郭 晨， 金 海， 鞏 順， 姚國泉， 那 琦， 楊建常， 賈立輝

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.麻醉科；3.醫(yī)療保障中心，遼寧 沈陽 110016；4.解放軍第32683部隊(duì)，遼寧 沈陽 110000

戰(zhàn)場上，頭部外傷為導(dǎo)致戰(zhàn)斗減員的主要原因之一[1-3]。硬膜外血腫作為常見的頭部創(chuàng)傷類型，發(fā)生后導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)快速升高，如不能早期快速處理，致死率、致殘率均較高[4-5]。硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)為快速有效的救治方法之一[6]。目前，國內(nèi)外尚缺乏硬膜外血腫相關(guān)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練動(dòng)物模型。本研究旨在建立硬膜外血腫動(dòng)物模型，為戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練及考核提供動(dòng)物模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 選取6頭4～6個(gè)月齡的健康長白豬為研究對(duì)象，體質(zhì)量80～90 kg，雌雄不限。所有動(dòng)物均通過檢疫且實(shí)驗(yàn)前在實(shí)驗(yàn)場地適應(yīng)性馴養(yǎng)1周。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁水12 h。經(jīng)豬耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基礎(chǔ)麻醉[7]。經(jīng)靜脈安定、氯胺酮復(fù)合持續(xù)靜脈滴注維持麻醉。將豬置于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)固定，連接胸部心電監(jiān)護(hù)，于頸前部行氣管切開并置入氣管插管連接呼吸機(jī)，分離右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈傳感器。持續(xù)監(jiān)測血壓、心率等生命體征[8]。

1.2.2 造模方法 麻醉成功后，取左側(cè)臥位。備皮及消毒后以中線右側(cè)1.0 cm,眼眶上方4.0～5.0 cm為中心，橫向切開長約2.5 cm切口(圖1)。顯露骨面，用牙科鉆磨開5 mm×5 mm骨窗，充分顯露硬腦膜。剝離骨孔周圍硬膜，制作出顱骨與硬膜之間的硬膜外腔，用彎鉗輔助細(xì)導(dǎo)管沿硬膜外腔朝向枕部緩慢置入，管頭置入骨緣2 cm停止。同一個(gè)骨窗下置入ICP探頭，擬行ICP監(jiān)測[9]。采用明膠海綿填塞并用骨蠟嚴(yán)密封閉，縫合頭皮。隨后沿導(dǎo)管緩慢注入豬自體混有肝素的動(dòng)脈血10 ml。ICP探頭外接ICP監(jiān)護(hù)儀(美國強(qiáng)生公司Codman)[10-11]。記錄造模時(shí)間。

圖1 頭皮切口 圖2 硬膜外鉆孔引流

1.2.3 硬膜外鉆孔引流術(shù)實(shí)施方法 20 min后，由受訓(xùn)人員行硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)，平行于造模切口處向枕部3 cm做一橫切口，使用小型手搖鉆鉆孔1枚，顯露硬膜，清理碎骨渣后，尖刀十字劃開硬膜，置入硬膜外引流管，管頭朝向額部，可見紅色液體由管內(nèi)引流而出(圖2)。分別于注入動(dòng)脈血前(T0)、注入動(dòng)脈血后10 min(T1)、注入動(dòng)脈血后20 min(T2)、鉆孔引流術(shù)后(T3)，記錄并比較6頭實(shí)驗(yàn)豬的ICP情況。

1.2.4 模型評(píng)價(jià)方法 操作結(jié)束后，由6名受訓(xùn)人員進(jìn)行模型評(píng)價(jià)打分，具體內(nèi)容包括傷情真實(shí)感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具、麻醉與倫理、模型推廣性、考核要素和訓(xùn)練效果共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目總分10分：優(yōu)8～10分；中5～7分；差1～4分。

2 結(jié)果

2.1 造模及救治時(shí)間 6名受訓(xùn)人員的造模及救治訓(xùn)練時(shí)間見表1。6名受訓(xùn)人員的平均造模時(shí)間為16.4 min，平均救治時(shí)間為11.7 min。

表1 6名受訓(xùn)人員的造模及救治訓(xùn)練時(shí)間/min

2.2 6頭實(shí)驗(yàn)豬不同時(shí)間點(diǎn)ICP情況 6頭實(shí)驗(yàn)豬T0、T1、T2、T3時(shí)的ICP分別為(119.3±1.2)mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)、(135.8±4.6)mmH2O、(135.3±3.0)mmH2O、(118.5±5.0)mmH2O。

