李 軍， 丁錦榮， 管義祥

海安市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 海安 226600

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科較為常見的顱腦損傷性疾病之一，病因主要為暴力或外力損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血并積聚于硬腦膜下腔，臨床上多表現(xiàn)為頭痛，部分患者可出現(xiàn)神情淡漠、失語等[1]。有數(shù)據(jù)顯示，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率約為顱內(nèi)血腫的10%左右，且隨著我國老齡化的日益加重及抗血小板等抗凝藥的應(yīng)用增多，慢性硬膜下血腫的患者呈逐年增多趨勢[2]。手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的有效手段，單孔鉆孔沖洗引流術(shù)是手術(shù)方式之一，但臨床上對鉆孔的部位尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[3]。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是評估慢性硬膜下血腫治療效果的重要指標(biāo)，復(fù)發(fā)的血腫會長期壓迫腦組織，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[4]。本研究旨在比較不同鉆孔部位單孔鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，并分析其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取海安市人民醫(yī)院自2020年6月至2021年12月收治的65例行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為幕上慢性硬膜下血腫；具備手術(shù)指征；無血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他顱腦損傷性疾病或顱腦腫瘤。根據(jù)鉆孔部位差異將患者分入3組，A組(n=20)在耳尖上及耳尖前2.5 cm處鉆孔，B組(n=22)為耳尖上2.5 cm處鉆孔，C組(n=23)為耳尖上及耳尖后2.5 cm處鉆孔。A組中，男性12例，女性8例；年齡46～71歲，平均年齡(52.9±3.8)歲；病程1～3個(gè)月，平均病程(2.4±0.5)個(gè)月；單側(cè)病變15例，雙側(cè)病變5例。B組中，男性15例，女性7例；年齡43～70歲，平均年齡(51.1±4.2)歲；病程1～3個(gè)月，平均病程(2.6±0.3)個(gè)月；單側(cè)病變17例，雙側(cè)病變5例。C組中，男性15例，女性8例；年齡46～69歲，平均年齡(52.5±4.6)歲；病程1～4個(gè)月，平均病程(2.8±0.6)個(gè)月；單側(cè)病變17例，雙側(cè)病變6例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉(2%鹽酸利多卡因)，根據(jù)術(shù)前CT掃描，取A組、B組、C組鉆孔部位分別為耳尖上及耳尖前2.5 cm、耳尖上2.5 cm、耳尖上及耳尖后2.5 cm。局部麻醉后，沿預(yù)畫線順次切開各層，直至顱骨。術(shù)中電凝止血并用牽開器牽開皮膚，鉆顱后用骨臘涂抹骨緣止血，而后見局部硬腦膜發(fā)藍(lán)，這時(shí)電凝硬腦膜后“+”切開，流出暗紅色不凝血，生理鹽水(含慶大霉素)沖洗，直至流出液清亮，術(shù)區(qū)止血，并將導(dǎo)尿管(10號)頭端留置額側(cè)，再用明膠海綿填塞骨孔，而后逐層縫合。術(shù)畢閉式引流3 d，連續(xù)復(fù)查3 d CT，如血腫腔無明顯積血，腦室基本恢復(fù)且無明顯中線移位，引流量<30 ml，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組的治療有效率[6]，手術(shù)前后的神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分[7]和Barthel指數(shù)評分[7]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；采用Logistic回歸分析影響術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分和Barthel指數(shù)評分評估神經(jīng)功能和日常生活能力。治療有效率評價(jià)：優(yōu)秀，顱腦CT復(fù)查血腫消失>99%；良好，顱腦CT復(fù)查血腫消失50%～99%；一般，顱腦CT復(fù)查血腫消失<50%。

有效率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組有效率比較 A組優(yōu)秀14例、良好5例、一般1例，有效率為95.0%(19/20)；B組優(yōu)秀10例、良好3例、一般9例，有效率為59.1%(13/22)；C組優(yōu)秀8例、良好2例、一般13例，有效率為43.5%(10/23)。A組有效率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分和Barthel指數(shù)評分比較 3組術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分均低于術(shù)前且A組低于B組和C組(P<0.05)；3組術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)評分均高于術(shù)前且A組高于B組和C組(P<0.05)。見表1。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組顱內(nèi)積氣1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(1/20)；B組顱內(nèi)積氣2例、顱內(nèi)血腫2例、術(shù)后癲癇1例、硬膜下積液2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%(7/22)；C組顱內(nèi)積氣3例、顱內(nèi)血腫2例、術(shù)后癲癇1例、硬膜下積液3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%(9/23)。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析 抗凝治療和鉆孔部位是影響術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

慢性硬膜下血腫是較為常見的顱內(nèi)出血性疾病之一，多見于老年人，且常在頭部受到暴力損傷3周后形成[8]。慢性硬膜下血腫通常進(jìn)展緩慢，早期多無明顯癥狀，因此較難察覺，絕大多數(shù)患者是由于血腫增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡性及嘔吐等癥狀而就醫(yī)[9]。血腫若不及時(shí)處理，會持續(xù)性壓迫腦血管，進(jìn)而引發(fā)腦萎縮、腦卒中等一系列腦血管疾病，影響預(yù)后[10]。目前，慢性硬膜下血腫以手術(shù)治療為主，手術(shù)可迅速緩解高顱壓及腦疝等，改善患者臨床癥狀[11]。單孔鉆孔沖洗引流術(shù)作為一種應(yīng)用較為廣泛的治療慢性硬膜下血腫的術(shù)式，可在直視下切開硬腦膜及血腫包膜，進(jìn)而清除血腫，此術(shù)式不僅微創(chuàng)，且具有操作簡便、治療費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)[12]。但鉆孔部位臨床上仍未達(dá)成統(tǒng)一意見。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是評估慢性硬膜下血腫治療效果的重要指標(biāo)，其會影響患者預(yù)后[13]。

本研究結(jié)果顯示：A組有效率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，相較于單純在耳尖上2.5 cm處鉆孔或在耳尖上及耳尖后2.5 cm處鉆孔，在耳尖上及耳尖前2.5 cm處鉆孔行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果更優(yōu)。分析原因可能為[14]：耳尖上及耳尖前2.5 cm處可能更接近于硬膜下血腫最厚的部位，引流效果更佳。本研究結(jié)果還顯示：3組術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分均低于術(shù)前且A組低于B組和C組(P<0.05)；3組術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)評分均高于術(shù)前且A組高于B組和C組(P<0.05)。這表明，在耳尖上及耳尖前2.5 cm處鉆孔行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)可更好地使慢性硬膜下血腫恢復(fù)。本研究中，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，在耳尖上及耳尖前2.5 cm處鉆孔行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，抗凝治療和鉆孔部位是影響術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析原因可能為[15]：(1)慢性硬膜下血腫形成機(jī)制為壁層包膜存在通透性高的發(fā)育不完善的微血管，血液可經(jīng)上述血管漏出至血腫腔，而抗凝治療會加劇血液漏出，進(jìn)而導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；(2)耳尖上及耳尖前2.5 cm處可能更接近于硬膜下血腫最厚的部位，引流效果更佳，能夠有效降低血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在耳尖上及耳尖前2.5 cm處鉆孔行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果佳，可加快患者恢復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且抗凝治療和鉆孔部位均是影響術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。