張瑩，孫麗娜，張琳

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院兒科，河北石家莊 050051

兒童消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝膽和胰腺疾病，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、黃疸等。消化道與呼吸道關(guān)系密切，當(dāng)消化道內(nèi)容物進(jìn)入呼吸道，則可刺激呼吸道發(fā)生炎癥病變，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、反復(fù)肺炎、呼吸困難等表現(xiàn)，如胃食管反流病、食管裂孔疝等，約50%的患兒伴有食管外癥狀。先天性消化道畸形如食管氣管瘺、支氣管膽道瘺等由于消化道與呼吸道間存在瘺管，導(dǎo)致新生兒期即可出現(xiàn)反復(fù)肺炎、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，極易被漏診和誤診。本文從胃食管疾病和肝膽胰疾病兩個(gè)方面，分別探討不同消化系統(tǒng)疾病致呼吸道癥狀的特點(diǎn)。

1 胃、食管疾病

1.1 胃食管反流

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指含或不含胃酸的胃內(nèi)容物反流入食管，甚至口咽部。GER 是一種正常的生理過程，臨床常見，尤其在新生兒和嬰幼兒多見，發(fā)病高峰為4～5 個(gè)月內(nèi)的嬰兒，通常無致病性，多于生后1～1.5 歲能夠自然緩解。但當(dāng)反流加重，出現(xiàn)食管內(nèi)或外癥狀，稱為胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diease，GERD），可表現(xiàn)為溢奶、嘔吐、厭食、體質(zhì)量下降、激惹、哭鬧等，常同時(shí)存在呼吸道癥狀，有時(shí)僅有呼吸道癥狀，如慢性咳嗽、嗆奶、喘息等，無典型的反流癥狀，常導(dǎo)致延誤診斷[1]。

目前認(rèn)為迷走神經(jīng)反射和微量吸入是GERD 引起呼吸道癥狀的主要發(fā)病機(jī)制。王文建等[2]報(bào)道39例GER 同時(shí)合并肺炎患兒，主要癥狀為咳嗽、溢乳、嘔吐、嗆奶和喘鳴等，其中70%主訴為咳嗽、喘息，因部分患兒存在嘔吐、嗆奶等表現(xiàn)，經(jīng)檢查證實(shí)GERD。Lupu 等[3]對85 例反復(fù)喘息兒童進(jìn)行回顧性研究，采用24h 連續(xù)食管pH 值監(jiān)測以評估是否存在GER，并使用Boix-Ochoa 評分對結(jié)果進(jìn)行解釋，所有評分為陽性的患兒均接受質(zhì)子泵抑制劑治療，2 個(gè)月后再次評估，結(jié)果顯示，71 例兒童（83.5%）出現(xiàn)GER，質(zhì)子泵抑制劑治療2 個(gè)月后，部分Boix-Ochoa評分轉(zhuǎn)為陰性。目前推薦首選食管pH-阻抗監(jiān)測方法明確診斷[4]，但在無條件行該項(xiàng)檢查時(shí)，可行食管pH 值監(jiān)測。GERD 的治療主要采用飲食治療如增加食物稠厚度、過敏患兒飲食回避等及體位療法，藥物治療可使用抑酸藥及促動(dòng)力藥物。當(dāng)藥物治療和非藥物治療無效時(shí)，或合并其他慢性疾病時(shí)可行胃底折疊術(shù)治療，對難治性GERD，建議行經(jīng)幽門或空腸喂養(yǎng)。

1.2 食管裂孔疝

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是兒童期非常少見的一種疾病，成人主要繼發(fā)于抗反流手術(shù)，兒童主要是原發(fā)性或先天性因素所致，是引起嬰幼兒GERD 的重要病變之一。由于先天發(fā)育異常，膈肌纖維發(fā)育不完全，形成寬大的裂孔，導(dǎo)致腹腔臟器進(jìn)入胸腔，同時(shí)伴有食管過短，胃食管連接處上移，吞咽時(shí)食管擴(kuò)張，韌帶伸展，賁門經(jīng)膈肌裂孔進(jìn)入胸腔，形成HH[5]。

