陳春燕，陳 娟，王 茵

(吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的供血中斷而導(dǎo)致的心肌急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死，該疾病具有急性發(fā)作、病情變化快、病死率高、預(yù)后不良等特點(diǎn)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為急性心肌梗死患者治療的首選方法，能夠改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。但由于民眾普遍對(duì)PCI認(rèn)知不足，受AMI疾病影響，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、痛苦等心理。院內(nèi)常規(guī)護(hù)理內(nèi)容僅包含PCI前后健康宣教以及一般生命體征監(jiān)測(cè)等，常規(guī)的宣教內(nèi)容過于單一，且無針對(duì)性，使患者遵醫(yī)服藥行為的依從性不高[1]。對(duì)此，需要尋求一種具有針對(duì)性的教育方法來提高心理素質(zhì)，配合治療，縮短搶救時(shí)間，提高急救率，很有必要。時(shí)機(jī)理論(TIR)是由 Cameron 學(xué)者于 2007 年提出，該理論將疾病過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期5個(gè)階段[2-3]。本院嘗試將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于PCI的健康教育中，為患者及照顧者提供持續(xù)動(dòng)態(tài)的宣教干預(yù)，在疾病治療的不同階段滿足患者不同的需求，通過干預(yù)策略以提高患者認(rèn)知、減輕心理壓力，并提高患者的依從性及生活質(zhì)量，經(jīng)過一年時(shí)間的運(yùn)行取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所選的研究對(duì)象均為PCI患者，并與患者簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠心病、具有一定的理解能力、自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病以外的心臟病、有精神疾病、伴有肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病的患者。將2021年6月1日～2022年2月20日廣東省吳川市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者66例選作研究對(duì)象，其中男42例，女24例，年齡42～83歲，平均(68.15±2.03)歲，術(shù)中放置支架1～6個(gè)、數(shù)量不等。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組33例。兩組患者性別、年齡、教育程度、放置支架數(shù)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理教育模式：入院宣教、冠心病的基本知識(shí)包括冠心病主要癥狀、疾病的進(jìn)程、發(fā)病因素以及治療措施等，講解PCI的適應(yīng)證、術(shù)前的注意事項(xiàng)以及術(shù)后的自我管理各方面的知識(shí)。出院時(shí)做好宣教和發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，囑咐按時(shí)復(fù)查、微信交流及電話隨訪等。

1.2.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于TIR的健康教育模式：在科內(nèi)成立護(hù)理教育小組，先對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行科研理論培訓(xùn)，講解TIR的實(shí)施策略與意義，幫助全體成員充分了解TIR的理念和5個(gè)階段(診斷期、治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期)的干預(yù)措施，按不同階段提供持續(xù)動(dòng)態(tài)的護(hù)理教育。干預(yù)策略見表2。

表2 PCI患者TIR下的5個(gè)階段健康教育干預(yù)策略圖

1.3評(píng)價(jià)工具

1.3.1癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[4]采用此表測(cè)量患者的心理健康程度，經(jīng)過國外研究檢驗(yàn)具有良好的效度，Cronbach α系數(shù)為0.954。此表內(nèi)容包括90個(gè)條目10個(gè)維度：軀體化(12個(gè)條目)、強(qiáng)迫癥狀(10個(gè)條目)、人際關(guān)系敏感(9個(gè)條目)、抑郁(13個(gè)條目)、焦慮(10個(gè)條目)、敵對(duì)(6個(gè)條目)、恐怖(7個(gè)條目)、偏執(zhí)(6個(gè)條目)、精神病性(10個(gè)條目)、其他(7個(gè)條目)。采用1～5級(jí)評(píng)分法，1分=從無，2分=很輕，3分=中等，4分=偏重，5分=嚴(yán)重。得分越低說明患者的心理健康程度越好。

1.3.2依從性量表:請(qǐng)教心內(nèi)科專家，參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]自行設(shè)計(jì)了“PCI患者依從性評(píng)價(jià)表”對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。表內(nèi)包括遵囑服藥(5條)、定時(shí)復(fù)查(5條)、清淡飲食(5條)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)(5條)、悠閑生活(5條)，5個(gè)維度共25個(gè)條目。采用1～4分的計(jì)分方法，患者對(duì)各條目逐一選擇，選項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4分，25個(gè)條目累計(jì)分值?？偡?5～100分，分值越高，表示治療依從性越高。本次調(diào)查前選取20 例患者預(yù)試驗(yàn)，顯示該量表Cronbach α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度系數(shù)為0.78。

1.3.3生活質(zhì)量量表(SF-36QOL)[7]：此表由美國醫(yī)學(xué)研究所研制，包括心理健康、軀體角色、情緒角色、社會(huì)功能、軀體功能、疼痛、活力和總健康等8個(gè)維度，有36個(gè)項(xiàng)目，得分0～100分，根據(jù)得分的高低將生活質(zhì)量分為3個(gè)檔：低(<70分)、中(70～80分)、高(>80分)。

2 結(jié)果

2.1心理健康水平比較：觀察組癥狀自評(píng)得分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組SCL-90總分及各因子評(píng)分比較分，n=33)

2.2治療依從性比較：觀察組患者的依從性總分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組依從性總分及各維度得分比較分，n=33)

2.3生活質(zhì)量比較：觀察組生活質(zhì)量8個(gè)維度的得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量總健康及各維度得分比較分，n=33)

