王一勇， 劉江濤， 歐陽容蘭， 黃書潤， 莊美平

聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院 燒傷整形科，福建 泉州 362000

手部是燒傷最常累及的部位之一[1]。手部皮膚及皮下軟組織薄，手部燒傷多伴有血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)損傷或缺損，常需進行皮瓣修復。游離皮瓣術(shù)式復雜，需顯微吻合血管，外加創(chuàng)面周圍血管存在損傷，手術(shù)風險較高。聯(lián)勤保障部隊910醫(yī)院自2020年1月至2021年10月采用改良式帶蒂胸臍皮瓣對19例手部深度燒傷患者進行了創(chuàng)面修復，臨床效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入患者19例。納入標準：手部創(chuàng)面合并有骨質(zhì)、肌腱外露；無法通過單純自體皮片移植修復；無精神疾病，能配合治療。排除標準：存在手術(shù)禁忌證；存在嚴重原發(fā)性肝腎功能障礙；多發(fā)傷或手腕部毀損嚴重，無法行皮瓣修復術(shù)。19例患者中，男性12例，女性7例；年齡27～61歲，平均年齡(43.3±7.5)歲；手部熱壓傷9例，火燒傷5例，化學燒傷5例；創(chuàng)面面積約3.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×17.0 cm，平均5.1 cm×10.9 cm；骨、肌腱外露面積1.8 cm×2.5 cm～9.5 cm×16.0 cm，平均4.2 cm×9.3 cm；受傷后1.5～7.0 h入院，手術(shù)時間為入院后3.0～72.0 h。本研究充分尊重患者及家屬知情權(quán)，均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 創(chuàng)面處理：13例患者徹底清創(chuàng)后一期行改良式帶蒂胸臍皮瓣修復術(shù)；6例患者入院后因界限不清暫予換藥治療，完善術(shù)前準備，72 h內(nèi)徹底清創(chuàng)后行負壓封閉引流術(shù)，5～7 d后拆除負壓封閉材料，見創(chuàng)面基底清潔后二期行改良帶蒂胸臍皮瓣修復術(shù)。皮瓣修復：多普勒血流探測儀于臍旁2～3 cm處探測血管穿支，定位皮瓣起始點，與同側(cè)肩胛下角的連線為皮瓣中軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀在上述中軸線兩側(cè)設計、切取基本等同的皮瓣，可切取的最大皮瓣為12 cm×46 cm[2]。皮瓣蒂部需保留4～6 cm皮膚以利于卷成皮管，在皮瓣蒂部穿支血管旁預留兩條4號普通絲線，絲線貫穿皮瓣全層，分別向兩側(cè)環(huán)繞，打松節(jié)、不拉緊，留置待用(待術(shù)后6 d左右逐步間斷結(jié)扎拉緊預留絲線)。將以腹壁下動脈臍旁穿支血管為蒂的皮瓣適當修剪，去除多余脂肪組織修薄后覆蓋清創(chuàng)后創(chuàng)面。供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合，也可采用鄰位皮瓣或接力皮瓣修復；另外殘余小面積無法縫合的供瓣區(qū)可行自體皮片移植覆蓋。

1.3 觀察指標 觀察術(shù)區(qū)皮瓣成活情況、手術(shù)次數(shù)、斷蒂間隔時間及創(chuàng)面愈合時間等；術(shù)后囑患者10～12個月后門診復查并保存影像學資料觀察后期皮瓣外觀及功能，根據(jù)溫哥華瘢痕量表評估瘢痕情況。

2 結(jié)果

19例改良式帶蒂胸臍皮瓣斷蒂后均成活良好，2例皮瓣遠端局部青紫色、稍淤血，面積分別約1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×2.5 cm，伴水皰形成，保留皰皮，經(jīng)數(shù)次換藥后基底表皮再生，皮瓣愈合可；13例患者經(jīng)兩次手術(shù)修復創(chuàng)面，6例患者經(jīng)三次手術(shù)修復創(chuàng)面；斷蒂間隔時間為12.0～16.0 d，平均14.3 d；創(chuàng)面愈合時間為18.0～31.0 d，平均25.4 d；隨訪期間，患者手部皮瓣外觀自然，無臃腫，質(zhì)地柔軟，皮溫正常，瘢痕輕，手部溫哥華瘢痕量表評分為1.4～3.6分；3例肥胖患者出院后6個月返院行皮瓣修薄術(shù)；供瓣區(qū)一期愈合，線性瘢痕，切口隱蔽，對活動及美觀無明顯影響。

3 典型病例

男性患者，42歲，因“左手熱機臺擠壓傷后疼痛6 h”入院。入院診斷：左手熱壓傷。查體：左手背約0.5%總體表面積燒傷創(chuàng)面，皮膚蒼白、干硬，無滲出，皮革狀。入院完善相關(guān)檢查后行左手背創(chuàng)面清創(chuàng)，見基底清潔度欠佳，覆蓋負壓封閉材料負壓封閉吸引。術(shù)后6 d見掌背側(cè)部分肌腱外露，采用改良式胸臍帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面，蒂部預留兩條絲線。第二次術(shù)后5 d逐步分段結(jié)扎蒂部絲線阻斷蒂部血運，15 d后行皮瓣斷蒂術(shù)，皮瓣色紅潤，成活良好，術(shù)后恢復佳。隨診11個月，左手外觀及功能恢復良好，溫哥華瘢痕量表評分2分。見圖1。