HH 的主要癥狀為胃食管反流癥狀，如反酸、劍突下燒灼感、惡心、嘔吐、咳嗽等。如果疝囊過大，還可壓迫心肺及縱隔，出現(xiàn)心悸、氣急、發(fā)紺、咳嗽等癥。HH 的主要并發(fā)癥包括消化道出血、吸入性肺炎和疝囊嵌頓等。Embleton 等[6]報(bào)道7 例先天性HH 患兒，1 例在產(chǎn)前診斷，余患兒確診的平均年齡18.6 個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、嘔吐、生長障礙和肺炎。李治仝等[7]認(rèn)為HH 早期常缺乏特異性表現(xiàn)，確診困難，多見以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，因此對常規(guī)抗感染等治療不理想時(shí)需警惕本病，并應(yīng)盡早行X 線檢查或消化道造影、食管內(nèi)鏡檢查明確診斷。本病治療方法需根據(jù)不同類型選擇，輕微癥狀的滑疝可行內(nèi)科保守治療，混合疝如腹腔臟器已疝入胸腔，明確診斷后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

1.3 先天性食管閉鎖和氣管食管瘺

先天性食管閉鎖（esophageal atresia，EA）和氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula，TEF）是由于孕期食管和氣管發(fā)育異常所致，具有慢性呼吸道和消化道癥狀。

EA 的臨床表現(xiàn)依賴于其類型。胃內(nèi)容物可通過瘺管反流入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎，增加患兒病死率。如果瘺管非常大，則食物通過瘺管吸入，可在新生兒期或生后不久出現(xiàn)癥狀，主要引起咳嗽和窒息與反復(fù)嚴(yán)重的支氣管炎和肺炎，甚至呼吸衰竭。小型瘺管在新生兒期可能并不發(fā)病，但這些患兒可能會(huì)出現(xiàn)長期的與進(jìn)食相關(guān)的輕微呼吸窘迫或反復(fù)發(fā)作的肺炎，甚者有些患兒直到成年才被診斷。慢性咳嗽、反復(fù)支氣管炎、肺炎、哮喘和呼吸困難可直接導(dǎo)致嬰兒期、青春期和成年期的生活質(zhì)量下降。盡管呼吸道癥狀隨著年齡的增長而改善，但在無癥狀兒童和成人中也能發(fā)現(xiàn)肺功能的受損。反復(fù)的下呼吸道感染最終也會(huì)導(dǎo)致長期慢性肺損傷，復(fù)發(fā)性食管狹窄、食管運(yùn)動(dòng)障礙和胃食管反流更可能加重呼吸道癥狀的出現(xiàn)[8]。侯大為等[9]報(bào)道12 例患兒均有嗆咳、青紫及呼吸困難病史，因食管完整，有些瘺管狹小，氣管瘺口位置高于食管瘺口，食物量少時(shí)無嗆咳等癥狀，因而難以發(fā)現(xiàn)，有的直至青春期或成年才被確診，因此對反復(fù)嗆咳、肺炎的患兒，應(yīng)警惕氣管食管瘺的可能，及早行食管造影及支氣管鏡檢查以明確診斷，盡早手術(shù)治療。

1.4 賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）又稱為賁門痙攣、巨食管，是一種兒童期少見的食管神經(jīng)退行性疾病。由于食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障礙導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂。5 歲以下兒童更少見，其中以男孩多見，兒童中的發(fā)病率為每年0.11/10 萬[10]。

目前認(rèn)為AC 的主要病理生理基礎(chǔ)是支配食管下端括約肌和食管體的抑制性神經(jīng)叢功能退化，抑制性和興奮性神經(jīng)元功能失衡，導(dǎo)致吞咽時(shí)LES 松弛障礙，食管體蠕動(dòng)功能減弱和食管靜息壓增加[11]。AC 的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、反流、體重減輕。而小年齡組兒童和嬰幼兒癥狀常不特異，常表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染、夜間咳嗽、誤吸、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩等，經(jīng)常被誤診[12]。AC 的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、上消化道造影、食管測壓檢查。上消化道造影典型表現(xiàn)為食管擴(kuò)張伴有遠(yuǎn)端變細(xì)呈“鳥嘴狀”，是首選的診斷方法，而確診依靠食管測壓。本病的治療方法包括肌注肉毒毒素、口服鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平）、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療等，旨在促進(jìn)食管排空，降低LES 壓力，解除功能性梗阻。

