孫 健

(揚(yáng)州友好醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225012)

Dupuytren骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種類型，主要包括腓骨中1/3以下骨折、三角韌帶斷裂、內(nèi)踝骨折等，發(fā)病率較低，具有極大不穩(wěn)定性，為臨床治療增加難度[1]。對(duì)于Dupuytren骨折，手術(shù)是主要治療方法，能促進(jìn)骨折結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[2]。目前，治療Dupuytren骨折的外科術(shù)式包括下脛腓螺釘固定、脛腓骨接骨板固定、Tight-rope彈性固定等，若固定位置、方式不恰當(dāng)，會(huì)影響固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致復(fù)位丟失、固定失敗，故實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位十分重要。近年來，3D打印模型在骨科得到一定應(yīng)用，利用計(jì)算機(jī)對(duì)患者骨折結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描，借助3D打印技術(shù)建立1∶1模型，便于術(shù)前觀察骨折情況，設(shè)計(jì)合適內(nèi)固定位置與方式，從而提升手術(shù)療效[3-4]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取揚(yáng)州友好醫(yī)院院2019年10月～2021年10月收治的60例Dupuytren骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組，各30例。常規(guī)組女12例，男18例；年齡18～68歲，平均(42.45±12.03)歲；發(fā)病至接受治療時(shí)間2～14 h，平均(7.81±2.56)h；骨折類型：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例；致傷原因：6例重物砸傷，11例高空墜落，13例交通意外。研究組女10例，男20例；年齡18～70歲，平均(46.19±11.56)歲；發(fā)病至接受治療時(shí)間2.5～13.5 h，平均(8.66±2.18)h；骨折類型：Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，Ⅲ型6例；致傷原因：7例重物砸傷，8例高空墜落，15例交通意外。兩組間年齡、發(fā)病至接受治療時(shí)間、骨折類型、性別、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者均知曉本研究，簽署同意書；經(jīng)CT掃描、X線掃描等證實(shí)為Dupuytren骨折；生命體征平穩(wěn)；具備手術(shù)指征；無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并胸部、顱腦等其他部位創(chuàng)傷；伴有傳染病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙等；病歷資料缺失。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：采用傳統(tǒng)術(shù)式治療，直視下復(fù)位骨折部位，選擇合適螺釘與鋼板實(shí)施內(nèi)固定，并修復(fù)受損組織、韌帶等。

1.2.2研究組：采用3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃輔助治療，首先使用CT機(jī)掃描脛腓骨，將掃描得到的信息傳輸至電腦，實(shí)施三維重建，后模擬復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)，確定手術(shù)最佳入路，依據(jù)三維重建模型確定螺釘與鋼板的尺寸，最后將手術(shù)耗材與三維重建圖像傳輸至3D打印機(jī)，獲得PLA耗材?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，先在外踝外側(cè)做切口，復(fù)位腓骨骨折，實(shí)施內(nèi)固定，再在踝內(nèi)側(cè)做切口，修復(fù)軟組織，清除骨片，選用合適螺釘實(shí)施內(nèi)固定，術(shù)畢后清洗切口，置入引流管，最后進(jìn)行縫合操作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：使用美國骨科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，包括后足活動(dòng)、地面步行、前后活動(dòng)、最大步行距離等9個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，其中≥90分代表優(yōu)，75～89分代表良，50～74分代表一般，≤49分代表差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[5-6]。

1.3.3踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：比較兩組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括伸、屈、旋前、旋后。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括神經(jīng)血管受損、骨折不愈合、切口感染、內(nèi)固定不穩(wěn)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較：研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較常規(guī)組短，術(shù)中出血量較常規(guī)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較：研究組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(96.67%)明顯較常規(guī)組(76.67%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)，n=30]

2.3兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：術(shù)前，兩組伸、屈、旋前、旋后等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，研究組伸、屈、旋前、旋后等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組神經(jīng)血管受損、骨折不愈合、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組內(nèi)固定不穩(wěn)發(fā)生率(0.00%)明顯較常規(guī)組(20.00%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=30]

