郭敏躍， 宋 越， 李 健， 何敬騰， 田仁禮， 范連慧

1.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110016

前列腺癌(prostate cancer，PCa)的早期診斷與有效治療為延長患者生存時間、提高其生活質(zhì)量的關鍵[1]。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(transperineal template-guided prostate biopsy，TTPB)為確診PCa的有效方法之一[2]。TTPB具有手術操作時間短、穿刺陽性率高、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點；但其顯著缺點是疼痛控制差，多數(shù)患者對此較為畏懼。前列腺周圍神經(jīng)阻滯安全高效、易于實施，被廣泛認為是TTPB中控制疼痛的最佳方式之一[3]。日間手術最早由James Nicoll提出，患者從入院、手術到出院在24 h內(nèi)完成手術或操作[4]。有研究表明，日間手術具有入院等待時間及住院時間短、花費少、院內(nèi)感染率低等優(yōu)勢，一定程度上有效緩解了患者“住院貴、住院難”的困境，是現(xiàn)代化臨床外科的發(fā)展趨勢[5]。本研究旨在探討日間手術模式下行前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB的可行性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2021年7月至2022年7月收治的164例行前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB患者為研究對象。納入標準：臨床上高度懷疑為PCa者；相關影像學提示前列腺占位可能、前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，PSA)異常、直腸指診觸及前列腺可疑結節(jié)，符合其一即有穿刺指征[6]；麻醉方式為前列腺周圍神經(jīng)阻滯。排除標準：急性感染期；高血壓控制不佳；未控制的心功能不全；凝血功能障礙；因脊柱變形或骨盆骨折等身體原因無法擺放截石位或會陰區(qū)有感染，影響手術路徑。按照不同的住院模式將患者分為A組(n=80)與B組(n=84)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 A組患者于住院模式下行TTPB，B組患者于日間手術模式下行TTPB。日間手術流程：患者于泌尿外科門診完成病史采集，完善相關術前檢查和化驗，排除手術禁忌證；于日間手術中心通過麻醉評估、信息核對、入院宣教、手術預約；住院手術；評估出院標準，術后隨訪[7]。兩組患者均于手術前1 d服用抗生素預防感染，手術當天會陰區(qū)備皮、清潔灌腸?；颊呷〗厥?，會陰區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取肛門前緣0.5 cm、中線旁左、右2.0 cm處作為麻醉點，使用3 ml 1%利多卡因注射液行會陰區(qū)皮膚浸潤麻醉。取肛門外括約肌、尿道外括約肌和盆壁肌肉形成的三角形區(qū)域，即前列腺尖部旁三角(pariapticaltriangle，PAT)作為前列腺周圍神經(jīng)阻滯區(qū)域[8]。2%丁卡因凝膠潤滑直腸超聲探頭、肛門及直腸壁，肛門內(nèi)置入直腸超聲探頭，超聲引導下找到前列腺尖部兩側的 PAT區(qū)域，分別將5 ml麻醉劑注入左、右兩側PAT，以超聲下顯示PAT區(qū)域出現(xiàn)液性暗區(qū)視為麻醉成功，阻滯麻醉完成2 min后開始穿刺。超聲下觀察前列腺及精囊，辨清前列腺與周圍組織關系，采用12針穿刺法，分別于腺體兩側外周帶和兩側中央帶的底、中、尖部各穿刺1針；對于磁共振或超聲檢查提示異常區(qū)域，或直腸指診觸及異常結節(jié)部位則相應加穿2針。穿刺后用紗布加壓包扎穿刺區(qū)域，術后口服抗生素1 d。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者圍術期視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、圍術期相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。圍術期相關指標：兩組患者入院等待時間、手術時間、住院時間、患者滿意度、治療總費用。VAS評分：由同一醫(yī)師觀察并對兩組患者在PAT麻醉時、穿刺過程中、術后30 min時的疼痛程度進行評估。術后并發(fā)癥包括會陰部血腫、血尿、尿潴留、惡心、嘔吐等。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者平均年齡、PSA、前列腺體積、陽性穿刺比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者圍術期VAS評分比較 兩組患者VAS評分在PAT麻醉時、穿刺過程中、術后30 min時比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期VAS評分比較分)

