合方案（分別以舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素E 為基礎(chǔ)再聯(lián)合其他藥物），有時(shí)還采用三藥聯(lián)合方案。其中以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案在我國應(yīng)用較多［13］。在治療XDRAB 感染患者時(shí)，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)用藥，須充分評(píng)估患者情況，根據(jù)臨床實(shí)際情況結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行治療，確保對(duì)癥用藥，發(fā)揮抗菌藥物的最佳治療作用。

本研究的XDRAB 感染患者臨床預(yù)后較差，應(yīng)予以重視。XDRAB 感染患者的死亡原因主要包括MODS、原發(fā)病發(fā)作、并發(fā)癥發(fā)作和感染性休克，病死率的上升可能與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。既往有研究表明，感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者感染性休克與病死率呈正相關(guān)，危重病患者感染XDRAB 病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，會(huì)使病死率進(jìn)一步上升，使用抗菌藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)也可能增加患者病死率［14-15］。

本研究通過對(duì)XDRAB 肺部感染的臨床特征危險(xiǎn)因素分析以及治療方案的分析，為臨床防控XDRAB 感染和合理用藥提供依據(jù)，以期遏制XDRAB 在醫(yī)院的傳播及流行。