張新月，沙凱輝，李雪梅，蘇慧麗，焦子珊

腦卒中(stroke)是指由于腦部血管阻塞或非外傷性破裂致血流中斷而引起腦組織損傷的一組疾病，具有高發(fā)病率，高復發(fā)率，高致殘率，高死亡率和并發(fā)癥多的特點[1]，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前卒中已嚴重危害我國居民身心健康，據(jù)國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國 40～74 歲居民首次卒中發(fā)病率年均增長8.3%[2]，卒中后1年內(nèi)復發(fā)率高達11.1%～22.5%，卒中復發(fā)增加病人致殘、致死的風險[3]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中的發(fā)生和發(fā)展與生活方式息息相關，健康的生活方式可預防80%的卒中發(fā)生[4]，降低卒中復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生的風險，延緩疾病的進展，提高病人的康復效果[5]。美國卒中協(xié)會(ASA)和“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確指出踐行健康生活方式的有利性和必要性[6-7]。面對病人長期生活方式的轉(zhuǎn)變，其背后的驅(qū)動因素值得醫(yī)護人員關注。

驅(qū)動力(Drive)是指驅(qū)使某事發(fā)生的重要因素，每個人行為背后總有一種或幾種驅(qū)動力的推動。健康促進行為驅(qū)動力可認為是驅(qū)使人們采取健康促進行為，轉(zhuǎn)變不良生活方式的力量[8]。研究證明健康促進行為與其驅(qū)動力呈正相關[9]。目前卒中病人的健康促進行為水平較低，康復鍛煉依從性較差[10]，47.63%卒中病人繼續(xù)吸煙，43.94%的卒中病人存在飲酒行為[11]，因此探究卒中病人健康促進行為驅(qū)動力具有重要意義。目前相關研究主要集中于量性研究，調(diào)查其現(xiàn)狀水平并探討其影響因素，未發(fā)現(xiàn)走進病人真實內(nèi)心世界探究其健康行為驅(qū)動力的質(zhì)性研究。本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學研究法深入探討卒中病人健康促進行為的驅(qū)動力，為制訂針對性干預措施增進病人健康促進行為，改善病人預后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣法，選取2021年8月—2021年11月在山東省濱州市某三級甲等醫(yī)院康復醫(yī)學科門診復診的15例腦卒中的病人為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)學會制定的《2016版中國腦血管病診治指南與共識》的診斷標準[12]，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)明確診斷為腦卒中；②年齡≥18歲，具有一定的自理能力；③意識清楚，語言表達清晰，溝通無障礙者；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重的功能不全或惡性腫瘤者；②認知障礙或患精神類疾病者。剔除標準：①研究過程中由于各種原因退出本研究者；②交談過程中無法理解提問內(nèi)容者。本研究已獲濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。樣本量以信息飽和為原則，最終訪談15例病人，將其編碼為N1～N15以代替姓名，研究對象的一般資料見表1。

表1 腦卒中病人的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 成立課題小組，查閱相關文獻[7，13-14]，總結(jié)討論形成初版訪談提綱，咨詢康復醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和心理學等相關領域的專家，最終形成正式版訪談提綱，訪談提綱內(nèi)容如下：①出院后您采取了哪些促進健康的措施？能具體說一說嗎？②您覺得是哪些因素驅(qū)使您保持健康的？為什么？③您在促進健康過程中，有遇到過什么困難或阻礙嗎？能具體說一說嗎？④您覺得有什么方法可以幫助您促進健康呢？⑤談一談腦卒中給您日常生活帶來的變化和您內(nèi)心的感受？

1.2.2 資料收集方法 由熟練掌握質(zhì)性研究方法的研究者，采用面對面，半結(jié)構化訪談結(jié)合觀察法收集資料。訪談前向病人及家屬說明訪談目的，征得病人及家屬同意并簽署知情同意書，約定時間和地點進行訪談并全程錄音。訪談地點選擇安靜的門診診室。訪談過程中研究者態(tài)度保持中立，注意營造輕松愉悅的氣氛，適時采用提問、追問、傾聽和回應等訪談技巧，鼓勵病人說出內(nèi)心真實感受和想法，同時觀察和記錄病人非語言信息。當訪談信息無新主題出現(xiàn)時結(jié)束訪談，每次訪談時間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束12 h內(nèi)及時把錄音信息轉(zhuǎn)化為文本信息，雙人核對錄入Nvivo軟件并進行人工編碼建檔，采用Colaizzi 7步分析法[15]分析整理資料。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 ①研究開始前小組成員均接受統(tǒng)一的培訓，培訓合格后方可開始研究。②采用目的性抽樣法以保證研究信度。③固定研究者與病人進行訪談，訪談過程中研究者態(tài)度保持中立，善于運用多種訪談技巧和資料收集方法。④由2名小組成員核對并錄入數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)有疑問及時詢問病人進行補充。⑤由經(jīng)驗豐富的研究者對資料進行整理分析，提交導師審核，確保主題的真實性和主客觀性。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)在驅(qū)動力

