姚睿婷， 韓昕宇， 馮曉玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 黑龍江 哈爾濱 150006； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion, RSA）是與同一性伴侶在妊娠28 周前連續(xù)發(fā)生≥ 3 次的妊娠丟失，專家認(rèn)為發(fā)生2 次流產(chǎn)即應(yīng)立即重視[1]，其發(fā)生率為1%～3%[2]，嚴(yán)重影響育齡女性的身心健康。解剖因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素、感染因素等是RSA 發(fā)生的重要病理因素。此外，至少有50%病因不明的患者有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。維生素D（Vitamin D, VD）是人體必需的脂溶性維生素，可由自身合成和膳食中獲取，25（OH）D 是VD 的活性成分，經(jīng)1-α羥化酶作用形成1，25（OH）2D，與維生素D 受體（vitamin D receptor, VDR）結(jié)合形成激素-受體復(fù)合物，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。VDR 在女性生殖系統(tǒng)所有組織中表達(dá)，包括下丘腦、垂體、卵巢、子宮內(nèi)膜、輸卵管上皮等，因此VD 除了在調(diào)節(jié)鈣、磷代謝、骨骼生長、細(xì)胞增殖、免疫、血管及代謝水平方面發(fā)揮作用外，還在女性生殖疾病中起到關(guān)鍵作用[3]。一項(xiàng)針對(duì)上海地區(qū)孕婦VD 營養(yǎng)狀況的調(diào)查研究顯示[4]，妊娠期VD 重度缺乏率為31.8%、VD 缺乏率為40.7%、VD 不足率為25.1%、正常VD 水平的孕婦僅占2.4%。而黃月紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，隨著血清25（OH）D 水平的不斷降低，RSA 患者流產(chǎn)率持續(xù)升高?？梢奦D 水平降低是導(dǎo)致RSA 的重要原因，本文就VD 與RSA 的病因?qū)W機(jī)制進(jìn)行綜述，以期為RSA 的防治提供思路。

1 VD與遺傳

RSA 病因復(fù)雜，常為多個(gè)環(huán)節(jié)造成的，其中遺傳因素占重要比例，包含染色體及基因異常。研究發(fā)現(xiàn)，在RSA 流產(chǎn)患者絨毛培養(yǎng)成功的44 例核型中，胚胎染色體異常檢出率為56.82%[6]，說明RSA 與胚胎染色體異常密切相關(guān)。通過分析早期流產(chǎn)患者的臨床資料、生化指標(biāo)及其分布特征，發(fā)現(xiàn)胚胎染色體異常者VD 缺乏率高達(dá)75.15%，VD 低水平是胚胎染色體異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前VD 在胚胎染色體中的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制尚不明確[7]。

VD 可能與基因突變、基因表達(dá)及基因多態(tài)性密切相關(guān)，可通過影響胚胎質(zhì)量介導(dǎo)妊娠胎兒丟失?？姑缋帐瞎芗に兀╝nti-mullerian hormone, AMH）基因參與原始卵泡的募集和發(fā)育，抑制卵母細(xì)胞池的丟失，是調(diào)控卵子質(zhì)量的重要因子，在AMH 基因的啟動(dòng)子區(qū)域存在功能性VD 反應(yīng)元件，VD 通過VD反應(yīng)元件直接上調(diào)AMH 基因的表達(dá)[8]，改善卵巢儲(chǔ)備和卵泡質(zhì)量，提高胚胎質(zhì)量。SLC37A2 基因是VD受體的靶基因,可能參與多種與VD 有關(guān)的生物代謝途徑，其純合子突變會(huì)導(dǎo)致奶牛胚胎損傷，但與人類流產(chǎn)是否相關(guān)有待進(jìn)一步證實(shí)[9]。CYP2R1 基因是VD 發(fā)揮生理作用的關(guān)鍵基因，其調(diào)節(jié)VD 轉(zhuǎn)化為25（OH）D 的活性形式，最終與VDR 結(jié)合以發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，VD 可能參與CYP2R1 的基因多態(tài)性，導(dǎo)致RSA 的發(fā)生，CYP2R1 rs12794714 的AG 和GG 基因型增加RSA 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而CYP2R1 rs12794714 的AG 基因型與VD 水平密切相關(guān)[10]。