2.3 兩組患者圍術期相關指標比較 兩組患者手術時間、患者滿意度、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者入院等待時間、住院時間，治療總費用均少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 164例患者均穿刺成功。A組患者中：2例術后出現(xiàn)輕微肉眼血尿；1例嚴重血尿；1例術后第2天發(fā)熱，最高體溫38.2℃；3例因術后急性尿潴留給予留置導尿；1例術后6 h內(nèi)伴會陰區(qū)疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解。B組患者中：1例出院后第 2天發(fā)熱，體溫最高升至38.3℃；2例出現(xiàn)輕微肉眼血尿；1例血精；2例惡心、嘔吐；2例術后6 h內(nèi)伴會陰區(qū)疼痛，給予止痛治療后緩解。A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%(8/84)、10.0%(8/80)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，隨著社會人口老齡化速度加快、健康體檢普遍開展、飲食及生活方式改變，國內(nèi)PCa發(fā)病率明顯增長[9]。確診PCa常用方法為TTPB。多項研究表明，經(jīng)會陰入路不僅擁有較高的癌癥檢出率，同時還能減少操作帶來的并發(fā)癥[10-11]。然而，作為一項有創(chuàng)侵入性檢查，TTPB由于穿刺路徑與調(diào)針定位時間均較長，會引起明顯的會陰痛、肛門痛，強烈的不適感往往使患者的配合度下降，導致穿刺定位不準確[12]。因此，選擇安全有效的麻醉方式尤為重要。日間手術是一種新型臨床診療模式，以快速康復的診療模式，在不影響護理質(zhì)量與患者滿意度的前提下，縮短患者入院等待時間及住院天數(shù)，減少醫(yī)療成本，提高病床利用率，減少院內(nèi)相關感染風險，是一種醫(yī)患雙贏的診療模式。國內(nèi)關于日間手術模式下行TTPB相關報道中多采用靜脈麻醉，具有術后恢復時間長、麻醉費用多和麻醉風險高等問題，并不適合在PSA增高的老年患者中使用[13-14]。既往研究表明，TTPB產(chǎn)生的疼痛主要來自活檢針穿破前列腺包膜進入腺體的過程[15]。Kubo等[16]研究發(fā)現(xiàn)，支配會陰深橫肌的盆叢神經(jīng)穿過PAT，將該區(qū)域作為前列腺周圍神經(jīng)阻滯區(qū)域可有效減輕穿刺帶來的疼痛。神經(jīng)阻滯既能達到與靜脈麻醉相同的鎮(zhèn)痛效果，并且其藥物用量少，術中、術后患者無窒息風險，對患者心肺功能要求低，術后在一定時間內(nèi)還具有延續(xù)鎮(zhèn)痛作用。前列腺周圍神經(jīng)阻滯下行TTPB，既能滿足手術需求，還能規(guī)避全身麻醉后常見的不良反應發(fā)生風險，患者術前無需禁食、禁水，術后即刻恢復飲食，早期下地活動，加速康復出院[17-20]。

本研究結果顯示，兩組患者穿刺過程中、術后30 min的VAS平均分均<3分，證明疼痛控制有效。本研究結果顯示，B組患者入院等待時間、住院時間，治療總費用均少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，日間手術模式具有顯著優(yōu)勢，可節(jié)省醫(yī)療成本，易于被患者接受。所有患者術中一般生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)不良體征，患者滿意度高。本研究中，A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%、10.0%，均低于梁亮等[11]報道的20.79%。這提示，前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB日間手術模式安全、可行。

綜上所述，基于周圍神經(jīng)阻滯下的TTPB日間手術操作安全、診斷確切，具有住院時間短、治療費用低、院內(nèi)感染風險低、并發(fā)癥少，患者滿意度高等優(yōu)勢。本研究局限性:未結合靜脈麻醉下行TTPB日間手術模式療效進行對比分析；納入標準無系統(tǒng)化的參照標準，可能存在一定偏倚。