呂威 彭海艷 郭玉娟 萬(wàn)志彬 吳坤河

乳腺葉狀腫瘤是一種纖維上皮性腫瘤，呈雙相分化，比較罕見，約占乳腺所有原發(fā)腫瘤的1%，在乳腺纖維上皮性腫瘤中占比約為2%～3%［1］。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞異型性、核分裂象數(shù)量、間質(zhì)細(xì)胞密度、是否有間質(zhì)過度生長(zhǎng)、腫瘤邊界、是否存在惡性異源性成分等組織學(xué)特征，將葉狀腫瘤劃分成良性、交界性、惡性［2］。目前，三個(gè)級(jí)別的葉狀腫瘤的病理診斷主要依據(jù)上述組織學(xué)特征，具有一定的主觀性，尤其對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本或穿刺標(biāo)本而言，病理醫(yī)生無(wú)法觀察到病變?nèi)?，診斷分級(jí)的挑戰(zhàn)性非常大。而良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率差異明顯，且惡性葉狀腫瘤可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［3-4］，病理診斷的準(zhǔn)確性直接影響患者的手術(shù)方式及預(yù)后。因此，在組織學(xué)基礎(chǔ)上，篩選出一些經(jīng)濟(jì)實(shí)用的免疫標(biāo)記物協(xié)助判斷葉狀腫瘤的性質(zhì)尤其重要。本研究通過觀察免疫組化CD34、CD117、BCL-2、Ki67在不同級(jí)別葉狀腫瘤中的表達(dá)情況，分析并討論CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫組化聯(lián)合應(yīng)用在乳腺葉狀腫瘤診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧廣東省婦幼保健院病理科2018年10月至2021年10月診斷的乳腺葉狀腫瘤標(biāo)本50 份，包括微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本、腫物切除標(biāo)本及乳腺單純性切除標(biāo)本，患者年齡20～63 歲，平均年齡（41.46±11.51）歲，腫瘤大小1～25 cm，平均大?。?.21±6.13）cm。所有病例均為乳腺原發(fā)性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤評(píng)估

調(diào)閱廣東省婦幼保健院病理科2018年10月至2021年10月診斷的乳腺葉狀腫瘤病理切片，由兩位高年資病理醫(yī)師共同閱片，依據(jù)《乳腺腫瘤（WHO 腫瘤分類系列第五版）》中關(guān)于乳腺良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的組織學(xué)特征的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將葉狀腫瘤分為良性（n=26）、交界性（n=16）和惡性（n=8）。見表1。

表1 良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的組織學(xué)特征Table 1 Histological features of benign，borderline and malignant phyllodes tumors

1.2.2 免疫組化

免疫組織化學(xué)染色采用SP 法，抗體CD34、CD117、BCL-2、Ki67 均購(gòu)自福州邁新生物公司，均配備相應(yīng)的陽(yáng)性對(duì)照、陰性對(duì)照。光學(xué)顯微鏡下顯示腫瘤細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕褐色或棕黃色顆粒為陽(yáng)性，反之為陰性。目前對(duì)乳腺葉狀腫瘤分級(jí)而言，尚無(wú)明確的免疫組化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5］，故根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6-7］，本研究對(duì)CD34、CD117、BCL-2 均采用陽(yáng)性細(xì)胞比例進(jìn)行分組：彌漫陽(yáng)性（≥50%+）、部分陽(yáng)性（＜50%+）、陰性（＜1%+），對(duì)Ki67 采用熱點(diǎn)區(qū)陽(yáng)性細(xì)胞比例進(jìn)行分組：≥60%+、≥30%+且＜60%+、＜30%+。

1.3 隨訪

對(duì)患者均進(jìn)行為期8 個(gè)月的隨訪，以觀察疾病復(fù)發(fā)率，采取電話隨訪或病例查詢的方式，直至隨訪期結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。以（）形式表示計(jì)量資料；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性分析進(jìn)行CD34、CD117、BCL-2、Ki67免疫組化表達(dá)與葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率的相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫組化在良性、交界性、惡性葉狀腫瘤中表達(dá)情況

在乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞中，CD34 彌漫表達(dá)的陽(yáng)性率分別為73.08%、6.25%、0.00%，部分表達(dá)的陽(yáng)性率分別為26.92%、87.50%、12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.951，P＜0.001）；CD117 彌漫表達(dá)的陽(yáng)性率分別為0.00%、0.00%、12.50%，部分表達(dá)的陽(yáng)性率分別為0.00%、50.00%、62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.022，P＜0.001）；BCL2 彌漫表達(dá)的陽(yáng)性率分別為88.46%、25.00%、37.50%，部分表達(dá)的陽(yáng)性率分別為11.54%、75.00%、37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.044，P＜0.001）；Ki67 ≥30%且＜60%的陽(yáng)性率分別為0.00%、75.00%、12.50%，Ki67 ≥60%的陽(yáng)性率分別為0.00%、0.00%、87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=73.853，P＜0.001）。見圖1、表2。

表2 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫組化在良性、交界性、惡性葉狀腫瘤中表達(dá)情況［n（%）］Table 2 The immunohistochemistry expression of CD34，CD117，BCL-2，Ki67 in benign，borderline and malignant phyllodes tumors［n（%）］

