高麗麗 潘仕達(dá) 張亦瑾 高學(xué)松 蘇楠 徐琍 段雪飛

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種自身免疫性的肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，可慢性進(jìn)展至終末期肝病，病因和具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚［1］。據(jù)最新報(bào)道，全球的年發(fā)病率為0.23/10 萬～ 5.31/10 萬，患病率為1.91/10 萬～ 40.20/10 萬，呈逐年上升的趨勢(shì)［2］。我國(guó)目前缺乏基于人群的流行病學(xué)證據(jù)，一項(xiàng)薈萃分析的研究顯示，我國(guó)PBC 的患病率大約有20.5/10 萬［3］。熊去氧膽酸（UDCA）是目前唯一安全有效的一線治療藥物，遺憾的是，臨床上仍有40%的患者應(yīng)答不佳。這些應(yīng)答不佳的患者長(zhǎng)期預(yù)后差、生存率低［4］。目前越來越多二線藥物在不同的臨床試驗(yàn)中顯示有效，因此在臨床上早期識(shí)別應(yīng)答不佳的患者，對(duì)這些患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)加用二線用藥，對(duì)于改善這部分患者的預(yù)后意義重大［5］。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2016 年1 月至2018 年1 月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院以及中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心確診的106 例PBC 患者為建模組。PBC 的診斷主要依據(jù)2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)更新的《PBC 診斷和治療指南》，需符合三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)：①存在膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)，且影像學(xué)檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；②抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2 陽性，或其他PBC 特異性自身抗體（抗gp210 抗體、抗sp100 抗體）陽性；③組織學(xué)上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據(jù)［1］。排除合并其他自身免疫性肝病、系統(tǒng)自身免疫性疾病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、各種病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒、半年內(nèi)使用可疑肝損傷藥物、原發(fā)性肝癌、其他肝臟腫瘤及臨床資料不完整者。建模組患者需接受UDCA 標(biāo)準(zhǔn)治療13～15 mg/（kg·d）滿1 年。根據(jù)巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)及1 年后檢查結(jié)果，分為應(yīng)答不佳組（n = 38）和完全應(yīng)答組（n = 68）。巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)為：應(yīng)用UDCA 1 年后，患者堿性磷酸酶（ALP）＜1.5 正常上限（ULN），AST＜1.5 ULN 和總膽紅素＜1 mg/dL［1］。

以2018 年1 月至6 月初次就診于地壇醫(yī)院的47 例PBC 患者為驗(yàn)證組，入組及排除標(biāo)準(zhǔn)同建模組。本研究經(jīng)地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過［批件號(hào)：京地倫科字［2017］第（055）-01 號(hào)］，且所有患者均知情同意，患者本人或患者法定代理人簽署知情同意書。

二、方 法

符合建模組入組條件的患者，記錄患者姓名、年齡、性別。記錄患者基線時(shí)的肝腎功能、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、自身抗體、特種蛋白、輔助性T 淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞。記錄腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查，包括腹水、門靜脈直徑。符合驗(yàn)證組入組條件的患者完善上述檢查，并給予標(biāo)準(zhǔn)劑量UDCA 治療1年。所有驗(yàn)證組患者均隨訪1 年。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0（SPSS Inc， Chicago， IL， USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用GraphPad Prism 9.0.2 對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行作圖。正態(tài)分布資料以表示，采用Student-t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。以單因素分析為基礎(chǔ)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）及臨床意義較大的變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析（進(jìn)入法），并進(jìn)行最優(yōu)質(zhì)型擬合建立預(yù)測(cè)UDCA 療效的logistic 回歸模型，繪制受試者操作特征 （ROC） 曲線評(píng)估模型對(duì)其療效的預(yù)測(cè)概率，ROC 曲線下面積（AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)性能的準(zhǔn)確度，計(jì)算該模型的靈敏度和特異度。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、建模組患者治療前臨床特點(diǎn)

建模組患者治療前臨床特點(diǎn)見表1。

表1 建模組PBC 患者治療前的臨床特點(diǎn)

二、與應(yīng)答不佳相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

標(biāo)準(zhǔn)UDCA 治療1 年后，根據(jù)檢查結(jié)果，參照巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，將建模組分為應(yīng)答不佳組與完全應(yīng)答組。將建模組基線資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初次就診時(shí)的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、球蛋白、甘油三酯、總膽固醇、LDL-C、ESR、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在2 組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與應(yīng)答不佳相關(guān)。見表2。

表2 與應(yīng)答不佳相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

三、與UDCA 應(yīng)答不佳相關(guān)指標(biāo)的多因素分析及 logistic 回歸模型

以單因素分析為基礎(chǔ)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床意義較大的變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析（進(jìn)入法），并進(jìn)行最優(yōu)質(zhì)型擬合建立預(yù)測(cè)UDCA 療效的logistic 回歸模型，根據(jù)多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果，將患者初次就診時(shí)的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素納入模型。回歸模型為：Y = 0.000339×膽堿酯酶（U/L）+2.227292×（是否低于2ULN 的ALP；1=是，2=否）+0.024151×直接膽紅素（μmol/L ）。繪制ROC 曲線，ROC AUC 評(píng)估該模型對(duì)應(yīng)答不佳預(yù)測(cè)的靈敏度為88.6%，特異度為84.8%。見圖1A。