2 VD與感染

反復(fù)持續(xù)的生殖道感染是引起RSA 的原因之一，大量病原菌在子宮內(nèi)繁殖，誘導(dǎo)各種細(xì)胞因子、有毒副產(chǎn)物和基質(zhì)金屬蛋白酶等產(chǎn)生，從而導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)[11-12]。龔歆等[13]觀察到生殖道解脲支原體、沙眼衣原體感染是自然流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。杜亞琴[14]發(fā)現(xiàn)72.25%患有細(xì)菌性陰道病的孕婦體內(nèi)25（OH）D 水平處于缺乏和不足狀態(tài)，說明孕婦體內(nèi)VD 水平與陰道微生態(tài)失衡關(guān)系密切。補(bǔ)充VD 可能通過激活與先天免疫相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，影響免疫調(diào)節(jié)，減少促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制炎癥應(yīng)答，誘導(dǎo)抗菌肽和防御素殺死病原體，激活自噬通路等生物過程，抑制感染，改善陰道微環(huán)境，從而防止流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生[15-17]。

3 VD與血栓前狀態(tài)

近年來RSA 與血栓前狀態(tài)（prethrombotic state,PTS）的關(guān)系是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。妊娠期多種因素誘發(fā)抗凝、凝血和纖溶系統(tǒng)功能障礙或紊亂，致使血液動(dòng)力學(xué)改變，引起局部底蛻膜內(nèi)微血栓形成、纖維素沉著，血流遲滯，導(dǎo)致胚胎缺血、缺氧、停育甚至流產(chǎn)[18]。血清同型半胱氨酸、D-二聚體是檢測(cè)PTS 的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，RSA 患者血清同型半胱氨酸、D-二聚體水平明顯高于正常妊娠婦女，并與VD 水平呈負(fù)相關(guān)[16-20]，表明VD 低水平可能與血栓形成有關(guān)。國外研究顯示，在不表達(dá)VDR 的小鼠模型中，血小板聚集增加，抗凝血酶基因和血栓調(diào)節(jié)蛋白降低，組織因子升高，而補(bǔ)充25（OH）2D3類似物可調(diào)節(jié)人單核細(xì)胞中血栓調(diào)節(jié)蛋白和組織因子的表達(dá)[21]，改善凝血狀態(tài)。因此，補(bǔ)充VD 可能是有效預(yù)防和治療PTS 流產(chǎn)的方法，但具體的作用機(jī)制和通路還有待進(jìn)一步探討。

4 VD與內(nèi)分泌因素

RSA 中內(nèi)分泌因素占8%～12%[22]，VD 參與各種內(nèi)分泌失調(diào)的發(fā)病。有研究表明，VD 參與卵泡的發(fā)育和類固醇激素的生成，通過抑制AMH 受體和促卵泡生成激素受體的表達(dá)，促進(jìn)卵泡的成熟和排卵，影響胚胎質(zhì)量，并通過誘導(dǎo)關(guān)鍵類固醇酶，如3β-羥基類固醇脫氫酶的反應(yīng)促進(jìn)顆粒細(xì)胞黃體化，維持孕酮水平防止流產(chǎn)發(fā)生[23]。胰島素抵抗與妊娠所需的子宮內(nèi)膜容受性、蛻膜化、血栓前狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[24]。研究發(fā)現(xiàn)VD 參與調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，還對(duì)胰島素的分泌起作用，通過刺激胰島素受體表達(dá)，增加胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)[25]，改善胰島素抵抗。此外，陳秋玲等[26]發(fā)現(xiàn)當(dāng)VD 缺乏時(shí)，促甲狀腺激素和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）升高，出現(xiàn)甲狀腺功能異常，同時(shí)可誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖代謝異常，血糖持續(xù)處于高水平，胰島素分泌不足，從而影響VD 的正常分泌，形成惡性循環(huán)，造成內(nèi)分泌進(jìn)一步紊亂，產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。

