廖春燕 譚振宇 黃潔 李麗★

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，DN 進(jìn)行性快速腎功能下降是糖尿病患者的重要死亡原因［1-2］。但目前對(duì)導(dǎo)致此類患者進(jìn)行性快速腎功能下降的因素知之甚少，蛋白尿是DN 最早的臨床表現(xiàn)，是預(yù)測(cè)DN 進(jìn)展的標(biāo)志物；腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Fltration Rate，GFR）是腎功能標(biāo)志物，GFR 的惡化既往被認(rèn)為與大量白蛋白尿同時(shí)發(fā)生［3］。然而，最近的研究表明，GFR 加速下降先于2 型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿［4］。有研究指出貧血與DN 患者GFR 加速下降有關(guān)，還與患者DN 死亡發(fā)生有關(guān)［5-6］，在Wang 等［7］的研究中還指出貧血是DN 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，證實(shí)貧血參與了DN患者GFR 加速下降的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中。雖然導(dǎo)致DN 患者貧血的因素多樣，但多項(xiàng)研究證實(shí)促紅細(xì)胞生成素缺乏是導(dǎo)致糖尿病貧血的主要原因之一，另外一項(xiàng)薈萃分析［8］還指出紅細(xì)胞生成素與DN、腎移植患者的生存率低有關(guān)，證實(shí)促紅細(xì)胞生成素參與了DN、腎移植患者預(yù)后過(guò)程，但其是否可用于DN患者腎功能快速下降風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)仍有待確定。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)后選取2018年1月至2020年9月于廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院就診的176 例DN 患者的臨床資料。收集患者入院時(shí)促紅細(xì)胞生成素水平；根據(jù)患者腎功能是否快速下降分為下降組（45 例）和未下降組（131 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，且年齡段為18～75 歲；②患者入院時(shí)未進(jìn)行血液透析治療；③臨床資料完整。④所有入試者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病，如溶血性貧血者；②鐵利用障礙者；③合并嚴(yán)重心、肝等功能不全者；④血清白蛋白水平＜30 g/L；④高血壓腎病及腎臟原發(fā)性疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，失訪病例以及數(shù)據(jù)不合理病例。

1.2 方法

循環(huán)促紅細(xì)胞生成素測(cè)量：抽取所有受試者晨起空腹肘靜脈血5 mL，抗凝后在4℃條件下通過(guò)美國(guó)強(qiáng)生Ortho BioVue 離心機(jī)以3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10.5 cm，分離得到血漿后置于-75℃冰箱中，待測(cè)。采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司的邁瑞B(yǎng)S-280 全自動(dòng)生化分析儀使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量促紅細(xì)胞生成素。酶聯(lián)免疫吸附法步驟：在微定量板上吸附取待測(cè)液，在微定量板上吸附組蛋白體，加上清夜使抗組蛋白抗體與核小體上的組蛋白結(jié)合，加辣過(guò)氧化物酶標(biāo)記的抗DNA 抗體使之與核小體上的DNA 結(jié)合，加酶的底物，測(cè)光吸收值。試劑盒購(gòu)于Chemicon 公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3 資料收集

收集患者入院時(shí)臨床資料，包括年齡、性別、BMI、家族史、既往史等。②臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查資料及循環(huán)促紅細(xì)胞生成素水平。③記錄患者用藥情況。④收集患者腎功能快速下降情況，測(cè)量患者eGFR 水平，患者GFR下降＞14.9%/年為腎功能快速下降［10］。

質(zhì)量控制：所有數(shù)據(jù)收集及整理均由兩名專職人員共同完成，在整理及數(shù)據(jù)過(guò)程中剔除不合理數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；多因素采用logistic回歸方程分析；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

下降組的血紅蛋白、鐵蛋白、循環(huán)促紅細(xì)胞生成素、CRP 與未下降組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別（男）BMI（kg/m2）吸煙史（n）飲酒史（n）收縮壓（mmHg）合并基礎(chǔ)疾?。╪）血紅蛋白（g/dL）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%）鐵蛋白（ng/dL）尿白蛋白肌酐比值（mg/g）泌尿-肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白（mg/g）成纖維生長(zhǎng)因子（pg/mL）25 羥基維生素D（ng/mL）eGFR（mL/min/1.73 m2）LDL（mg/dL）循環(huán)促紅細(xì)胞生成素（IU/L）CRP（mg/dL）用藥高血壓高脂血癥冠心病ACEI/ARB（n）他汀類藥物（n）胰島素（n）下降組（n=45）64.72±7.86 27（60.00）25.43±3.71 41（91.11）37（82.22）141.32±10.22 17（37.78）6（13.33）12（26.67）11.52±1.33 25.9（20.2～32.1）36.32±5.44 74（20～359）5.6（2.5～15.7）34（27～49）9（5～13）49（40～63）98（79～116）14.40±1.24 0.22±0.04 28（62.22）19（42.22）24（53.33）未下降組（n=131）66.75±8.87 70（53.43）26.40±2.52 125（95.42）114（87.02）138.75±12.54 46（35.44）22（16.79）31（23.66）12.34±1.21 19.7（10.9～29.1）32.47±6.11 47（14～276）4.4（2.1～11.8）33（27～42）7（5～14）56（40～71）95（78～117）16.22±1.07 0.18±0.04 74（56.49）48（36.64）68（51.91）Z/t/χ2值1.445 0.584 0.163 1.160 0.633 1.370 0.103 0.300 0.164 3.649 0.919 3.965 0.519 1.805 1.778 1.265 1.438 0.875 8.786 5.787 0.452 0.443 0.027 P 值0.152 0.445 0.109 0.281 0.426 0.174 0.748 0.584 0.686 0.001 0.361＜0.001 0.605 0.075 0.079 0.220 0.154 0.384＜0.001＜0.001 0.501 0.506 0.869

