鞏 順， 郭 晨， 姚國(guó)泉， 那 琦， 楊建常， 梁國(guó)標(biāo)， 金 海

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.解放軍第32683部隊(duì)，遼寧 沈陽(yáng) 110000

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，第一、二次世界大戰(zhàn)腹部開(kāi)放性損傷占所有開(kāi)放性戰(zhàn)傷的7.4%，而后發(fā)生的幾次現(xiàn)代局部戰(zhàn)爭(zhēng)中比例不斷增高，目前已成為開(kāi)放性戰(zhàn)傷比例較高的受傷部位之一[1-2]。當(dāng)腹壁缺損合并腸道外露時(shí)，由于腸內(nèi)容物污染傷口，早期現(xiàn)場(chǎng)急救處理較為棘手，多采用保護(hù)性包扎后緊急后送治療[3-4]。因此，美軍十分重視保護(hù)性包扎技術(shù)的培訓(xùn)。我軍“現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)”中強(qiáng)調(diào)了保護(hù)性包扎技術(shù)的培訓(xùn)，但目前國(guó)內(nèi)外缺乏“腹壁缺損腸道外露”相關(guān)戰(zhàn)傷模型和救治技術(shù)訓(xùn)練的研究[5-6]。本研究旨在建立腹壁缺損腸道外露動(dòng)物模型，為腹部外傷的救治實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練和考核提供可靠的動(dòng)物模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選取18頭4～6個(gè)月齡健康長(zhǎng)白豬為研究對(duì)象，體質(zhì)量80～90 kg，雌雄不限。實(shí)驗(yàn)前，運(yùn)至實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地適應(yīng)性馴養(yǎng)1周。將其隨機(jī)分為空白組、對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各6頭。3組麻醉方法、造模準(zhǔn)備等步驟均相同。空白組僅解剖顯露腹膜，不予損傷。對(duì)照組腸道外露造模后不予救治措施干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組造模后由6名醫(yī)師行保護(hù)性包扎等操作。使用工具為紗布、敷料、繃帶、塑料碗、三角巾等。統(tǒng)計(jì)造模后3組實(shí)驗(yàn)豬的生命體征、傷口細(xì)菌培養(yǎng)、保護(hù)性包扎時(shí)間等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁水12 h。經(jīng)豬耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基礎(chǔ)麻醉。經(jīng)下耳緣靜脈應(yīng)用安定、氯胺酮復(fù)合持續(xù)滴注維持麻醉[7-8]。麻醉成功后，用肥皂水洗凈皮膚，豬仰臥位，四肢固定于手術(shù)臺(tái)固定架上，備皮。胸部貼電極片行心電監(jiān)護(hù)，模型豬舌中部夾氧飽和度探頭監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度，肛門(mén)置溫度探頭監(jiān)測(cè)直腸溫度。耳緣靜脈穿刺建立靜脈通路用于靜脈采血，頸動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)探頭用于監(jiān)測(cè)血壓。利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄動(dòng)物模型的心率、呼吸頻率、體溫、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 造模方法 模擬爆炸破片腹部切割傷。實(shí)驗(yàn)豬麻醉滿(mǎn)意后，平臥位固定于平臺(tái)上，常規(guī)消毒。于腹部正中切口，豎形切開(kāi)腹部皮膚約20 cm，逐層開(kāi)腹至腹膜。剪除皮膚切緣雙側(cè)3 cm范圍皮膚，制作皮膚缺損(空白組到此步驟結(jié)束)。適當(dāng)壓迫止血，切開(kāi)腹膜后，游離部分大網(wǎng)膜，將腸道拉出腹膜至腸道外露約15 cm，用剪刀在外露腸道上剪開(kāi)一個(gè)1 cm×1 cm缺口(圖1)，造成腸道內(nèi)容物外溢(圖2)，對(duì)照組到此步驟結(jié)束。造模結(jié)束后，進(jìn)入保護(hù)性包扎訓(xùn)練環(huán)節(jié)，清理外溢腸內(nèi)容后，濕紗布覆蓋腸道，蓋敷料后扣碗，繃帶固定，三角巾包扎腹部(實(shí)驗(yàn)組到此步驟結(jié)束)。

圖1 制作動(dòng)物模型腹壁缺損 圖2 制作動(dòng)物模型腸道外露

1.4 模型評(píng)估 (1)生命體征：脈搏、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度。(2)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)：隨機(jī)選取傷口組織送培養(yǎng)細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用VITEK全自動(dòng)細(xì)菌生化分析儀YBC卡，金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌作為質(zhì)控菌。(3)包扎效果評(píng)估(滿(mǎn)分10分)：選擇輔料合適、無(wú)菌取放輔料(2分)；創(chuàng)面覆蓋完整、原則處理正確(2分)；繃帶方法正確、加壓均勻適度(2分)；包扎方法正確、繃帶卷無(wú)脫落(2分)；整體平整美觀、輔料碗無(wú)外露(2分)。所有考核與操作結(jié)束后，對(duì)動(dòng)物模型給予過(guò)量丙泊酚注射法進(jìn)行安樂(lè)死。研究者設(shè)計(jì)了一種新的戰(zhàn)傷動(dòng)物模型評(píng)價(jià)方法。指標(biāo)采用百分制評(píng)分，包括傷情真實(shí)感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具、模型參數(shù)、動(dòng)物麻醉與倫理、模型推廣性、考核要素和訓(xùn)練效果共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目滿(mǎn)分10分：好8～10分；一般5～7分；差1～4分。操作醫(yī)師在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練和造模訓(xùn)練后進(jìn)行打分。