2 肝膽胰疾病

2.1 兒童肝肺綜合征

兒童肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是由肝臟疾病導(dǎo)致肺部癥狀的一種罕見病，目前病因不明，肝硬化是常見原因，雖多伴有門脈高壓，但HPS 患兒肝臟疾病穩(wěn)定，肝功能各項(xiàng)生化指標(biāo)正常且無黃疸、腹水、凝血障礙和肝性腦病等失代償表現(xiàn)?；悸愿尾∪缒懙篱]鎖、門靜脈發(fā)育不全和門靜脈血栓等兒童的發(fā)病率約10%～20%[13]。

肝病、低氧血癥和肺內(nèi)血管舒張是HPS 的三個(gè)主要特征。目前認(rèn)為HPS 的發(fā)病機(jī)制是肝臟疾病導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張及再生，形成肺動(dòng)-靜脈交通，引起肺血右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥。進(jìn)行性呼吸困難是HPS 常見臨床表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為直立性低氧血癥，伴中心性紫紺、杵狀指、蜘蛛痣、肝掌等。Krowka等[14]研究表明，HPS 早期多無明顯癥狀而以呼吸困難為首診主訴，肝臟疾病多在進(jìn)一步檢查中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)隱匿易致延誤診斷，從發(fā)病到診斷所需平均時(shí)間（4.8±2.5）年。HPS 公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①存在門脈高壓，伴或不伴肝硬化；②取坐位時(shí)動(dòng)脈血?dú)猓瑒?dòng)脈氧分壓（PaO2）<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]≥15mmHg；③通過對比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖、99m锝標(biāo)記的大顆粒白蛋白核素掃描等檢測找到肺內(nèi)血管擴(kuò)張的證據(jù)。對比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖是篩查肺內(nèi)血管擴(kuò)張的敏感檢查方法，其具有可定性和無創(chuàng)性的優(yōu)勢，是診斷HPS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。原位肝移植是目前唯一療效確切的根治方法，內(nèi)科治療關(guān)鍵是糾正嚴(yán)重的低氧血癥。

2.2 先天性支氣管膽管瘺

先天性支氣管膽管瘺（congenital broncho biliaryfistula，CBBF）是支氣管與膽管間異常連接形成的瘺管畸形，是臨床上較為罕見的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與上消化道重復(fù)畸形、氣管與肝內(nèi)膽管憩室發(fā)生異常連接及肺芽和肝芽連接異常有關(guān)[16]。CBBF 常合并膽道閉鎖、膈疝、食管閉鎖、氣管食管瘺等畸形，膽管畸形的發(fā)生率約30.0%。

CBBF 的主要臨床特征為反復(fù)咳嗽、膽汁性痰或氣管插管時(shí)痰中膽汁染色。由于瘺管存在，膽汁通過瘺管引流至氣管，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、持續(xù)難治性肺炎，并發(fā)展為進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、重癥肺炎、呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸暫停；CBBF 典型癥狀是膽汁染色的痰液，常被誤診為TEF、GER、吸入性肺炎或高位腸梗阻。其癥狀發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度與瘺管的直徑有關(guān)，多數(shù)發(fā)生在新生兒和嬰兒期。Thuong 等[17]報(bào)道1 例新生兒，出生2d 因窒息、咳嗽、發(fā)紺，膽汁性痰就診，診斷為肺炎，經(jīng)多種抗生素治療無效，經(jīng)3D-CT 重建，支氣管鏡等檢查發(fā)現(xiàn)瘺管。對臨床上反復(fù)肺部感染、呼吸窘迫、膽汁性痰等癥狀患兒，應(yīng)警惕該病發(fā)生的可能，應(yīng)及早進(jìn)行支氣管鏡等明確診斷。MRI、3D-CT 重建、支氣管鏡和超聲檢查可幫助診斷，支氣管鏡是常用的方法，可發(fā)現(xiàn)瘺管的異常開口及從開口溢出的膽汁。3D-CT 重建可精確發(fā)現(xiàn)瘺管，對診斷CBBF 具有重要意義。手術(shù)切除是CBBF 根治方法。