5 VD與免疫

5.1 自身免疫異常

＞ 50%的RSA 病因與免疫功能紊亂相關(guān)。常見的與RSA 相關(guān)的自身免疫病包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome, APS）、自身免疫性甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE），常伴隨抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody,ACA）、β2 糖蛋白I 抗體（β2-glycoprotein I, β2-GPI）、抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）、TPOAb 等異常增高。KAMEN 等[27]發(fā)現(xiàn)當(dāng)VD 缺乏時(shí)，遺傳易感個(gè)體的B 細(xì)胞過度活化，T 細(xì)胞調(diào)節(jié)減少，體內(nèi)的自身免疫性抗體增加，因此VD 可能通過調(diào)節(jié)自身免疫病的易感性影響RSA。

5.1.1 APS 陳一紅等[28]構(gòu)建的APS 型自然流產(chǎn)小鼠模型中，ACA 抗體、β2-GPI 明顯升高，組織中的miR-146a-5p 及Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLR）信號(hào)相關(guān)蛋白表達(dá)相應(yīng)增加，補(bǔ)充VD 后抗體及TLR信號(hào)相關(guān)蛋白、miR-146a-5p 表達(dá)均明顯下降。因此，VD 可能通過降低胎盤組織中TLR 信號(hào)相關(guān)蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)miR-146a-5p 的表達(dá)，降低自身免疫型流產(chǎn)的發(fā)生率。此外，有研究表明補(bǔ)充VD 可抑制β2-GPI 表達(dá)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

5.1.2 SLE SLE 患者妊娠期間會(huì)出現(xiàn)絨毛上免疫復(fù)合物沉積，影響絨毛的物質(zhì)交換功能，從而導(dǎo)致RSA 的發(fā)生[30]。陸子贇等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RSA 患者與同時(shí)期無不良孕產(chǎn)史的正常孕婦相比，ANA 的表達(dá)明顯升高。馬駿[32]的研究中，25-OH-VD 水平與ANA 滴度、抗磷脂抗體、狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)SLE 的一項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)。VD 可能是SLE 的保護(hù)因素，促進(jìn)妊娠的維持。

5.1.3 自身免疫性甲狀腺疾病 VD 與TPOAb 水平呈負(fù)相關(guān)[33]，VD 缺乏導(dǎo)致TPOAb 異常增加，與TPO結(jié)合后損傷甲狀腺細(xì)胞，引起機(jī)體甲狀腺功能不斷減退，甲狀腺激素分泌減少，影響胎盤滋養(yǎng)層螺旋動(dòng)脈進(jìn)入子宮內(nèi)膜的過程，導(dǎo)致胎盤血液循環(huán)建立失敗，引起正常孕婦發(fā)生流產(chǎn)。VD 補(bǔ)充干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，大鼠甲狀腺組織炎癥細(xì)胞浸潤減少，濾泡形狀趨于規(guī)則，腔內(nèi)膠質(zhì)增加，血清甲狀腺激素水平及甲狀腺球蛋白抗體、TPOAb 水平不同程度降低，有效改善了自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺功能，且有效抑制了TLR2/NF-κB 信號(hào)通路相關(guān)因子及炎癥因子的表達(dá)，從而減輕了炎癥反應(yīng)[34]。此外，郝月蘭等[35]研究發(fā)現(xiàn)低25（OH）D 的RSA 患者抗子宮內(nèi)膜抗體、抗HCG 抗體陽性率增加，兩者呈負(fù)相關(guān)。VD缺乏可以引起自身免疫抗體的高表達(dá)，是RSA 的風(fēng)險(xiǎn)因素，補(bǔ)充VD 可能通過減少自身免疫抗體的表達(dá)防止流產(chǎn)的發(fā)生。

