楊 航 ，鄒 浩 ，納 釗 ，陳 莉 ，方 輝

（1）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外二科，云南 昆明 650101;2）昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科，云南 昆明 650228）

嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科常見急診[1]，大多男性發(fā)病，女性發(fā)病相對較少[2]。若出生后女性嬰幼兒的Nuck 管未閉，就有可能發(fā)生腹股溝斜疝，而嬰兒的卵巢和子宮位置前傾，靠近腹膜，極易進入Nuck 管。因此，女嬰腹般溝疝易發(fā)生子宮附件嵌頓，年齡越小發(fā)生率越高[3]。若嵌頓的內容物為腸管，大多有胃腸道的癥狀，如嘔吐、腹脹、發(fā)熱，甚至便血等情況，然而女性嬰幼兒發(fā)生卵巢嵌頓時基本沒有胃腸道的癥狀，只表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊，嬰幼兒大多無法表述疼痛，可能就診時間相對較晚，若同時發(fā)生卵巢扭轉則壞死幾率明顯增高[4]。本研究旨在探索其臨床特點及發(fā)生卵巢壞死的危險因素，為判斷卵巢是否壞死以及手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科于2018 年6 月1 日至2021 年6 月1 日期間收治的57 例嬰幼兒嵌頓性卵巢腹股溝斜疝的臨床資料。納入及排除標準[5]如下：納入標準：（1）發(fā)生卵巢嵌頓需急診手術；（2）疝內容物為卵巢；（3）女性嬰幼兒，年齡0～3 歲。排除標準：（1）行手法復位成功未行手術治療的患兒；（2）手術證實非卵巢嵌頓的患兒；（3）男性患兒；（4）術中發(fā)現(xiàn)為兩性畸形的患兒。研究共納入57 例女性嬰幼兒，中位年齡46 d，最小年齡19 d，最大年齡2 歲5 月。本研究經過昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

所有入選患兒均急診入院完善術前檢查并采集病史、查體，收集臨床資料包括：年齡、嵌頓的時間、是否行手法復位等。術前檢查包括：血常規(guī)、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查。完善術前準備后均急診行開放手術或腹腔鏡手術復位嵌頓卵巢，伴卵巢壞死者行卵巢切除術，切除卵巢送病理檢查，并行疝囊高位結扎。

卵巢嵌頓疝傳統(tǒng)開放手術方法：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側腹股溝取斜切口1～3 cm，依次起開皮膚、皮下組織，在外環(huán)口找到疝囊，打開疝囊，探查卵巢有無扭轉、壞死等情況，若出現(xiàn)壞死（圖1，判斷依據：卵巢黑紫色，無光澤，若發(fā)生扭轉，復位后卵巢血供無恢復）。征得家屬同意后切除壞死卵巢后高位結扎疝囊。若術中發(fā)現(xiàn)外環(huán)口較大，可縫合加強外環(huán)口，因女性患兒無精索等通過外環(huán)口，術中可完全縫閉外環(huán)口。

圖1 卵巢嵌頓扭轉壞死Fig.1 Incarcerated torsion necrosis of ovary

卵巢嵌頓疝腹腔鏡手術方法：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上做5 mm 穿刺孔做為觀察孔，腹腔鏡直視下復位嵌頓卵巢，未壞死卵巢大多能復位成功，復位后觀察卵巢顏色，若紅潤無壞死（圖2，3），則在臍部右側再次置入5 mm 戳卡腹腔鏡下于內環(huán)口用2-0 慕絲線縫合環(huán)形疝囊1 圈并結扎。若發(fā)現(xiàn)卵巢壞死（圖4），征得家屬同意后腹腔鏡下結扎卵巢近端及輸卵管，切除卵巢擴大戳卡切口取出。卵巢發(fā)生壞死后比較固定，或同時發(fā)生扭轉壞死時卵巢腫脹增大，腹腔鏡下復位困難，需要中轉在腹股溝取做切口切除壞死卵巢，腹腔鏡下縫合或開放手術高位結扎疝囊，最后縫合切口。

圖2 卵巢嵌頓無壞死Fig.2 No incarcerated necrosis of ovary

圖3 腹腔鏡復位后卵巢充血水腫無壞死Fig.3 Ovarian congestion and edema without necrosis after laparoscopic reduction

圖4 腹腔鏡下復位后卵巢扭轉壞死Fig.4 Ovarian torsion and necrosis after laparoscopic reduction

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料采用卡方檢驗或Fish 精確概率法對卵巢壞死進行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量納入多因素logistic 回歸模型分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收集病例的臨床特點

57 例患兒均行手術治療（20 例行常規(guī)開放手術，其余37 例腹腔鏡手術治療，其中2 例因腸腔脹氣腹腔沒有操作空間，進行腹腔鏡中轉開放手術，并有1 例合并腹股溝膿腫），術中均證實為卵巢嵌頓。卵巢壞死7 例，發(fā)生率12.28%，5 例切除壞死卵巢，術后病檢均提示卵巢壞死。2 例家屬要求保留卵巢未切除，未切除的一例患兒腹股溝疝再次復發(fā)，術中發(fā)現(xiàn)壞死的卵巢已萎縮。

7 例發(fā)生卵巢壞死的有3 例合并卵巢扭轉（圖1、圖4），最大扭轉720°，術前白細胞均>10×109/L，4 例患兒CRP >10 mg/L。其余50 例患兒未發(fā)生卵巢壞死，4 例合并扭轉，最大扭轉1440°，嵌頓7 h，未發(fā)生壞死（圖2，3）。1 例患兒合并腹股溝膿腫，白細胞升高達20.3×109/L，行腹腔鏡手術未發(fā)現(xiàn)卵巢壞死；1 例患兒合并卵巢囊腫，行常規(guī)開放手術，卵巢無壞死。

2.2 卵巢壞死危險因素的單因素分析

研究納入的相關因素有：年齡、嵌頓時間、是否行手法復位、白細胞、CRP、術中是否有卵巢扭轉。單因素分析顯示發(fā)生卵巢壞死的患兒白細胞、CRP、卵巢扭轉比例顯著大于未發(fā)生卵巢壞死患者（P<0.05），2 組患者其他危險因素均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

表1 女性嬰幼兒卵巢嵌頓疝發(fā)生卵巢壞死單因素分析[n（%）]Tab.1 Single factor analysis of ovarian necrosis in female infants with incarcerated ovarian hernia [n（%）]

2.3 卵巢嵌頓疝發(fā)生卵巢壞死的危險因素多因素分析

將單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素進行Logistic 回歸分析，多因素分析結果顯示白細胞（OR=1.454，95%CI0.963～2.194）、CRP（OR=1.952，95%CI0.075～50.903）、術中發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉（OR=1.390，95%CI1.056～1.829）是影響卵巢疝卵巢壞死的危險因素，見表2。

表2 卵巢疝卵巢壞死危險因素多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for ovarian hernia and necrosis

3 討論

嬰幼兒腹股溝斜疝嵌頓的疝內容物以腸管多見，而女性嬰幼兒卵巢位于盆腔，卵巢相對較游離，特別小嬰兒卵巢距離內環(huán)口較近，卵巢可進入腹股溝管內，若存在滑動性疝子宮圓韌帶較短的卵巢更易進入腹股溝管[6]，嬰幼兒腹股溝管狹小，容易發(fā)生嵌頓，若同時發(fā)生扭轉則卵巢迅速發(fā)生缺血，短時間即可出現(xiàn)壞死。嬰幼兒輸卵管、卵巢扭轉的病因可能是：（1）輸卵管或輸卵管系膜過長，特別是幼女輸卵管系膜的螺旋狀改變成為扭轉的易發(fā)因素；（2）卵巢因生理性囊腫略增大時，易引起扭轉，體位改變或子宮增大可以成為發(fā)病的誘因；（3）胎兒時期的卵巢囊腫[7]。