2.2 DN患者腎功能快速下降的預(yù)測(cè)因素分析

logistic 回歸分析顯示血紅蛋白（OR=2.388）、鐵蛋白（OR=0.836）、循環(huán)促紅細(xì)胞生成素（OR=3.431）、CRP（OR=0.008）是DN患者腎功能快速下降的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic 分析結(jié)果Table 2 Multivariate Logistic analysis results

2.3 循環(huán)促紅細(xì)胞生成素預(yù)測(cè)DN患者腎功能快速下降的效能分析

ROC 曲線分析顯示循環(huán)促紅細(xì)胞生成素預(yù)測(cè)DN患者腎功能快速下降的曲線下面積為0.823，Delong 法比較顯示循環(huán)促紅細(xì)胞生成素AUC 面積高于血紅蛋白、鐵蛋白、CRP。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 循環(huán)促紅細(xì)胞生成素預(yù)測(cè)DN患者腎功能快速下降的效能Table 3 The efficacy of circulating erythropoietin in predicting the rapid decline of renal function in patients with DN

3 討論

DN 是一種常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，DN患者腎功能快速下降致終末期腎?。‥SRD）居ESRD 病因的首位［11］。雖越來(lái)越多的證據(jù)表明腎臟損傷、氧化應(yīng)激和凋亡信號(hào)均參與了DN 腎功能快速下降的發(fā)病機(jī)制中，但治療過(guò)程中仍有部分DN患者腎功能快速下降，表明還存在其他未知因素參與了DN患者腎功能快速下降的過(guò)程中。最近有研究揭示了促紅細(xì)胞生成素在腎臟發(fā)育和腎臟疾病狀態(tài)中的生理作用［12］，在Fishbane 等［13］的研究中還發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系，證實(shí)促紅細(xì)胞生成素參與了腎臟功能維持過(guò)程中。但其是否參與了DN患者腎功能快速下降過(guò)程中，目前臨床鮮有研究。為此，本研究回顧性納入176 例DN 患者，收集DN 患者促紅細(xì)胞生成素水平，并分析其與DN患者腎功能快速下降關(guān)系及其預(yù)測(cè)DN患者腎功能快速下降風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

在本研究中收集分析了DN 患者循環(huán)促紅細(xì)胞生成素水平，結(jié)果顯示在DN 腎功能快速下降患者中循環(huán)促紅細(xì)胞生成素呈低水平，且與DN 患者腎功能快速下降具顯著相關(guān)性，ROC 曲線分析顯示其可用于DN患者腎功能快速下降風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。分析認(rèn)為：循環(huán)促紅細(xì)胞生成素降低可導(dǎo)致DN 患者貧血，DN 患者合并貧血后可形成腎缺血/再灌注損傷，加速患者腎功能損傷。同時(shí)循環(huán)促紅細(xì)胞生成素具有多效作用，在許多腎缺血/再灌注損傷模型中，促紅細(xì)胞生成素被證明具有保護(hù)作用，能改善腎功能和減少炎癥，抑制細(xì)胞凋亡和結(jié)構(gòu)損傷。促紅細(xì)胞生成素與相應(yīng)受體結(jié)合形成復(fù)合物，可誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞增殖并防止其凋亡。免疫沉淀研究表明，促紅細(xì)胞生成素能夠形成異聚受體復(fù)合物（EPOR 2-βCR2）與β 共同受體（βCR）并在限制局部炎癥和組織損傷方面發(fā)揮內(nèi)源性作用［14］。促紅細(xì)胞生成素與EPOR 2-βCR 2 復(fù)合物的結(jié)合導(dǎo)致janus 激活激酶2（JAK2）23 的磷酸化，進(jìn)而激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活劑5 和磷脂酰肌醇3-激酶/AKT（PI3K/AKT），從而發(fā)揮誘導(dǎo)細(xì)胞再生、抑制細(xì)胞凋亡和抑制炎癥的作用。PI3K/AKT 通路的激活還能夠通過(guò)增加內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）活性來(lái)增加腎區(qū)域血流量。因此當(dāng)DN 患者促紅細(xì)胞生成素生成減少時(shí)，可導(dǎo)致DN患者腎功能下降加速。在Santos 等［15］的研究中也發(fā)現(xiàn)低循環(huán)促紅細(xì)胞生成素水平，尤其是低于正常下限（23.7 IU/L）水平，可預(yù)測(cè)eGFR 快速下降。在Atkinson 等［16］的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用重組人紅細(xì)胞生成素治療促紅細(xì)胞生成素降低的DN 患者能減弱腎腎缺血/再灌注，在Shah 等［17］的研究中還發(fā)現(xiàn)重組人紅細(xì)胞生成素治療還可緩解DN 患者腎纖維化，證實(shí)促紅細(xì)胞生成素參與了與DN患者腎功能快速下降過(guò)程，可用于DN患者腎功能快速下降風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

綜上所述，循環(huán)促紅細(xì)胞生成素與DN患者腎功能快速下降，可用于DN患者腎功能快速下降的預(yù)測(cè)，同時(shí)血紅蛋白、鐵蛋白、CRP 也為DN患者腎功能快速下降的影響因素，在治療過(guò)程中除關(guān)注患者循環(huán)促紅細(xì)胞生成素水平外，還應(yīng)關(guān)注患者血紅蛋白、鐵蛋白、CRP 水平。