2.3 胰腺胸膜瘺

胰腺胸膜瘺（pancreaticopleural fistula，PPF）是由胰腺病變所引起的少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多繼發(fā)于胰腺的慢性炎癥。兒童主要見于慢性胰腺炎形成的假性囊腫[18]。當(dāng)胰管前部破裂，胰液會(huì)進(jìn)入腹腔形成胰源性腹水，而胰管后部破裂，腹膜后的胰液會(huì)隨著胸腹腔壓力差，經(jīng)主動(dòng)脈或食管裂孔進(jìn)入縱隔，突破臟層胸膜，形成胰源性胸水。

PPF 的主要臨床表現(xiàn)為大量和復(fù)發(fā)性的胸腔積液，通常是血性胸水，以呼吸道癥狀如呼吸困難、胸痛和咳嗽等為首發(fā)癥狀，很少有腹痛癥狀。胰腺支氣管瘺患者可出現(xiàn)反復(fù)的肺實(shí)變，極易被誤診。俞珍惜等[19]檢索國內(nèi)外報(bào)道兒童PPF 病例18 例，以呼吸困難或胸悶（13 例）、腹痛（10 例）為主要表現(xiàn)，胸腔積液淀粉酶/脂肪酶均升高。經(jīng)腹超聲檢查有利于診斷PPF，能夠發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎和胰腺假性囊腫，但很少能看到瘺管，可采用CT、MRI、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreato-graphy，ERCP）等明確診斷。治療方案需根據(jù)胰管影像學(xué)表現(xiàn)制定。原則上，胰管正?；蜉p度擴(kuò)張而無狹窄的可予試驗(yàn)性藥物治療，胰管破壞或狹窄可行ERCP，為胰腺分泌物順利流入十二指腸提供通道：胰管完全梗阻或影像學(xué)檢查考慮胰管支架無法放置的可考慮外科手術(shù)治療。

2.4 異位胰腺

異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，具有獨(dú)立的神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，與正常胰腺無解剖和血管關(guān)系。先天性異位胰腺好發(fā)于胃、十二指腸、空腸、回腸等部位，有報(bào)道發(fā)生于胸腔、縱隔和咽喉部，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，易造成漏診和誤診[20]。其病因不明，目前關(guān)于異位胰腺的胚胎起源有兩種理論：一種理論認(rèn)為，腹部主要的前腸多能上皮細(xì)胞發(fā)生異常分化，導(dǎo)致在縱隔形成異位胰腺；第二種理論是胰腺胚芽遷移到其他部位形成異位胰腺。Njem 等[21]報(bào)道1 例發(fā)生于巨大縱隔囊腫的異位胰腺，主要表現(xiàn)為咳嗽和由大氣道受壓引起的呼吸困難，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變，后經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。盧光榮等[22]報(bào)道異位胰腺致喉梗阻1 例，喉鏡發(fā)現(xiàn)咽腔新生物，經(jīng)病理證實(shí)為異位胰腺組織，提示如臨床上遇到反復(fù)咽部不適患者，需詳細(xì)檢查口腔，若喉鏡發(fā)現(xiàn)咽喉部腫物，需警惕異位胰腺可能，手術(shù)切除可完全緩解癥狀。

綜上所述，部分胃食管疾病、肝膽胰腺疾病以反復(fù)呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，極易漏診和誤診。在臨床上遇到反復(fù)呼吸道感染患兒，如果常規(guī)治療無效時(shí)，需警惕消化系統(tǒng)疾病，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷。