王立鼎 唐曉磊 秦嫚

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，多見于女性，發(fā)病高峰期為15 至40 歲。SLE 的臨床表現(xiàn)復雜，可對皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害腎臟損傷最為嚴重，若不及時治療會導致腎衰竭，增加患者病死風險［1］。因此，尋找腎損害預測指標對SLE 腎損害的早期診斷及判斷患者病情活動度意義重大。SLE 的特點是存在多種自身抗體，自身抗體直接或通過免疫復合物形成介導不同器官的炎癥和損傷，與疾病進展、活動性和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。有研究表明，抗核糖體P 蛋白（anti-ribonucleoproteinantibody，anti-P）可導致腎小球基底膜破壞，與腎功能損傷密切相關(guān)［2］。抗雙鏈DNA 抗體（anti-doublestrain DNAantibody，Antids-DNA）、抗核小體抗體（anti-nucleosome antibody，ANuA）與SLE 疾病活動度密切相關(guān)，參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。鑒于上述指標與SLE 腎功能損害及疾病進展的關(guān)系，提示它們可應用于SLE 伴腎損害患者的早期診斷［3］。因此，本研究將ANuA、Anti-ds-DNA、anti-P 和Anti-sm 聯(lián)合檢測，旨在探究其在SLE 伴腎損害患者中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年4月黃山市人民醫(yī)院收治的SLE 患者163 例為研究對象，根據(jù)患者是否合并腎損害分為SLE 組（n=55）與SLE 伴腎損害組（n=108）。納入標準：①符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》［4］中SLE 的診斷標準并確診；②腎損害診斷標準［5］：持續(xù)性蛋白尿（＞0.5 g/d 或＞+），出現(xiàn)血尿或管型尿；③患者知情并簽署同意書。排除標準：①合并類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他免疫系統(tǒng)疾??；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如意識障礙、帕金森等，無法配合研究；③近一個月內(nèi)服用過免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素；④肝功能障礙。SLE組男19 例，女36 例；年齡17～80 歲，平均年齡（49.93±14.73）歲。SLE 伴腎損害組男32 例，女76例；年齡19～86 歲，平均年齡（50.89±14.12）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)黃山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批并通過（倫理批號：2022-C-012）。

1.2 抗體檢查方法

于研究對象入院次日清晨采集空腹肘正中靜脈血5 mL，注入不含抗凝劑的分離膠試管中混勻后于室溫靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10cm），保存于4℃冰箱中待測。Anti-sm 采用歐蒙印跡法進行檢測，ANuA 采用ELISA 法檢測，Anti-P 采用歐蒙印記法進行檢測，Anti-ds-DNA 采用間接免疫熒光法（IIF）檢測，試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學診斷實驗有限公司提供，嚴格按試劑盒進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析SLE 伴腎損害的獨立影響因素，ROC曲線分析各指標診斷價值，曲線下面積值（AUC）的比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組4 種抗體單一及聯(lián)合檢測陽性率比較

SLE 組Anti-ds-DNA、Anti-sm 抗體單一及聯(lián)合檢測陽性率均高于SLE 伴腎損害組，差異均具有統(tǒng)計學意義（χ2=18.360、10.513、8.010，P＜0.05）；SLE 組ANuA、anti-P 檢測陽性率均低于SLE 伴腎損害組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.094、4.281，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組4 種抗體單一及聯(lián)合檢測陽性率比較［n（%）］Table 1 Comparison of the positive rates of single and combined detection of the four antibodies in the two groups［n（%）］

2.2 SLE 伴腎損害的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，ANuA（β=2.284，OR=9.816）、Anti-ds-DNA（β=0.749，OR=2.115）、anti-P（β=1.386，OR=3.999）和Anti-sm（β=0.475，OR=1.608）是SLE 伴腎損害的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 SLE 伴腎損害的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic Regression Analysis of SLE with Kidney Damage

2.3 四種抗體單一及聯(lián)合檢測對SLE 伴腎損害患者的診斷價值

ROC 曲線顯示，ANuA、Anti-ds-DNA、anti-P 和Anti-sm 四者聯(lián)合檢測時，預測SLE 伴腎損害的AUC 為0.911，敏感性、特異性分別為89.0%、92.6%，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

表3 四種抗體單一及聯(lián)合檢測對SLE 伴腎損害患者的診斷價值Table 3 Diagnostic value of single and combined detection of four antibodies in patients with SLE with renal impairment

