白思嘉， 陳豐洋， 龍 超， 王春暉， 韓 磊， 唐裕福， 葉劍橋， 江少杰， 周文平， 張 巍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

肝血管瘤是常見的肝良性病變，發(fā)病率約為0.4%～20.0%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國成人肝血管瘤患病率約為0.3%～1.5%[2-3]。肝血管瘤病因尚未完全明確。組織學(xué)上認(rèn)為，肝血管瘤是先天性血管畸形而非腫瘤[4]。肝血管瘤以肝海綿狀血管瘤較為常見，多數(shù)患者無異常臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、消化不良等非特異性癥狀，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括自發(fā)或外傷破裂出血及Kasabach-Merritt綜合癥等，病死率較高[5-6]。目前，手術(shù)仍是肝血管瘤最有效的治療方式之一[7-8]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療肝血管瘤存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等問題[9]。因此，在肝良性疾病治療過程中，損傷控制理念尤為重要。近年來，腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域取得了一定進(jìn)展。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤圍術(shù)期的臨床效果，以及影響術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年2月至2021年7月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受手術(shù)治療的45例肝血管瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查及術(shù)后病理確診為肝血管瘤；符合肝血管瘤手術(shù)適應(yīng)證；臨床相關(guān)資料完備可查；均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙；合并嚴(yán)重肝硬化、肝惡性腫瘤等肝疾病。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為肝部分切除術(shù)組(n=17)與血管瘤剝除術(shù)組(n=28)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全身麻醉后，臍周切口置入Trocar作為觀察孔，氣腹壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腹腔鏡指引下探查情況，決定其余Trocar置入數(shù)量及位置。超聲刀游離肝周韌帶，充分顯露第一肝門。如術(shù)前預(yù)估手術(shù)復(fù)雜出血可能性大或術(shù)中可能離斷重要血管，則需提前于第一肝門預(yù)置自制肝門阻斷帶。血管瘤剝除術(shù)需在瘤體邊緣外0.5～1.0 cm處標(biāo)記切除范圍，優(yōu)先尋找供瘤血管，離斷后沿瘤體被膜逐步剝除。肝部分切除術(shù)需離斷相應(yīng)肝段的肝蒂，沿缺血線行肝切除。肝實(shí)質(zhì)切割應(yīng)用超聲刀，發(fā)現(xiàn)Glisson系統(tǒng)使用Hemo-lock夾或可吸收夾夾閉后離斷，必要時(shí)應(yīng)用EC60A切割閉合系統(tǒng)離斷肝靜脈及周圍肝組織，應(yīng)用雙極電凝凝閉微小出血點(diǎn)。最后延伸Trocar孔取出標(biāo)本，充分止血后常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、保肝、止血、補(bǔ)液等治療，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)等。引流管拔除時(shí)機(jī)主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、術(shù)后檢驗(yàn)結(jié)果及術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果決定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者基本資料(包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史、既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、血管瘤最大徑、血管瘤數(shù)量及血管瘤所在位置)及圍術(shù)期相關(guān)資料(包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、術(shù)后輸血情況，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、二次手術(shù)情況、術(shù)后腹腔引流量、病理結(jié)果)。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)資料 45例患者的平均手術(shù)時(shí)長(196.4±93.3)min。肝部分切除術(shù)患者中，肝左外葉切11例、左半肝3例、肝Ⅵ段2例、肝右后葉1例。血管瘤剝除術(shù)患者中，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例，術(shù)中行肝門阻斷21例。術(shù)中出血量200(100，475)ml，術(shù)中輸液量(2 333.0±847.8)ml。7例患者術(shù)中輸血，輸血量為400(350，775)ml，無術(shù)后輸血。術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥15例，均為Clavien-Dindo Ⅰ級(jí)。術(shù)后無死亡、出血、肝衰竭、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。無二次手術(shù)患者。病理結(jié)果：海綿狀血管瘤41例，血管內(nèi)皮瘤2例，硬化性血管瘤1例，無具體分型1例。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為2(2，3)d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為2(2，3)d，術(shù)后引流管拔除時(shí)間為5.0(4.0，6.3)d，術(shù)后住院時(shí)間6(5，8)d。

2.2 術(shù)中出血危險(xiǎn)因素分析 定義出血量>200 ml為術(shù)中出血量較多。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，巨大血管瘤、血管瘤位置是術(shù)中出血量較多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中出血危險(xiǎn)因素分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血量是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

2.4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

目前，肝血管瘤主要的治療方式包括手術(shù)切除、局部消融、介入治療等。局部消融和介入治療均有病灶祛除不徹底、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的缺點(diǎn)[10]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和縮短住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，巨大血管瘤、血管瘤位置是術(shù)中出血量較多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血量是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究[15-16]結(jié)果一致，分析原因?yàn)榫薮笱芰鰰?huì)遮擋術(shù)者視野，且巨大血管瘤血供豐富，一旦瘤體破裂出血會(huì)影響術(shù)者判斷。位于Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉的血管瘤通常位置較深，手術(shù)視野受限，操作較困難。Si等[17]研究報(bào)道，特殊位置與術(shù)中大出血相關(guān)，需采取預(yù)防措施減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過臨床實(shí)踐積累有以下體會(huì)：肝實(shí)質(zhì)離斷使用超聲刀小步快走，即每次只鉗夾離斷少量肝組織，推進(jìn)頻率較快，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)走行的脈管并處理；切割灼燒凝閉同步，及時(shí)處理斷面毛細(xì)血管、膽管，避免廣泛滲血干擾手術(shù)區(qū)域；靈活運(yùn)用入肝血流阻斷技術(shù)，在減少術(shù)中出血的同時(shí)，避免缺血再灌注損傷及胃腸道淤血；切除過程中嚴(yán)格控制低中心靜脈壓，切除標(biāo)本充分止血后復(fù)升中心靜脈壓,檢查是否有出血點(diǎn)。本研究中，2例肝尾狀葉血管瘤患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，瘤體最大徑分別為9 cm、7 cm，術(shù)中出血量<200 ml，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，治療效果理想。放大手術(shù)視野，更容易辨別脈管結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)解剖變異的膽管、血管可做到更精細(xì)的解剖；同時(shí)，在腹腔鏡下可以構(gòu)建“隧道術(shù)野”，反轉(zhuǎn)鏡頭可自下而上觀察，更符合肝尾狀葉特殊的解剖結(jié)構(gòu)。

肝血管瘤手術(shù)治療方式主要包括肝血管瘤剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)及肝移植術(shù)。肝移植術(shù)僅適用于巨大血管瘤合并各種危險(xiǎn)因素的極端情況[18]。有研究報(bào)道，血管瘤剝除術(shù)可最大程度地保留健康肝組織，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面更具優(yōu)勢[19]。但另有研究報(bào)道，當(dāng)血管瘤被膜不明確或血管瘤位置較深時(shí)，剝除術(shù)會(huì)誤入正常肝組織，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝部分切除術(shù)組患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于血管瘤剝除術(shù)組，與既往研究[15，20]結(jié)果一致，原因可能是腹腔鏡下肝部分切除切緣相對(duì)規(guī)整，滲出減少，可以相對(duì)較早拔除引流管，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。此外，這可能與兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者選擇傾向等方面有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤圍術(shù)期療效確切，安全可行。對(duì)于肝血管瘤患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，綜合制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于巨大血管瘤及特殊位置血管瘤患者，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式并采取有效措施控制術(shù)中出血。本研究存在局限性，為單臂橫斷面研究，納入研究對(duì)象有限，結(jié)果可能存在一定的偏移。