吳陸飛，陸曉艷，周建芳

杭州市中醫(yī)院血液透析中心，浙江杭州 310007

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病患者的一種腎替代療法[1-3]，長時(shí)間接受MHD 治療的患者多存在貧血、腎性骨病、皮膚瘙癢和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。在各種并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)壓力等因素的長期影響下，患者的心理狀況和生存質(zhì)量受到不同程度的負(fù)面影響[4]。生存質(zhì)量是對人自身健康（軀體功能、社會功能等）進(jìn)行的主觀評價(jià)，簡明健康狀況量表（the short form-36 health survey，SF-36）是臨床評估患者生存質(zhì)量的重要工具[5-6]。改善患者的生存質(zhì)量是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)，本研究采用SF-36 問卷調(diào)查法對杭州市中醫(yī)院10 年以上長透析齡的血液透析患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和分析，旨在為臨床精準(zhǔn)干預(yù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2011 年1 月至2021 年1 月在杭州市中醫(yī)院血液凈化中心透析齡>10 年的MHD 患者79 例作為研究組，同時(shí)選取透析齡10 年以內(nèi)的50 例MHD 患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律性MHD 治療≥10年；②年齡>18 周歲；③意識清晰，非文盲、無失明、耳聾等，愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重殘疾者；②合并惡性腫瘤者；③處于急性感染期的患者；④合并嚴(yán)重心、腦、肺等并發(fā)癥者；⑤既往有大型手術(shù)史者；⑥臨床資料不全者。研究組中男46 例，女33 例；平均年齡（52.69±6.48）歲；原發(fā)病類型：糖尿病腎病50 例，非糖尿病腎病29 例。對照組中男27 例，女23 例；平均年齡（51.98±6.75）歲。原發(fā)病類型：糖尿病腎病32 例，非糖尿病腎病18 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2022LH003）。

1.2 調(diào)查工具

結(jié)合杭州市中醫(yī)院病歷系統(tǒng)，對影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的臨床特征進(jìn)行總結(jié)，制定《長透析齡MHD 患者生存質(zhì)量調(diào)查表》。一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、共同居住情況、工作狀態(tài)、睡眠狀況、抑郁情況、治療情況。MHD 治療時(shí)間、目前通路、透析頻率、透析方式、兩次透析間期增重、并發(fā)癥、輔助治療；實(shí)驗(yàn)室檢查：末次透析前（研究時(shí)間內(nèi)）血肌酐、血紅蛋白、血清鐵蛋白、血清膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、血鉀、KT/V、血清白蛋白。其中睡眠狀況采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評估，抑郁狀況采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評估。采用SF-36 量表評估所有患者的生存質(zhì)量，該量表包括健康變化（reported health transition，HT）、生理機(jī)能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、情感職能（role emotional，RE）、社會功能（social functioning，SF）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、精力（vitality，VI）、精神健康（mental health，HH）和一般健康狀況（general health，GH）九項(xiàng)構(gòu)成，各項(xiàng)評分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，代表生存質(zhì)量越高，評分缺失條目用其所屬項(xiàng)目的平均分代替（應(yīng)答者需要至少回答80%以上的問題），量表重測信度系數(shù)>0.821[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SF-36 量表評分比較

研究組的SF-36 總評分低于對照組，兩組的HT、PF、RP、SF、BP、VI、MH 和GH 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組SF-36 評分比較（，分）

表1 兩組SF-36 評分比較（，分）

2.2 影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的單因素分析

不同SF-36 總評分MHD 患者的性別、婚姻狀況、文化程度、飲酒史、共同居住、MHD 治療時(shí)間、殘余尿量、透析頻率、透析方式、兩次透析增重、治療貧血、糖尿病史、輔助治療、血紅蛋白、血清膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、血鉀、甲狀旁腺激素、KT/V、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；年齡、家庭月收入、吸煙史、工作狀態(tài)、睡眠狀況、抑郁情況、目前通路、并發(fā)癥、抗高血壓藥、透析前肌酐、鐵蛋白、三酰甘油水平是影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的單因素（P<0.05），見表2。