2.1.1 疾病相關知識 訪談中發(fā)現(xiàn)，對自身疾病相關知識了解越充足的病人，健康意識和健康信念越強，有利于其行為的轉(zhuǎn)變，自覺維護身心健康。N3：“我現(xiàn)在每天保證吃一個雞蛋，蛋黃我是不吃的，膽固醇太高了，我喝牛奶也是喝脫脂的，一天一盒牛奶，正常吃飯也吃不多，飲食方面我挺注意的。”N5：“每天早點睡覺，然后早上06:00起床，起來之后圍著公園散步，我這個病不能做劇烈運動，我就散散步，鍛煉鍛煉對疾病恢復好?！?/p>

2.1.2 疾病感知(illness perception) 疾病感知是指病人通過對疾病的主觀認知和心理反應，進而采取積極或消極的應對方式影響疾病的最終康復[16]。疾病感知是影響病人轉(zhuǎn)變不良生活方式的重要因素，積極的疾病感知有助于促使病人形成健康的生活方式，訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人在此方面表現(xiàn)較積極。N1：“以前我剛得這個病的時候，我就老在意它，老是想著它，現(xiàn)在我想開了，你說我也不是很嚴重，平時和正常人一樣，也能吃也能喝，平時注意著也就不想它了?！盢8：“剛查出來的時候挺抑郁，不放心，我就去北京醫(yī)院看了看，也是這個結(jié)果，然后醫(yī)生和我講了講，說我這病也沒事，回來我就放心了，現(xiàn)在心情好了，整天挺開心的，也不老想著這個病了”。

2.1.3 家庭責任感知 家庭責任感知是指個人對家庭角色的正確認知及家庭責任意識。訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人具有較強的家庭責任意識，因不能承擔家庭責任而感到惋惜，更不想因自身疾病牽累家人，增加家庭負擔。N11：“我現(xiàn)在也是往地里干活去，不干不行呀，家里沒有人干，我多運動運動也能降降血糖?！盢5：“我現(xiàn)在暫時把工作辭了，整天在家里干家務，干點自己能干的活，也不干多重的活，不能閑著，能干多少算多少，不能僅指望家里的人?！盢8：“困難反正是很重的活你干不了，你作為老百姓來說很重的活你干不了，這就是困難。你平常基本上還能干，現(xiàn)在一下你就干不了了。其實有些重的活真的是不干了，干點自己能干的吧”。

2.1.4 創(chuàng)傷后成長 創(chuàng)傷后成長是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件過程中體驗到的積極心理成長[17]。在接受疾病的洗禮之后，病人重新認識生活，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度，學會滿足。N9：“身體健康比什么都重要呀，現(xiàn)在社會這么好，能活一天是一天，也不求別的，好好地珍惜每一天”。N15：“我吸煙和飲酒成癮了，老婆也是因為這個和我離婚的，現(xiàn)在又得了這個疾病，我是想明白了，我也正打算慢慢把它戒掉”。

2.1.5 積極樂觀心態(tài) 訪談中發(fā)現(xiàn)，擁有樂觀人格和積極心態(tài)的病人，表現(xiàn)出較強的自信心，認為自己有能力維持健康的生活方式，控制疾病的進展。N10：“我是個樂觀主義者，我心態(tài)一直都挺樂觀的，知道自己有這個病，平時也很注意，也沒覺得堅持有啥難的”。