圖1 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫組化在良性、交界性、惡性葉狀腫瘤中表達(dá)情況Figure 1 The immunohistochemistry expression of CD34，CD117，BCL-2，Ki67 in benign，borderline and malignant phyllodes tumors

2.2 良性、交界性、惡性葉狀腫瘤患者復(fù)發(fā)率

隨訪資料顯示，良性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.00%（0/26），交界性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為6.25%（1/16），惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為12.50%（1/8），良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率逐漸增加。見表3。

表3 良性、交界性、惡性葉狀腫瘤患者復(fù)發(fā)率［n（%）］Table 3 Recurrence rate of benign，borderline and malignant phyllodes tumors［n（%）］

2.3 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫組化表達(dá)與葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示：葉狀腫瘤中Ki-67 的表達(dá)與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)（r=0.871，P=0.032），CD34、BCL2 的表達(dá)與復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)（r=-1.000，P＜0.001；r=-1.000，P＜0.001），CD117 的表達(dá)與復(fù)發(fā)率不相關(guān)（r=0.723，P=0.482）。

3 討論

隨著女性需求提高及腫瘤患者年輕化［8］，乳腺微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本和穿刺標(biāo)本愈發(fā)常見。就葉狀腫瘤而言，在組織破碎的情況下，進(jìn)行病理分級(jí)難度非常大，而病理分級(jí)的準(zhǔn)確性直接影響患者的手術(shù)方式及預(yù)后。因此，在組織學(xué)基礎(chǔ)上，篩選出一些經(jīng)濟(jì)實(shí)用的免疫標(biāo)記物協(xié)助判斷葉狀腫瘤的性質(zhì)迫在眉睫。

CD34 在梭形細(xì)胞及其腫瘤中均有表達(dá)。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，與CD34 陽(yáng)性的孤立性纖維性腫瘤相比，CD34 陰性者表現(xiàn)出更顯著的核異型性及轉(zhuǎn)移潛能，提示CD34 表達(dá)缺失可能預(yù)示著疾病進(jìn)展，是腫瘤去分化的標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，隨著葉狀腫瘤分級(jí)增加，CD34 表達(dá)下降，這與既往研究結(jié)果相符［10］。

CD117 對(duì)細(xì)胞增殖分化至關(guān)重要，其異常表達(dá)見于胃腸間質(zhì)瘤、黑色素瘤、急性髓系白血病、乳腺癌等［11-12］，可能與其基因突變致細(xì)胞過度增殖有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，隨著葉狀腫瘤分級(jí)增加，CD117 表達(dá)上升。本研究結(jié)果與其結(jié)論相似。

BCL2 與抑制細(xì)胞凋亡相關(guān)，研究顯示［13］，RNA 可調(diào)控BCL2基因進(jìn)而影響宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤的生物學(xué)行為。但是關(guān)于BCL2 與乳腺葉狀腫瘤的研究較少，本研究與Moore 等［14］研究結(jié)論類似：BCL-2 免疫表達(dá)在惡性葉狀腫瘤低于在良性和交界性葉狀腫瘤。

Ki67 是重要的細(xì)胞增殖標(biāo)志物，有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，它還能預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，特別在惡性葉狀腫瘤中。Shubham 等［16］的研究顯示，Ki67 免疫表達(dá)與葉狀腫瘤分級(jí)相關(guān)，盡管其表達(dá)在各級(jí)葉狀腫瘤中存在一定重疊。本研究結(jié)果與其結(jié)論相似。

本研究進(jìn)一步將不同級(jí)別葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率分別與CD34、CD117、BCL-2、Ki67 的免疫表達(dá)進(jìn)行相關(guān)性分析，其中，Ki-67 的表達(dá)與葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，即Ki67 指數(shù)越高，葉狀腫瘤復(fù)發(fā)可能性越大，與張珊珊等［4］的研究結(jié)果相似。CD34、BCL2 則相反，兩者表達(dá)越低，葉狀腫瘤復(fù)發(fā)可能性越大。而CD117 的表達(dá)與葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率不相關(guān)，與Jahangir 等［17］的研究結(jié)果相似?？梢?，對(duì)于Ki67 指數(shù)高，CD34、BCL2 表達(dá)低的葉狀腫瘤患者，臨床要更警惕其腫瘤復(fù)發(fā)。

由于激素、炎癥、組織固定程度等因素存在，免疫組化在使用時(shí)存在一定局限性，且上述免疫組化在不同級(jí)別葉狀腫瘤中的表達(dá)存在一定重疊，故單一測(cè)定某種免疫指標(biāo)，可能無(wú)法很好地反映病變性質(zhì)，需要聯(lián)合應(yīng)用一組免疫組化，同時(shí)結(jié)合腫瘤形態(tài)學(xué)、影像學(xué)、臨床病史等綜合分析得出結(jié)論。

綜上，隨著乳腺微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本和穿刺標(biāo)本的日益增加，葉狀腫瘤的病理分級(jí)難度越來越大，而免疫組化CD34、CD117、BCL-2、Ki67 聯(lián)合應(yīng)用可以在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上輔助判斷葉狀腫瘤性質(zhì)，且CD34、BCL-2、Ki67 的免疫表達(dá)可能與腫瘤復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用上述免疫組化可能為葉狀腫瘤的病理分級(jí)提供一些客觀指標(biāo)，從而更好地指導(dǎo)臨床診治。