車玉培

(天津市東麗醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津 300000)

喉癌發(fā)病率較高，其患病人數(shù)占耳鼻咽喉頭頸外科的93%～99%[1]。近年來(lái)，我國(guó)工業(yè)化程度日益上升，大氣污染還在加劇，喉癌的發(fā)生率也在逐年上升，且男性患病率較女性高[2]。喉癌誘發(fā)因素有環(huán)境因素、職業(yè)因素、微量元素缺乏，其主要發(fā)病人群為長(zhǎng)期吸煙、飲酒的人，長(zhǎng)期接觸石棉的工作人員，生活在空氣污染地區(qū)的人[3-4]。喉癌早期癥狀不明顯，多為發(fā)聲易疲倦、無(wú)力、咽癢、異物感、吞咽不適等，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)聲嘶、咽痛、失聲、呼吸、吞咽困難等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大出血、吸入性肺炎或惡病質(zhì)死亡，嚴(yán)重危害患者生命安全[5]。臨床治療喉癌常通過(guò)手術(shù)、放化療等進(jìn)行綜合醫(yī)治，其中手術(shù)治療為最佳[6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療有氣管切開、喉擴(kuò)大部分切除術(shù)、全喉切除術(shù)等，其中氣管切開術(shù)后護(hù)理困難、損傷較大、且并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)。本研究探討喉裂開聲帶切除術(shù)與喉擴(kuò)大部分切除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2019年3月～2021年1月天津市東麗醫(yī)院院喉癌患者86例，隨機(jī)分為開聲帶組與喉擴(kuò)大組各43例。開聲帶組：男25例，女18例；年齡18～65歲，平均(42.58±8.94)歲；病程0.2～3年，平均(1.75±0.43)年。喉擴(kuò)大組：男27例，女16例；年齡18～68歲，平均(42.87±9.05)歲；病程0.3～3年，平均(1.77±0.51)年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT、磁共振檢查、喉鏡檢查、病理學(xué)檢查等確診為喉癌；②符合《耳鼻咽喉頭頸外科》中喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)生存期超過(guò)一年；④患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙；②血液系統(tǒng)疾??；③全身感染性疾病者；④惡性腫瘤者；⑤伴呼吸系統(tǒng)疾??；⑥肝腎功能不全；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧存在手術(shù)禁忌證；⑨隨訪途中脫落者；⑩咽喉部位畸形者。

1.2方法

1.2.1喉擴(kuò)大組：采用喉擴(kuò)大部分切除術(shù)治療，局麻，常規(guī)切開患者氣管，插管，全身麻醉，圍繞環(huán)甲膜做弧形橫切口，充分暴露患者喉體，切開環(huán)甲膜，用尖刀切開杓間肌及黏膜；切除喉面、杓會(huì)厭皺襞，杓狀軟骨、部分環(huán)狀軟骨及部分甲狀軟骨板，完整切去腫瘤，常規(guī)止血，關(guān)閉喉腔。

1.2.2開聲帶組：采用喉裂開聲帶切除術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，在頸前皮膚做U型切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，向上撥開皮瓣懸吊，頸部正中頸白線處分離頸部帶狀肌，顯露甲狀腺，割斷并縫扎峽部，露出環(huán)狀軟骨、頸部氣管、甲狀軟骨，予第三氣管環(huán)做瘺口，插進(jìn)套囊氣管套管，固定，連接呼吸機(jī)。中線垂直切開環(huán)甲膜，觀察聲門下腔，查看聲門下緣是否受累，垂直正中割開甲狀腺外膜及甲狀軟骨板，探查喉腔，依據(jù)病變范圍及術(shù)中冰凍示的安全緣(距腫瘤0.5 cm以上)做聲帶部分或全段切除，聲門上及聲門下的病變組織切除術(shù)，若安全范圍不足，可行杓狀軟骨切除及甲狀軟骨的部分切除術(shù)，縫合喉內(nèi)黏膜，分離聲門上下黏膜，減少縫合張力，關(guān)閉縫合喉腔，甲狀軟骨外膜代替甲狀軟骨缺失，沖洗術(shù)腔，留置引流管，層層縫合肌肉，皮下及皮膚，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)畢。兩組術(shù)后均行預(yù)防感染、止血、霧化吸入、鼻飼飲食、支持、氣管切開護(hù)理等對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)時(shí)間、振幅微擾、術(shù)中出血量、吞咽功能、住院時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能力、黏膜恢復(fù)評(píng)分、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分量表(NRS)評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、并發(fā)癥發(fā)生率、基頻微擾、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、復(fù)發(fā)率。黏膜恢復(fù)評(píng)分評(píng)估黏膜恢復(fù)情況，共5分，評(píng)分越高越好。NRS評(píng)分評(píng)估疼痛，共10分，平衡越低越好。吞咽功能分級(jí)；0級(jí)：喉癌患者進(jìn)食流質(zhì)食物不會(huì)嗆咳；1級(jí)：喉癌患者進(jìn)食流質(zhì)食物會(huì)嗆咳，食糊狀食物不會(huì)嗆咳；2級(jí)：患者食糊狀物會(huì)嗆咳；3級(jí)：患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較：開聲帶組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較喉擴(kuò)大組短，術(shù)中出血量較喉擴(kuò)大組少，黏膜恢復(fù)評(píng)分較喉擴(kuò)大組高，術(shù)后NRS評(píng)分較喉擴(kuò)大組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組發(fā)音情況比較：術(shù)后1年，開聲帶組基頻微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪音能量及振幅微擾均較喉擴(kuò)大組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組發(fā)音情況比較

2.3兩組吞咽功能比較：開聲帶組吞咽功能優(yōu)于喉擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組吞咽功能比較[n(%),n=43]

2.4兩組炎性因子比較：術(shù)后72 h，開聲帶組IL-2水平較喉擴(kuò)大組高，IL-6、CRP水平均較喉擴(kuò)大組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子比較

2.5兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較：開聲帶組并發(fā)癥發(fā)生率低于喉擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[n(%),n=43]

3 討論

喉癌是喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，喉癌占全部腫瘤的1%～5%，多數(shù)發(fā)生于中老年男性，且男性發(fā)病率多于女性，其發(fā)病率比約為8∶1，從地域方面觀察，我國(guó)東北及華北地區(qū)發(fā)病率多于江南各省[7-8]。喉癌致病機(jī)制目前還無(wú)確切定論，可能與病毒感染、飲酒、吸煙等因素有關(guān)，且該病好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙、飲酒的人、長(zhǎng)期接觸石棉的工作人員、生活在空氣污染地區(qū)的人，可由環(huán)境因素、職業(yè)因素或微量元素缺乏誘發(fā)[9-10]。呼吸、咳嗽及吞咽困難、聲音嘶啞、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為喉癌主要癥狀[11]。臨床治療喉癌多進(jìn)行手術(shù)治療，而喉癌由于其胚胎發(fā)育特點(diǎn)、淋巴引流及解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，手術(shù)治療應(yīng)在效果基礎(chǔ)上保留喉功能及吞咽功能，不但能夠提高其術(shù)后生存治療，還需有良好的遠(yuǎn)期生存效果[12-13]。因此，治療喉癌主要原則為術(shù)前精準(zhǔn)、仔細(xì)評(píng)估腫瘤范圍，術(shù)中盡量保護(hù)環(huán)杓關(guān)節(jié)，盡可能保存呼吸及吞咽功能[14-15]。

本研究說(shuō)明喉裂開聲帶切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對(duì)喉部損傷小，術(shù)后NRS評(píng)分低，黏膜恢復(fù)評(píng)分高，住院時(shí)間短，能夠促進(jìn)手術(shù)部位快速恢復(fù)。術(shù)后患者喉部發(fā)音情況好壞，對(duì)患者心理和社會(huì)功能有影響，所以發(fā)音功能評(píng)估是患者喉功能的重要指標(biāo)。吞咽功能為咽喉部位復(fù)雜的反射動(dòng)作，在吞咽時(shí)喉部會(huì)提高會(huì)厭，并關(guān)閉喉入口，閉合聲門、室?guī)?nèi)收，打開食管入口，使食物通過(guò)梨狀窩到達(dá)食管。本研究說(shuō)明喉裂開聲帶切除術(shù)能夠更好地改善患者發(fā)音功能和吞咽功能。分析原因，喉裂開聲帶切除術(shù)能夠有效重建患者喉功能，加快其發(fā)音和吞咽功能恢復(fù)，且喉裂開聲帶切除術(shù)切除患者喉阻止面積較喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)小，對(duì)喉阻止損傷程度更小，所以對(duì)患者發(fā)音交流及吞咽的影響也小。CRP是急性期反應(yīng)蛋白，可反映機(jī)體炎性反應(yīng)水平；IL-2能夠促進(jìn)活化B細(xì)胞增殖，控制機(jī)體免疫反應(yīng)，能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞發(fā)展；IL-6為多效性細(xì)胞因子，能夠調(diào)節(jié)免疫、參與炎性反應(yīng)等，其水平上升可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、急性炎性反應(yīng)等。本研究說(shuō)明喉裂開聲帶切除術(shù)炎性反應(yīng)較喉擴(kuò)大部分切除術(shù)炎性反應(yīng)輕微，喉裂開聲帶切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，且復(fù)發(fā)率無(wú)明顯增加，說(shuō)明此手術(shù)的安全性可靠。

綜上所述，對(duì)喉癌患者進(jìn)行喉裂開聲帶切除術(shù)與喉擴(kuò)大部分切除術(shù)治療，和后者比較，前者可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕炎性應(yīng)激，術(shù)后疼痛輕微，可改善發(fā)音功能、吞咽功能，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免復(fù)發(fā)。