2.2 外在驅(qū)動力

2.2.1 社會支持系統(tǒng) 社會支持系統(tǒng)主要表現(xiàn)在家屬關懷、醫(yī)生和護士關懷、信息支持3個方面。①家屬關懷。家屬是最親近的傾聽者，家屬的支持和關懷能減輕病人的負性心理情緒，有助于病人轉(zhuǎn)變及維持健康的生活方式。N1：“家屬也很支持我，我小孫子放假了，每天早上我倆去晨練，有他陪著我感覺挺好的。”N9：“家里孩子也很孝順，家人特別關心我，不讓我吃這個，不讓我吃那個，監(jiān)督著我不讓我亂吃，我整天和我老伴逛公園，心情挺好。”②醫(yī)生和護士的關懷。醫(yī)生和護士的關懷和支持能增強彼此的信任感，病人對醫(yī)生和護士的信任感越強，越有助于病人自覺接受其健康教育，轉(zhuǎn)變不良生活方式，促進健康行為的養(yǎng)成。N11：“我感覺醫(yī)生和護士都挺好的，每天查房查的很仔細，他們也經(jīng)常和我講，怎么控制血壓和血糖，平時該注意什么，我回來也是挺注意的，按照醫(yī)生護士和我說的做的?！雹坌畔⒅С帧Ｐ畔⑹谴龠M行為轉(zhuǎn)變的基礎，訪談中多數(shù)病人表示主要的信息來源于醫(yī)生和護士，信息工具的使用有助于病人了解更多的疾病相關知識，采取正確的健康行為。N5：“我出院的時候，護士給我做一個出院注意事項表，把需要注意的都給我羅列一下，我現(xiàn)在還留著來，我就按護士給我寫的，我感覺這樣還挺方便的”。

2.2.2 自然環(huán)境 自然環(huán)境在促使病人維持健康生活方式方面扮演著重要角色，良好的自然環(huán)境和便利的設施環(huán)境激發(fā)病人運動的動力，有助于病人養(yǎng)成良好的運動習慣。N3：“晚上我不打算跑，就是早晨跑，晚上在小廣場上看她們跳廣場舞，我們小區(qū)附近有個中心廣場，那里有聯(lián)誼活動，我坐在那玩一會，9點多就回家休息了?！?/p>

2.2.3 社會醫(yī)療環(huán)境 醫(yī)療環(huán)境是病人應對疾病的重要保障，良好的醫(yī)療環(huán)境為病人求醫(yī)治病帶來便利條件，有助于激發(fā)病人及時就醫(yī)和按時復診的意愿。N10：“門診等號看病的人太多了，我的孩子在濱州住，我在這里住，我是惠民的，我去他那里，他陪我復查在醫(yī)院等了一天，只復查，上午來了下午才走，復查排隊確實是個大問題”。

3 討論

健康促進行為是指個體自發(fā)采取的有利于維持或增進健康的多方面的健康行為[17]?！督】抵袊袆?019—2030》明確指出要樹立“大衛(wèi)生，大健康”理念，引導群眾形成健康的生活方式，提高全民健康觀念[7]。腦卒中是一種行為相關性疾病，不良的生活方式會增加卒中發(fā)生和復發(fā)的風險，如吸煙、飲酒、熬夜及情緒等可控的危險因素。探討卒中病人健康促進行為內(nèi)、外驅(qū)動力，有助于鞏固二級預防，改善病人預后。本研究通過現(xiàn)象學研究探究腦卒中病人健康促進行為內(nèi)、外驅(qū)動力，并發(fā)現(xiàn)健康行為的養(yǎng)成是兩者共同作用的結(jié)果。

3.1 腦卒中病人健康促進行為內(nèi)在驅(qū)動力的分析 腦卒中病人健康促進生活方式的養(yǎng)成主要受疾病相關知識、疾病感知、家庭責任感知、創(chuàng)傷后成長及心態(tài)的影響。知識是認知和行為改變的基礎。本研究結(jié)果顯示，具有充分的疾病相關知識的病人對疾病形成正確的認識，表現(xiàn)出積極的疾病應對能力。王小喬等[18]發(fā)現(xiàn)疾病感知在康復意愿和健康行為間起中介作用，提高腦卒中病人疾病感知水平，有助于提高病人康復鍛煉依從性，改善病人生活質(zhì)量。但目前腦卒中病人疾病認知水平不容樂觀[19]，醫(yī)護人員要采取相應措施為病人提供有效的健康教育指導，增強病人康復意愿，糾正病人錯誤的生活方式，引導病人養(yǎng)成健康的生活方式，改善病人預后，提高其生活質(zhì)量。