2 結(jié)果

2.1 3組各項(xiàng)生命體征比較 對(duì)照組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均高于空白組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組與空白組各項(xiàng)生命體征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組傷口組織細(xì)菌培養(yǎng)比較 空白組動(dòng)物模型處置完成后傷口組織未培養(yǎng)出細(xì)菌。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口細(xì)菌檢出金黃色葡萄球菌、氣球菌、牛鏈球菌、屎鏈球菌、肺炎克雷伯菌比例均高于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組傷口組織細(xì)菌培養(yǎng)比較/例(百分率/%)

2.3 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物模型保護(hù)性包扎訓(xùn)練情況 實(shí)驗(yàn)組中：6名參試人員的保護(hù)性包扎完成時(shí)間最短為12 min，最長(zhǎng)為32 min，平均為22.7 min；包扎效果評(píng)估最低6分，最高10分，平均為8.0分。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物模型保護(hù)性包扎訓(xùn)練情況

2.4 模型評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組中：6名參試人員對(duì)動(dòng)物模型的傷情真實(shí)感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果5個(gè)方面給予動(dòng)物模型評(píng)價(jià)較高(平均分8～10分)；對(duì)模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具、考核要素5個(gè)方面評(píng)價(jià)一般(平均分5～7分)。動(dòng)物模型總評(píng)分平均為72.5分。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組參試人員對(duì)動(dòng)物模型評(píng)分情況/分

3 討論

在腹壁缺損合并腸道外露的傷情處理中，腹壁傷情的早期保護(hù)性包扎是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)后續(xù)手術(shù)及并發(fā)癥的防治起到重要作用。早期保護(hù)性包扎的重要性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是將外露的腸管穩(wěn)定固定，避免進(jìn)一步損傷；二是預(yù)防感染加重，減少并發(fā)癥[9-10]。本研究建立了完善的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄動(dòng)物模型的心率、呼吸頻率、體溫、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，能夠?yàn)橛?xùn)練的開(kāi)展提供有效的參數(shù)依據(jù)，為動(dòng)物模型提供客觀科學(xué)數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均高于空白組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，實(shí)驗(yàn)組保護(hù)性包扎救治有效。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口細(xì)菌檢出各種常見(jiàn)細(xì)菌類(lèi)型。由此可見(jiàn)，金黃色葡萄球菌和屎鏈球菌是腹壁缺損合并腸道外露(腸內(nèi)容外溢)創(chuàng)面的主要菌群，與急診開(kāi)放性腹部外傷的創(chuàng)面感染文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]一致。實(shí)驗(yàn)組中，6名參試人員的的保護(hù)性包扎完成時(shí)間最短為12 min，最長(zhǎng)為32 min，平均為22.7 min；包扎效果評(píng)估最低6分，最高10分，平均為8.0分，均按照腹壁缺損腸道外露保護(hù)性包扎基本要求完成。包扎時(shí)間、包扎效果和傷情穩(wěn)定能夠?yàn)楦贡谌睋p腸道外露的動(dòng)物模型提供重要指標(biāo)參考，同時(shí)為戰(zhàn)傷訓(xùn)練考核的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，受訓(xùn)人員對(duì)傷情真實(shí)感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果5個(gè)方面給予動(dòng)物模型評(píng)價(jià)較高，平均分>8分；而對(duì)模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具、考核要素5個(gè)方面評(píng)價(jià)一般，平均分5～7分。由于不同動(dòng)物腸道位置的不一致性，在模型標(biāo)準(zhǔn)化方面評(píng)價(jià)有一定欠缺。因?yàn)榇蜷_(kāi)腹腔需要一定的外科學(xué)基礎(chǔ)，因此，在造模難度、造模時(shí)間、造模工具上受試者評(píng)價(jià)一般。

綜上所述，本研究成功建立腹壁缺損腸道外露動(dòng)物模型，能夠滿(mǎn)足戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練和基本考核需求。但本研究存在一定不足之處：(1)為了與人體解剖大小相匹配，選用了質(zhì)量相對(duì)較大的實(shí)驗(yàn)用豬，在造模前準(zhǔn)備上較為復(fù)雜，需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和麻醉知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員完成[13-14]；(2)目前采取的造模方法在解剖和分離腹膜、腸道方面要求造模者具備一定的解剖基礎(chǔ)和外科技術(shù)基礎(chǔ)，而且在這個(gè)過(guò)程中會(huì)少量出血，需要及時(shí)處理[15-16]；(3)本研究提出的動(dòng)物模型腹壁缺損合并腸道外露其損傷傷口較為規(guī)整，腸道破裂處在表面可以直視，在戰(zhàn)場(chǎng)上可能發(fā)生多種類(lèi)型的開(kāi)放性腹部外傷，且腹壁缺損多不規(guī)則，腸道外露合并腸內(nèi)容外溢情況可能較為復(fù)雜，需要在真實(shí)性上增加模擬體驗(yàn)[17-21]。