3 討論

3.1基于TIR的健康教育可有效地減輕PCI患者的心理健康水平：AMI是威脅人類健康主要疾病之一，當(dāng)患者被確診為AMI后,心理壓力會(huì)明顯增加。研究相關(guān)報(bào)道[8]，醫(yī)院治療期間約67%的AMI患者存在情緒障礙，焦慮約42%，抑郁約29%。在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)AMI均為急性發(fā)病，患者突然從一個(gè)健康者變成病人，強(qiáng)烈的恐懼、焦慮令患者感到絕望，因此護(hù)理人員應(yīng)與患者溝通，保持良好心態(tài)，樂觀面對(duì)疾病。基于時(shí)機(jī)理論的健康教育，將患者治療過程分為五個(gè)階段，在患者“診斷期”了解患者的心理狀態(tài)和生理狀況，利用手冊(cè)和圖片給患者及家屬詳細(xì)介紹和宣教，患者對(duì)于緊急治療和不確定的預(yù)后會(huì)造成患者信心不足，總覺得沒有希望了，有的甚至不同意放置支架或放棄治療。本課題首先與患者及家屬建立信賴關(guān)系，勸導(dǎo)患者要配合醫(yī)師開展緊急診斷與搶救治療，并主動(dòng)積極告知患者PCI的必要性以及相關(guān)預(yù)后；在患者“治療期”，通過圖片、視頻等教育工具形象生動(dòng)地解說，告知PCI手術(shù)的配合方法，術(shù)后需要大量飲水以減少腎功能的損壞，臥床24 h以減少動(dòng)脈沖刺點(diǎn)出血，保持情緒的穩(wěn)定以減少心肌的耗氧，在飲食上要給予低鹽低脂，不宜過飽，避免進(jìn)食過多而增加心臟負(fù)擔(dān)，還需要強(qiáng)制戒煙。在患者“出院準(zhǔn)備期”，發(fā)放出院知識(shí)須知和隨訪卡，教會(huì)患者日常生活知識(shí)如洗澡、運(yùn)動(dòng)、性生活等，告知飲食原則要營養(yǎng)均衡、易消化，講究悠閑自在，安全過渡回歸家庭。在“調(diào)整期”“適應(yīng)期”，讓患者及家屬加入微信工作群，了解患者出院后的起居環(huán)境、家庭功能和就醫(yī)條件等，按時(shí)服藥和復(fù)查，定時(shí)召開聯(lián)誼會(huì)，組織康復(fù)患者參加專題會(huì)議，相互分享經(jīng)驗(yàn)，同伴內(nèi)學(xué)習(xí)和交流，建立輕松的生活方式。TIR在心臟病病人中的應(yīng)用有成功的報(bào)道[9-11]，本研究應(yīng)用這一較為先進(jìn)的護(hù)理理念，在5個(gè)時(shí)期制訂不同的干預(yù)策略，動(dòng)態(tài)滿足需求，在護(hù)理實(shí)踐中產(chǎn)生了預(yù)期的結(jié)果，既滿足PCI患者疾病知識(shí)需求，又能將緊急介入手術(shù)、規(guī)范用藥、治療跟進(jìn)、飲食保健等宣教內(nèi)容一一傳授給患者，減輕心理感受負(fù)擔(dān)，保存良好心態(tài)接受治療。本研究說明基于TIR的健康教育模式可有效地提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者的心理素質(zhì)。

3.2基于TIR的健康教育可提高患者的治療依從性，提高其生活質(zhì)量：AMI起病急、死亡率高，緊急開通冠脈血管是AMI患者急救的關(guān)鍵，時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命。為了縮短搶救時(shí)間，提高急救效率，在 “診斷期”與患者直面溝通，引導(dǎo)患者配合各項(xiàng)搶救措施。但PCI手術(shù)的成功并不意味著治療的結(jié)束，術(shù)后還需要定期堅(jiān)持長時(shí)間服藥，因此在患者“出院準(zhǔn)備期”評(píng)估患者自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力以及患者的出院準(zhǔn)備度，為患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體有效的護(hù)理，養(yǎng)成良好的生活方式，勿因緊張的節(jié)奏、睡眠的不足、飲食的不節(jié)等原因造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡而誘發(fā)心肌梗死。在“調(diào)整期”“適應(yīng)期”，教會(huì)患者及照護(hù)者相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，安排返回家庭后的飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉計(jì)劃。按時(shí)服藥，藥物治療是二級(jí)預(yù)防的重要措施，患者支架術(shù)后的遠(yuǎn)期效果與患者的依從性密切相關(guān)，鼓勵(lì)患者建立更好的遵醫(yī)行為，預(yù)防和減少并發(fā)癥。通過TIR教育方式，將規(guī)范用藥、治療跟進(jìn)、飲食保健等知識(shí)傳授給患者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)PCI手術(shù)的二級(jí)預(yù)防規(guī)范用藥，告知患者或家屬在小冊(cè)上記錄每次服藥情況。本研究的干預(yù)策略是通過面對(duì)面交談、發(fā)放的健康教育處方和《出院知識(shí)須知》等教育資料，還在治療操作中穿插著康復(fù)知識(shí)、安全知識(shí)等宣教，滿足不同時(shí)期患者的需求，拉近了護(hù)患距離，激發(fā)患者自覺遵從醫(yī)囑。TIR實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療-社區(qū)-家庭的“無縫式分離協(xié)作”模式[12]，可引導(dǎo)患者積極按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行，治療依從性得到有效提高，自我調(diào)節(jié)心理，正確緩解不良情緒及各種壓力，提升治療的信心。本研究說明基于TIR的健康教育可提高患者的治療依從性，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于TIR的健康教育模式可有效提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者的心理健康水平，可提高患者的治療依從性，提高其生活質(zhì)量，此健康教育模式值得臨床借鑒。