四、Logistic 回歸模型的驗(yàn)證

最終47 例患者完成隨訪，代入回歸模型中進(jìn)行驗(yàn)證，繪制ROC 曲線。根據(jù)ROC AUC 評(píng)估該模型，該模型對(duì)應(yīng)答不佳的預(yù)測(cè)能力為0.81（95%CI 0.69～0.94），見圖1B。近期一項(xiàng)國(guó)際多中心的大樣本研究也建立了預(yù)測(cè)應(yīng)答不佳的模型，該模型基于患者就診時(shí)年齡、從確診到治療的間隔時(shí)間、治療前ALP、治療過程中ALP 變化值、治療前總膽紅素、治療前轉(zhuǎn)氨酶，其預(yù)測(cè)能力評(píng)分為0.83（95% CI 0.79～0.87）［6］。雖 然 本 研 究 的 模 型預(yù)測(cè)能力評(píng)分不及該模型，但我們的指標(biāo)更簡(jiǎn)單，易操作。

圖1 UDCA 應(yīng)答不佳logistic 回歸模型ROC 曲線

討 論

PBC 是一種慢性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積性肝臟疾病，既往被認(rèn)為是一種少見病。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前發(fā)現(xiàn)PBC 并不少見，且發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。PBC 的一線治療藥物為UDCA，其有效性和安全性都得到業(yè)界一致認(rèn)可［7-8］。一般對(duì)UDCA 完全應(yīng)答的患者，臨床預(yù)后均較好［9］。臨床上仍有40%的患者對(duì)UDCA 應(yīng)答不佳，這部分患者長(zhǎng)期預(yù)后差、生存率低。目前越來越多的二線藥物被證明可以改善UDCA 應(yīng)答不佳患者的預(yù)后，及早鑒別UDCA 應(yīng)答不佳臨床意義重大［10-12］。

經(jīng)過單因素及多因素分析，本研究的模型中納入了ALP、直接膽紅素及膽堿酯酶3 個(gè)指標(biāo)。ALP 的升高代表早期膽汁淤積，而直接膽紅素異常則提示疾病已經(jīng)到晚期的可能［13］。直接膽紅素與間接膽紅素（IBIL）共同組成總膽紅素。直接膽紅素是由IBLI 入肝后受肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合生成的［14］。相較于總膽紅素、IBIL，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直接膽紅素更能反映肝臟的病變情況［15］。膽堿酯酶在肝臟上皮細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成，是一種相關(guān)激素酶，屬于非特異性酯酶［16］。膽堿酯酶半衰期為 8～12 d，只可在肝臟內(nèi)合成，表達(dá)水平可反映肝臟上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體的活性，可用于評(píng)估肝臟上皮細(xì)胞的功能狀態(tài)［17］。因膽堿酯酶受影響的因素較少，所以在肝臟功能狀態(tài)的評(píng)估中具有較高的靈敏度及準(zhǔn)確性［18］。另外，本研究模型納入的指標(biāo)簡(jiǎn)單，基本所有醫(yī)院都能完成檢測(cè)。模型的靈敏度和特異度也較高，比較容易在臨床上廣泛推廣。

表3 與應(yīng)答不佳相關(guān)指標(biāo)的多因素分析

目前國(guó)際上尚無統(tǒng)一的判斷UDCA 治療后的應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，常見的有8 種，包括二分類標(biāo)準(zhǔn)的巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)、巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)、巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)、梅奧標(biāo)準(zhǔn)、多倫多標(biāo)準(zhǔn)、鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，以及最近的連續(xù)評(píng)分系統(tǒng)：UK-PBC 標(biāo)準(zhǔn)、GLOBE 標(biāo)準(zhǔn)［1，19-21］。這些標(biāo)準(zhǔn)大多以UDCA 治療1 年作為評(píng)估生化應(yīng)答的時(shí)間點(diǎn)。但治療1 年后如評(píng)估為應(yīng)答不佳，再加用二線治療，患者則會(huì)錯(cuò)過1 年的治療時(shí)間。在此期間疾病可能進(jìn)展，從而影響部分患者，尤其是分期較晚患者的臨床預(yù)后。我們的模型只應(yīng)用患者就診基線時(shí)的指標(biāo)，縮短了判定生化應(yīng)答的時(shí)間，為應(yīng)答不佳患者爭(zhēng)取治療時(shí)間。最近的國(guó)際多中心大樣本研究，也采用治療前的指標(biāo)，可見應(yīng)用治療前的指標(biāo)評(píng)估UDCA 應(yīng)答不佳是國(guó)內(nèi)外的一致需求［6］。

綜上所述，我們基于治療前的ALP、直接膽紅素、膽堿酯酶，建立了一個(gè)預(yù)測(cè)UDCA 應(yīng)答不佳的模型，納入指標(biāo)簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，容易被患者接受，且方便在臨床上推廣。當(dāng)然本研究也存在不足之處：首先，我們建模的樣本量并不夠多，需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證該模型的建立是否合理；其次，我們的驗(yàn)證組樣本量更少，對(duì)于該模型的驗(yàn)證評(píng)價(jià)結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量達(dá)到更精確判定的目的。