圖1 患者左手熱壓傷創(chuàng)面肌腱外露，行創(chuàng)面清創(chuàng)封閉負壓引流治療+改良式帶蒂胸臍皮瓣修復+斷蒂術(shù)后創(chuàng)面愈合(a.左手熱壓傷壞死組織殘留創(chuàng)面；b.掌背創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后部分肌腱外露，術(shù)中設計改良式胸臍皮瓣；c.切取皮瓣后覆蓋創(chuàng)面并縫合供區(qū)；d.改良式帶蒂胸臍皮瓣修復術(shù)后15 d，皮瓣色紅潤，成活良好，供區(qū)愈合佳；e.斷蒂術(shù)后皮瓣充分展開，鋪平覆蓋創(chuàng)面；f.斷蒂術(shù)后1個月，左手創(chuàng)面愈合佳，皮瓣無明顯臃腫，功能正常)

4 討論

手腕部皮膚軟組織菲薄，發(fā)生化學燒傷、火燒傷、熱壓傷等情況時往往損傷較重，伴有肌腱、骨質(zhì)外露[3]。創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是降低感染發(fā)生的關(guān)鍵[4]。對于污染嚴重、深部損傷組織的活性暫時無法明確的患者，一期清創(chuàng)后需行持續(xù)負壓封閉引流，待感染控制、組織界限清晰后再行重建術(shù)[5]。皮瓣修復是重建術(shù)的首選，但鄰位皮瓣受限于面積，游離皮瓣則需配備顯微器械吻合血管，費時費力且風險大[6]。雖然有人工真皮聯(lián)合刃厚皮片修復獲得良好臨床效果的報道[7]，但其也存在耐磨性差、后期容易反復出現(xiàn)破潰等不足。

有研究顯示，傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣在修復上述創(chuàng)面時雖然具有手術(shù)操作簡單、成活率高、手術(shù)風險低等優(yōu)勢，但也存在著治療時間長、醫(yī)療費用高等缺點[8-9]。本研究采用的手術(shù)方式可加快患者創(chuàng)面的修復：皮瓣轉(zhuǎn)移后6 d左右使用預留絲線分段分批結(jié)扎阻斷蒂部血運可促進皮瓣與基底間血運的建立[10]，首次阻斷后逐步延長每次阻斷時間，直到完全阻斷0.5 h后皮瓣顏色仍無明顯變化即可行斷蒂術(shù)，帶蒂時間約12～16 d，較傳統(tǒng)胸臍皮瓣術(shù)后3周的斷蒂間隔時間[11]明顯縮短。

傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣治療在患者功能的恢復方面也有著明顯的缺點，患者容易出現(xiàn)制動時間長，體位不適，并發(fā)肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能障礙等[12-13]；同時，患者還會出現(xiàn)感覺障礙，即使予以吻合神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺恢復仍欠佳[14-15]。本研究采用的手術(shù)方式兼顧了創(chuàng)面修復的精準化和供區(qū)損傷最小化[16]：從血供方面可以較大程度地保證患者的功能恢復，術(shù)前利用多普勒血管探測儀明確腹壁下動脈臍旁穿支為供血系統(tǒng)，使皮瓣不易受張力等影響而出現(xiàn)循環(huán)障礙；同時，皮瓣血運豐富，抗感染能力強[17]，可減少基底肌腱或骨質(zhì)感染的發(fā)生，非常適用于手部肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面的修復。

在美觀方面，由于胸腹部皮下脂肪組織豐富，傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣會導致術(shù)后皮瓣臃腫，患者需再次行皮瓣修薄術(shù)[18]，而供瓣區(qū)易產(chǎn)生瘢痕，影響美觀[19]。本研究采用的手術(shù)方式可在放大鏡或顯微鏡下避開血管，修剪去除部分脂肪顆粒，修薄皮瓣[20]，有利于減輕皮瓣臃腫，提高術(shù)后手腕部的靈活性；同時，由于供區(qū)張力小，可直接拉攏縫合，部分難以縫合創(chuàng)面可采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復[21]或自體皮片移植修復，很好地解決了美觀問題。

目前，其他改良的帶蒂胸臍皮瓣也被廣泛地應用于臨床。其中，雙側(cè)胸臍皮瓣的修復因血供良好具有更高的成活率，但其手術(shù)操作復雜，限制了應用[22]；修薄胸臍皮瓣因血管蒂解剖恒定，皮瓣切取范圍大，可修復較大面積缺損，但皮瓣無感覺的問題顯而易見[23]；帶神經(jīng)的胸臍皮瓣修復可以使修復部位恢復感覺，避免再次損傷，而缺點在于修復后的手部外觀稍顯臃腫，部分患者需要手術(shù)整形，甚至還需要二次斷蒂和再次分指術(shù)，手術(shù)次數(shù)多，治療時間長[24]。

綜上所述，改良式帶蒂胸臍皮瓣是修復伴有肌腱、骨質(zhì)外露的手部深度燒傷創(chuàng)面的一種簡單有效的方法。