家庭責任感知是腦卒中病人轉(zhuǎn)變健康行為的重要動力。每個人在家庭中扮演著不可或缺的角色，承擔著自身應有的責任，本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人并沒有因為疾病放棄承擔家庭責任，相反他們盡己所能幫助家人減輕家庭負擔，不想因為自身疾病牽累整個家庭。有研究表明活動與參與受限會影響病人預后，如健康和功能狀態(tài)惡化、社會孤獨感增強、出現(xiàn)抑郁情緒、生存質(zhì)量降低、生活滿意度下降等，相反，良好的社會參與有助于提升病人心理狀況和生活質(zhì)量[20]。對腦卒中病人來說，積極承擔家庭責任是自我實現(xiàn)的需要，通過積極承擔家庭責任體現(xiàn)自身價值，由此給他們帶來生存的動力。既往研究顯示，卒中病人實現(xiàn)自身價值的程度影響其對卒中后生活的滿意程度，以及其以新的視角看待生活的程度，大多數(shù)腦卒中病人遺留不同程度的功能障礙，雖然自身健康狀況不佳，但可以重新審視生活和生命，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度[21-23]。從家庭責任感知的視角提示醫(yī)護人員要有意識幫助病人感知家庭責任感，鼓勵其主動承擔力所能及的家庭責任，激發(fā)其健康促進生活方式內(nèi)在驅(qū)動力。

創(chuàng)傷后成長轉(zhuǎn)變病人生活態(tài)度，為卒中病人健康促進生活方式提供內(nèi)在動力。本研究中多數(shù)病人在經(jīng)歷疾病的打擊一段時間后，重新審視生活和反思生命的意義，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度，容易活在當下并自我滿足，比以前更加珍惜每一天，這實際是創(chuàng)傷后成長的表現(xiàn)，此研究結(jié)果與量性研究[24-25]一致。梁莉莉等[26]發(fā)現(xiàn)腦卒中病人自我效能與創(chuàng)傷后成長和自理能力呈正相關，提高腦卒中病人創(chuàng)傷后成長水平，有助于增強病人自我效能感，使其采取積極的應對措施，進而提高病人自理能力和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)社會支持，尤其是家屬支持以及鼓勵病人沉思并積極應對可以促進創(chuàng)傷后成長[24]，提示醫(yī)護人員要加強對照顧者的溝通交流和心理疏導，采用多途徑個性化簡單易行的方法進行干預，比如正念療法、賦能療法等，挖掘病人自身潛能，幫助病人做好心理調(diào)適，有助于其積極的應對疾病。

3.2 腦卒中病人健康促進行為外在驅(qū)動力的分析 腦卒中病人健康促進行為外在驅(qū)動力主要包括社會支持系統(tǒng)、自然環(huán)境和社會醫(yī)療環(huán)境。健全和完善社會支持系統(tǒng)，創(chuàng)造良好的自然環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境是腦卒中病人形成健康促進行為的催化劑。本研究發(fā)現(xiàn)家屬和醫(yī)護人員提供的情感支持和信息支持對病人的康復產(chǎn)生正向影響力。此研究結(jié)果與黃海珊等[27]研究結(jié)果一致，原因可能是家屬和醫(yī)護人員是病人最大的情感支柱，病人對其信任感驅(qū)動病人自覺維護自身健康。有研究證實，家屬參與式護理模式可以明顯改善病人康復效果，信息支持開拓病人獲取疾病知識的渠道，尤其是居家院外康復的病人，出院計劃等信息支持可以促進病人的康復[28]。此外，良好的自然環(huán)境及社會醫(yī)療環(huán)境為病人康復和健康創(chuàng)造有利條件，堅定病人改變及維持健康生活方式的信心。Maller等[29]指出，自然環(huán)境可被看作是人類在健康促進方面未充分利用的公共資源。因此，完善社區(qū)基礎設施和環(huán)境管理，改善社會醫(yī)療環(huán)境，探索醫(yī)院—社區(qū)一體化管理新模式，加強醫(yī)聯(lián)體合作化發(fā)展，醫(yī)護人員要協(xié)同家屬共同參與病人康復治療，開展居家互聯(lián)網(wǎng)信息支持，為病人提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護理服務，激發(fā)病人康復動機，改善病人預后，提高病人生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究針對卒中病人健康行為問題，從驅(qū)動力的角度對15例卒中病人進行深度訪談，研究發(fā)現(xiàn)卒中病人健康行為的養(yǎng)成受內(nèi)在驅(qū)動力和外在驅(qū)動力的共同作用，內(nèi)在動機為主，外在動機為輔，驅(qū)使病人行為轉(zhuǎn)變。提示，醫(yī)護人員要關注卒中病人健康行為問題，掌握健康促進和健康教育的方法和技巧，從驅(qū)動力的角度出發(fā)，探討提升病人健康行為水平的最佳干預方案，改善病人的預后，提升病人生存質(zhì)量。