3 討論

Dupuytren骨折是一種特殊骨折類型，由暴力作用于踝關(guān)節(jié)引發(fā)，隨著近年來工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)飛速發(fā)展，該疾病發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[7]。治療Dupuytren骨折的關(guān)鍵在于修復(fù)斷裂韌帶與脛腓骨骨折，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，臨床常選用螺釘、接骨板內(nèi)固定術(shù)，但臨床實(shí)踐證實(shí)，該種術(shù)式易出現(xiàn)固定材料移位、松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象，影響踝關(guān)節(jié)功能[8]。因此，亟需尋找一種更加安全、有效手術(shù)方式，以提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，改善患者預(yù)后。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出將快速成型模型應(yīng)用于復(fù)雜骨折治療中的想法，經(jīng)臨床實(shí)踐最終制訂3D打印模型技術(shù)方案[9]。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃優(yōu)勢(shì)如下：①術(shù)前借助計(jì)算機(jī)模擬復(fù)位，能更加準(zhǔn)確確定螺釘長度、接骨板孔位、接骨板長短等，不僅極大節(jié)省手術(shù)操作時(shí)間，還能為每例患者提供個(gè)體化固定材料，利于提高治療效果；②術(shù)前打印3D模型，便于更加清晰辨認(rèn)骨折部位，制訂最佳治療方案[10-11]。謝卯等[12]學(xué)者研究結(jié)果顯示，在Dupuytren骨折中應(yīng)用3D打印技術(shù)聯(lián)合術(shù)前規(guī)劃方案，能降低手術(shù)難度，減少術(shù)中失血量與手術(shù)時(shí)間。本研究提示3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃輔助治療Dupuytren骨折在縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢(shì)，與上述研究結(jié)果相符。分析原因在于，3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃通過術(shù)前手術(shù)模擬，確定合適手術(shù)入路，可減輕或避免重要神經(jīng)或血管受損，降低手術(shù)帶來的傷害，減少失血量，利于術(shù)后康復(fù)，且術(shù)前模擬可增加術(shù)者對(duì)手術(shù)步驟的熟悉度，能縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)中出血量[13]。

本研究將3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃應(yīng)用于Dupuytren骨折治療中，發(fā)現(xiàn)能有效提高踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及伸、屈、旋前、旋后等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)能協(xié)助提升踝關(guān)節(jié)功能。究其原因，3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃具備三維立體優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)二維影像的缺陷，幫助術(shù)者細(xì)致觀察骨折線走向、位置，可提高手術(shù)方案精確性，此外，通過體外模擬能提高術(shù)者手術(shù)操作熟練度，利于提升復(fù)位效果[14]。本研究還說明給予Dupuytren骨折患者3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃輔助治療，能提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。影響Dupuytren骨折患者治療效果的關(guān)鍵因素是內(nèi)固定不穩(wěn)，本研究在術(shù)前應(yīng)用3D打印技術(shù)重建骨折結(jié)構(gòu)，并模擬復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)，確定螺釘與鋼板的尺寸，可實(shí)現(xiàn)固定材料差異化、個(gè)體化，利于提高內(nèi)固定效果，術(shù)中將3D打印模型當(dāng)作參照物，能提高螺釘與鋼板植入準(zhǔn)確性，降低內(nèi)固定失敗率[15]。但應(yīng)用3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃輔助治療Dupuytren骨折應(yīng)注意建立三維模型時(shí)未考慮到肢體重量，而實(shí)際操作較復(fù)雜，固定后需檢查固定穩(wěn)定性，若未達(dá)到理想效果，需進(jìn)一步加以調(diào)整。

綜上所述，3D打印模型及術(shù)前規(guī)劃輔助治療Dupuytren骨折，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，利于術(shù)后康復(fù)。