女性腹股溝管較男性短[8]，女性患兒的滑疝和嵌頓率較男性高，尤其在0～1 歲的患兒[9]，本研究均為嬰幼兒，然而沒有發(fā)現(xiàn)小于30d 的患兒卵巢嵌頓壞死，因此小年齡并不是卵巢壞死的危險因素。同時卵巢壞死與嵌頓時間的長短并無統(tǒng)計學差異，嵌頓時間超過12 h 的病例（36/50，72%）未發(fā)生卵巢壞死，其中一例最大嵌頓時間11 天手術未發(fā)現(xiàn)卵巢壞死，原因可能為即使嵌頓時間長，卵巢已在腹股溝管外，皮下疝囊內，狹小的腹股溝管未壓迫卵巢，輸卵管較細小，即使位于腹股溝管內，沒有發(fā)生扭轉卵巢血供也無明顯影響。女性卵巢嵌頓疝卵巢活動度大，不易找到外環(huán)口，因此不易手法復位[4]，特別發(fā)生壞死后卵巢淤血腫大難以復位，卵巢壞死組只有1 例（1/7，14.3%）嘗試手法復位，因此臨床腹股溝疝卵巢嵌頓的患兒，特別高度懷疑卵巢壞死的應盡早手術，避免手法復位[10]。

本研究單因素分析提示白細胞、CRP、術中卵巢扭轉是卵巢嵌頓后發(fā)生卵巢壞死的危險因素，卵巢壞死后出現(xiàn)炎癥反應，可有白細胞和CRP 的升高[11]，對于術前預測有無卵巢壞死有一定的價值，本組病例7 例發(fā)生卵巢壞死，均出現(xiàn)白細胞升高，其中4 例（57.1%）CRP 升高，所以術前發(fā)生白細胞、CRP 的升高應高度警惕卵巢壞死并積極手術探查。

卵巢發(fā)生扭轉后卵巢血管受壓致卵巢實質充血和出血性梗死[12]，特別在卵巢發(fā)現(xiàn)嵌頓后加重了卵巢的壓迫，加劇卵巢的缺血，更快促進卵巢的壞死。多因素分析統(tǒng)計也發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉是卵巢發(fā)生壞死的危險因素，但往往術前卵巢嵌頓疝并不能準確預測卵巢扭轉，卵巢來自卵巢和子宮動脈的雙重血供，術前超聲卵巢血供正常也不能除外卵巢扭轉[13]，卵巢扭轉后可能靜脈回流受阻，卵巢壞死后卵巢腫脹體積增大，術前超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢體重增大對卵巢壞死有一定的預測價值[14]。術中發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉應首先復位扭轉的卵巢，觀察卵巢的顏色及血供恢復的情況，若發(fā)現(xiàn)卵巢血供未恢復，提示卵巢壞死，考慮到生育的保護，目前是否切除仍有爭議[15]，考慮到卵巢有再次扭轉的風險，扭轉復位后不切除卵巢增加了血栓栓塞的風險而且有可能卵巢萎縮，本研究術中發(fā)現(xiàn)卵巢壞死在征得家屬同意后均已切除。一例病例家屬拒絕切除壞死卵巢，術后因再次復發(fā)探查發(fā)現(xiàn)既往壞死的卵巢已萎縮。因此，女性嬰幼兒卵巢嵌頓疝一經診斷，手法復位失敗則應立即手術，盡量挽救嵌頓的卵巢，一旦發(fā)生壞死，則會影響患兒生育功能，導致嚴重后果。手術分為腹腔鏡和常規(guī)開放手術治療，開放手術可腹腔鏡可直視下復位嵌頓卵巢，若未發(fā)現(xiàn)壞死，此時卵巢無明顯腫脹，復位相對容易，腹腔鏡可同時探查對側NUCK 管，若未閉合可同時修補避免對側再次發(fā)生腹股溝疝[16]。腹腔鏡手術復位失敗則需開放手術打開外環(huán)口松解腹股溝管復位。

綜上所述，女性嬰幼兒卵巢嵌頓性腹股溝斜疝卵巢壞死與嵌頓的時間無明顯關系，與是否扭轉密切相關。白細胞及CRP 升高對于預測卵巢壞死有一定的價值。卵巢發(fā)生扭轉是嬰幼兒卵巢嵌頓性腹股溝疝發(fā)生卵巢壞死的獨立危險因素。嬰幼兒發(fā)現(xiàn)卵巢疝，即使已經手法復位成功，仍有再次嵌頓的風險，需盡早手術治療，以免卵巢嵌頓發(fā)生壞死導致生育功能受損。