5.2 同種免疫型異常

5.2.1 VD 與NK 細(xì)胞 NK 細(xì)胞是一種具有細(xì)胞毒性的固有免疫細(xì)胞，人體內(nèi)NK 細(xì)胞主要特征為CD3-CD56+淋巴細(xì)胞群，其中血液中主要為CD16+CD56dim 亞型。徐士儒等[36]發(fā)現(xiàn)RSA 中VD 缺乏比例較高，且外周血NK 細(xì)胞毒性顯著增加，然而VD 缺乏患者CD3-CD56+NK 細(xì)胞比例并沒有顯著變化，其推測(cè)VD 對(duì)NK 細(xì)胞數(shù)量和細(xì)胞毒性的影響是相互獨(dú)立的，VD 對(duì)NK 細(xì)胞毒性的影響可能與NK細(xì)胞數(shù)量無關(guān)。不同的是葉瑛瑛等[37]發(fā)現(xiàn)，RSA 患者CD16+CD56+和CD3-CD16+CD56+升高，并與VD 水平呈正相關(guān)，提示RSA 患者中，VD 水平下降可能導(dǎo)致外周血CD16+CD56+NK 細(xì)胞和CD3-CD16+CD56+NK細(xì)胞數(shù)量升高，加強(qiáng)了對(duì)胚胎的免疫殺傷作用，導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。賈新轉(zhuǎn)等[38]研究也發(fā)現(xiàn)25（OH）D低水平組外周血CD56+百分比高于25（OH）D 正常組，因此，推測(cè)VD 可能通過抑制NK 細(xì)胞的數(shù)量和細(xì)胞毒性，從而降低NK 細(xì)胞對(duì)胚胎的殺傷作用，促進(jìn)妊娠的維持。

5.2.2 VD 與Th1/Th2/Th17/Tregs VD可調(diào)控活化T 細(xì)胞，促進(jìn)其分化及免疫耐受。劉蕾等[39]發(fā)現(xiàn)VD 高水平組比低水平組Th2 細(xì)胞因子有上升趨勢(shì)。表明VD 可以抑制Th1 型細(xì)胞因子分泌，增加Th2 型因子，協(xié)助免疫向Th2型轉(zhuǎn)化[40]。ZHANG 等[41]、MORA 等[42]驗(yàn)證了這一點(diǎn)，VD 可以抑制Th1 細(xì)胞的免疫活性，減少干擾素γ、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2, IL-2）、IL-12 和腫瘤壞死因子α 等的產(chǎn)生。BOONSTRA 等[43]發(fā)現(xiàn)IL-4 是增強(qiáng)的VD 誘導(dǎo)Th2 發(fā)育的主要介質(zhì)，體外給予VD 使IL-4、IL-5、IL-10 等細(xì)胞因子生成增加，促進(jìn)Th2 細(xì)胞的發(fā)育，產(chǎn)生免疫保護(hù)，從而有利于維持妊娠。

Treg 細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用。Th17 細(xì)胞具有促炎癥作用，可誘導(dǎo)保護(hù)性免疫，但在Th17 免疫優(yōu)勢(shì)下可導(dǎo)致母胎界面中性粒細(xì)胞過度浸潤，Treg/Th17 維持平衡是保證正常妊娠的重要因素。ABDOLLAHI 等[44]發(fā)現(xiàn)RSA患者外周血FOXP3 基 因表達(dá)明顯降低，補(bǔ)充VD 后增加了FOXP3 的表達(dá)。FOXP3 基因作為Tregs 細(xì)胞的產(chǎn)生、維持及免疫表型和免疫抑制功能的重要分子，證實(shí)VD 可參與Tregs細(xì)胞的調(diào)控。LI 等[45]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充VD 后，IL-25 表達(dá)增加，Th17 細(xì)胞活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致IL-6、IL-23、IL-17等炎癥因子表達(dá)相應(yīng)減少。總之，VD 同時(shí)參與了Treg 與Th17 表達(dá)的生物過程，從而調(diào)節(jié)Treg/Th17 平衡維持母胎界面正常免疫應(yīng)答。正如JI 等[46]的研究結(jié)果所示，RSA 患者VD 水平與Treg/Th17 比值呈正相關(guān)，添加不同濃度的活性VD 增加了Treg/Th17 比值，同時(shí)VD 受體和代謝酶CYP24A1 mRNA 顯著增加。

6 總結(jié)

綜上所述，VD 與RSA 的病因?qū)W機(jī)制與遺傳、感染、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌、免疫等方面都有直接或間接的聯(lián)系，可以通過調(diào)節(jié)基因改善胚胎質(zhì)量，改善凝血、激素分泌及免疫功能促進(jìn)母胎共生。檢測(cè)RSA 患者血清VD 水平、查找病因具有一定的臨床意義，但VD 是否可以作為臨床檢測(cè)的必要指標(biāo)預(yù)測(cè)RSA 的發(fā)生，還需要大量的調(diào)查研究來驗(yàn)證。