表2 影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的單因素分析

2.3 影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量獨(dú)立因素的回歸分析

家庭月收入、抑郁狀況和并發(fā)癥是影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素（P<0.05），見表3。

表3 10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量影響因素的多重線性回歸分析

續(xù)表2 影響10 年以上MHD 患者生存質(zhì)量的單因素分析

3 討論

生存質(zhì)量是評價(jià)MHD 整體療效的重要指標(biāo)之一。盡管MHD 能清除毒素、水分并糾正電解質(zhì)紊亂，改善患者的生存質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間[8-9]，但受多重因素的影響，多數(shù)終末期腎衰竭患者生存質(zhì)量仍低下[10]。陶承慧等[11]研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者的生存質(zhì)量總分及健康狀況、生理功能、心理功能、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)評分均低于健康者。本研究結(jié)果10 年以上MHD 患者SF-36 總評分為（730.18±80.20）分，提示長期MHD 治療患者的生存質(zhì)量較低。

10 年以上長透析齡MHD 患者生存質(zhì)量的多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，家庭月收入、抑郁和有無并發(fā)癥是其獨(dú)立影響因素。雖然MHD 治療費(fèi)用已納入慢性病醫(yī)保范圍，使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在一定程度上得以減輕[12]，但對經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)療費(fèi)用開支差距較大的患者而言，其生存質(zhì)量將遠(yuǎn)低于治療前，而長達(dá)十幾年的醫(yī)療費(fèi)用支出則是長期影響患者生存質(zhì)量的重要因素[13]，與翟從芳等[14]的研究結(jié)果基本一致。

抑郁癥狀為患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，長期透析治療給患者造成一定的心理壓力，導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，興趣低下、社會參與性降低、自我管理能力下降，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[15]。臨床治療需結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況制定最優(yōu)化的治療策略，盡可能降低經(jīng)濟(jì)因素的影響。良好的醫(yī)患關(guān)系是保證順利治療的前提，利用微信等網(wǎng)絡(luò)平臺幫助患者了解疾病和治療進(jìn)展，重視患者及其家屬心理狀況變化，定期進(jìn)行心理評估和干預(yù)，緩解其焦慮感，減輕抑郁、焦慮等負(fù)面心理[16-17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生是長期MHD患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果顯示，長期MHD 患者主要存在的并發(fā)癥包括腎性骨病、不安腿和瘙癢等。腎性骨病是慢性腎衰竭后鈣、磷及維生素D 代謝障礙、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、酸堿平衡紊亂等因素而引起的，是慢性腎病的常見并發(fā)癥[18]。骨痛、骨變形、骨折是其主要的臨床特征，且隨著病情進(jìn)展，將出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、小兒骨骼發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。因此，MHD 治療期間應(yīng)盡可能維持血鈣磷的正常，防止和糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺增生。不安腿綜合征指休息時(shí)小腿深部出現(xiàn)難以忍受的不適，需通過運(yùn)動、按摩進(jìn)行暫時(shí)緩解的一種綜合征，臨床常表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)雙下肢出現(xiàn)極度不適感，患者需下地行走或不停移動下肢緩解，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠障礙[19]。血液透析患者發(fā)生不安腿綜合征的機(jī)制十分復(fù)雜，包括脊髓上位神經(jīng)中樞抑制功能障礙、中樞神經(jīng)阿片系統(tǒng)異常和下肢局部循環(huán)障礙等。臨床多以病因治療、藥物治療和對癥治療為主。在日常生活管理中需囑患者合理安排生活和工作，適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，避免接觸尼古丁、咖啡因等刺激性物質(zhì)。瘙癢為長期MHD 患者的主要并發(fā)癥。農(nóng)生斌等[20]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，透析前收縮壓、鈣、磷、甲狀旁腺素、血紅蛋白、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)在一定程度上可影響MHD 患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，長透析齡血液透析患者的生存質(zhì)量較差，家庭月收入、抑郁狀況和并發(fā)癥為影響其生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；臨床應(yīng)密切關(guān)注長透析齡MHD 患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀，及時(shí)對合并危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行干預(yù)，以提高M(jìn)HD 的治療療效。