3 討論

既往研究表明［6］，約50% 的SLE 患者出現(xiàn)腎損害，組織病理學研究證實100% 的SLE 患者出現(xiàn)不同程度的腎臟病理改變。目前，臨床可通過尿液中蛋白質(zhì)增多、血尿酸水平升高及血紅蛋白和補體水平降低等指標的變化反映SLE 腎損害程度［7］。

免疫復合物被廣泛認為在SLE 伴腎損害進展中起重要作用。SLE 患者血清中產(chǎn)生ANuA 等多種自身抗體，是SLE 患者免疫系統(tǒng)紊亂的表現(xiàn)。然而，ANuA 還存在于一些結(jié)締組織疾病患者的血清中［8］。因此，缺乏特異性的ANuA 檢測可作為SLE 伴腎損害診斷的篩查工具，但不能作為最終診斷指標。文獻報道［9］，SLE 患者血清中存在anti-SM、AnuA、anti-SSA、anti-dsDNA 等自身抗體，其中anti-SM 和anti-dsDNA 在SLE 中伴腎損害具有較高的特異性，但也存在靈敏度低等不足之處。因此，本研究將ANuA、Anti-ds-DNA、anti-P 和Anti-sm 抗體4 種抗體聯(lián)合檢測，以提高SLE 伴腎損害診斷的敏感性和特異性，減少誤診漏診的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，SLE 組Anti-ds-DNA、Anti-sm 抗體單一及聯(lián)合檢測陽性率均高于SLE 伴腎損害組，SLE 組ANuA、anti-P 檢測陽性率均低于SLE 伴腎損害組。ROC 曲線顯示，Anti-ds-DNA 的AUC 僅次于四者聯(lián)合檢測。這可能是由于antidsDNA 的反應點位于DNA 脫氧核糖磷酸框架上，可有效結(jié)合腎小球基底膜微血管結(jié)構(gòu)上的原位DNA 分子，形成抗原抗體復合物，通過補體活化途徑激活炎癥系統(tǒng)，導致腎組織損傷，進而誘導腎小球免疫負荷物不斷沉積并致使腎功能不斷受損［10］。此外，anti-dsDNA 還可進入腎小球膜細胞，引起腎小球細胞增殖，促進細胞融合和蛋白尿形成，不斷損害腎功能。近年來，隨著醫(yī)學研究的深入了解到DNA 不是導致狼瘡性腎炎的唯一抗原，通過其他細胞內(nèi)蛋白（如核糖體P 蛋白）或通過抗層粘連蛋白抗體與腎小球系膜內(nèi)層粘連蛋白的直接結(jié)合也可能導致腎組織在腎損傷中。國內(nèi)研究表明［11］，anti-dsDNA 水平與臨床表現(xiàn)、疾病嚴重程度和疾病活動度之間存在相關(guān)性，表明在評估患者狀況和預后方面具有潛在作用。腎損害通常發(fā)生在疾病的活動期，而anti-dsDNA 不僅發(fā)揮重要的致病作用，還是LN 的危險因素［12］。Wang 等［13］報道進一步表明anti-P 與LN 的發(fā)生密切相關(guān)，也可能與LN 的病理類型有一定的相關(guān)性。anti-SM也是SLE 疾病活動的主要指標，既往研究表明［14］，與無anti-SM 的SLE 患者相比，anti-SM 陽性的SLE患者腎損害的發(fā)生率更高，尤其是anti-dsDNA也呈陽性的患者。Yuan 等［15］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，重度LN 患者的anti-SM 陽性率顯著增加，表明anti-SM 與LN 及其病理病變有關(guān)，并且較高的anti-SM 陽性率Sm 抗體滴度與更嚴重的病理損傷相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，Anti-P、anti-Sm、anti-dsDNA 和ANuA 對SLE 伴腎損害的診斷具有相當?shù)奶禺愋院兔舾行裕? 種抗體聯(lián)合檢測后，診斷SLE 伴腎損害的敏感性和準確性得到顯著提高，這與王琦等［16］的研究部分相符。這說明入院時檢測外周血Anti-P、anti-Sm、anti-dsDNA 和ANuA對預測SLE 患者是否伴有腎損害有一定價值。

綜上，ANuA、Anti-ds-DNA、anti-P 和Anti-sm都與SLE 伴腎損害有關(guān)，聯(lián)合檢測ANuA、Anti-ds-DNA、anti-P 和Anti-sm 對于提高SLE 伴腎損害的診斷準確性具有重要價值。