2.3 模型評(píng)價(jià) 6名受訓(xùn)人員對(duì)動(dòng)物模型的評(píng)分情況見表3。受訓(xùn)人員對(duì)于傷情真實(shí)感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模工具及麻醉與倫理給予較高評(píng)價(jià)，平均8.0～8.2分；對(duì)于造模難度、造模時(shí)間、模型推廣性、考核要素及訓(xùn)練效果給予中等評(píng)價(jià)，平均6.2～7.5分。動(dòng)物模型總平均分67.0分。

表2 6頭實(shí)驗(yàn)豬不同時(shí)間點(diǎn)ICP變化情況/mmH2O

表3 6名受訓(xùn)人員對(duì)動(dòng)物模型評(píng)分情況/分

3 討論

硬膜外鉆孔引流術(shù)為顱腦創(chuàng)傷后急性硬膜外血腫的一項(xiàng)重要的救治技術(shù)，快速引流積血，及時(shí)降低ICP，減少創(chuàng)傷后腦疝發(fā)生[6]。早期救治可以有效降低致死率、致殘率，實(shí)現(xiàn)損傷控制理念，滿足現(xiàn)代戰(zhàn)爭的衛(wèi)勤保障要求[12-13]。大鼠、兔均為常見的模型動(dòng)物，但不適合進(jìn)行手術(shù)救治訓(xùn)練[14-15]。豬具有較大的顱腔，對(duì)于ICP增高具有較好的耐受性，不僅方便模型制備，而且適合救治訓(xùn)練。因此，本研究選用豬作為訓(xùn)練模型動(dòng)物。顱腦創(chuàng)傷大體分為頭皮挫裂傷、閉合型顱腦損傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷等[16]。本研究針對(duì)較為常見的且對(duì)機(jī)體損傷較為嚴(yán)重的急性硬膜外血腫這一傷型，設(shè)計(jì)了對(duì)應(yīng)的豬動(dòng)物模型。

本研究選用牙科鉆磨的方式可以精確控制骨窗范圍，同時(shí)避免損傷硬膜導(dǎo)致造模失敗。但是造模存在一定難度，需要熟練掌握使用牙科磨鉆等相關(guān)器械才可造模成功。本研究中，6名受訓(xùn)人員的平均造模時(shí)間為16.4 min，平均救治時(shí)間為11.7 min。這提示，造模操作需要耗費(fèi)較長時(shí)間。本研究鉆孔選擇中線右側(cè)1 cm,眼眶上方4～5 cm，實(shí)現(xiàn)模型方案的標(biāo)準(zhǔn)化，有利于救治訓(xùn)練的推廣。本研究結(jié)果還顯示，注入動(dòng)脈血前模型動(dòng)物ICP平穩(wěn)在(119.33±1.21)mmH2O，隨著動(dòng)脈血注入，10 min后ICP上升至(135.83±4.58)mmH2O。這表明，注入混有肝素的動(dòng)脈血具有占位效應(yīng)，升高了模型動(dòng)物的ICP。本研究模型制備中監(jiān)測模型動(dòng)物的生命體征，可以確保模型的制備及訓(xùn)練過程有效進(jìn)行。放置ICP探頭可以隨時(shí)監(jiān)測模型動(dòng)物的ICP情況，觀察模型制備情況。在隨后的救治考核中，根據(jù)ICP的變化，驗(yàn)證救治訓(xùn)練是否有效[6]。本研究中，救治手術(shù)后的ICP降至(118.50±5.00)mmH2O，提示救治訓(xùn)練順利完成。此外，操作人員對(duì)于傷情真實(shí)感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模工具及麻醉與倫理給予較高評(píng)價(jià)。這提示，使用豬作為急性硬膜外血腫救治訓(xùn)練能夠適合基層開展[17-20]。對(duì)于造模難度、造模時(shí)間、模型推廣性、考核要素及訓(xùn)練效果給予中等評(píng)價(jià)，這些方面還需繼續(xù)提升。

綜上所述，本研究成功建立急性硬膜外血腫豬模型，能夠保證急性硬膜外血腫的實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練及考核。