王 笑

靜脈輸液是兒科病房中最常見的治療方法，而外周靜脈留置針也是護(hù)理人員應(yīng)用最廣泛的護(hù)理技術(shù)，能夠減輕因反復(fù)穿刺造成的血管損傷，較長時(shí)間維持靜脈通路，同時(shí)又能減輕護(hù)士的工作量，提高工作效率[1]。由于兒科住院病人年齡小、哭鬧不配合以及病人靜脈血管短細(xì)、不易固定等原因，在靜脈輸液過程中容易發(fā)生外滲現(xiàn)象，這不僅會對患兒造成傷害，還會增加護(hù)患矛盾甚至引發(fā)護(hù)患糾紛[2-3]，因此減少小兒輸液外滲不良事件的發(fā)生具有重要的意義。關(guān)聯(lián)規(guī)則(association rule)是數(shù)據(jù)挖掘的一個(gè)重要分支。關(guān)聯(lián)規(guī)則是一種尋找存在于某事件各要素間的潛在、有趣且具有實(shí)際意義的聯(lián)系的分析方法[4]。近年來關(guān)聯(lián)規(guī)則在護(hù)理領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用[5-6]。李曙光等[7]關(guān)聯(lián)分析臨床護(hù)士給藥錯(cuò)誤的特征，提供了指導(dǎo)性意見，為預(yù)防院內(nèi)給藥錯(cuò)誤提供了科學(xué)依據(jù)。張燕等[8]等同樣應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘出住院病人非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素，為制定院內(nèi)非計(jì)劃拔管的預(yù)防措施提供了科學(xué)依據(jù)。本研究聚焦兒科住院病人靜脈輸液外滲事件的描述與分析，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則針對輸液外滲事件發(fā)生特征進(jìn)行挖掘，找出其中具有臨床應(yīng)用價(jià)值以及可預(yù)見性的關(guān)聯(lián)規(guī)則，從而為臨床制定輸液外滲的預(yù)防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集2020年1月1日—2022年6月30日我院國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺上報(bào)的兒科住院病人外周靜脈留置針輸液外滲事件224例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生天數(shù)≤28 d；②入住重癥監(jiān)護(hù)室的患兒。其中一般資料包括科室、住院號、診斷、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、年齡、體重、發(fā)生外滲時(shí)患兒實(shí)際住院時(shí)間、發(fā)生外滲時(shí)輸注藥物種類、輸注方式、留置針留置時(shí)間、輸注穿刺部位、穿刺部位輔助固定工具等。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 剔除無用的變量(如住院號、診斷)、分類選項(xiàng)為同一選項(xiàng)的數(shù)據(jù)(如穿刺部位輔助固定工具均為彈力繃帶、留置針型號均為24G)，對納入變量進(jìn)行離散化處理并進(jìn)行賦值,以“是=1，否=0表示”。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，Apriori算法是關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘中最基本也是應(yīng)用最廣泛的算法[9-10]。關(guān)聯(lián)規(guī)則可以獲取數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系，其表示形式通常為A→B，其中A稱為前項(xiàng)，B稱為后項(xiàng)。支持度(support)、置信度(confidence)和提升度(lift)是關(guān)聯(lián)規(guī)則3個(gè)重要的概念。支持度是A和B同時(shí)發(fā)生的概率，反映該關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性。支持度低說明該規(guī)則偶然發(fā)生，一般沒有意義；支持度越高，關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要。置信度是A發(fā)生的情況下同時(shí)B也發(fā)生的概率，反映該關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度。如某條規(guī)則同時(shí)滿足一定的最小支持度和最小置信度的規(guī)則稱為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則[11]。提升度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信度與期望可信度之比，反映A對B的影響程度。提升度>1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度<1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1表明沒有相關(guān)性[12]。本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選標(biāo)準(zhǔn)：最小支持度為10%，最小置信度為60%，最大前數(shù)項(xiàng)為5，作用度>1。

1.4 質(zhì)量控制 病人在住院期間發(fā)生輸液外滲，由責(zé)任護(hù)士及時(shí)上報(bào)護(hù)理管理系統(tǒng)，填報(bào)與輸液外滲相關(guān)信息，由護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部進(jìn)行層層審核，嚴(yán)格保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，最終由醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量管理員上報(bào)國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺。本研究所收集的數(shù)據(jù)均來自國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用SPSS Modeler 18.0軟件應(yīng)用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；對關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項(xiàng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液外滲病人一般資料分析 本研究共納入靜脈輸液外滲事件224例，其中男106例，女118例，見表1。

表1 靜脈輸液外滲病人一般資料

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過Apriori算法共篩選出327條強(qiáng)規(guī)則，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)篩選出108條規(guī)則，最后由兩名副高職稱以上的臨床護(hù)理專家結(jié)合專業(yè)知識和臨床實(shí)際情況分析得到8條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。規(guī)則1～4揭示了內(nèi)科輸液外滲事件的關(guān)聯(lián)因素：分別為住院時(shí)間7～14 d和發(fā)生時(shí)段11:00～14:00、年齡1歲以下和發(fā)生時(shí)段11:00～14:00、留置時(shí)間72～96 h和發(fā)生時(shí)段11：00～14：00、輸注部位為關(guān)節(jié)和年齡1～4歲，如規(guī)則2發(fā)生時(shí)段在11：00～14:00年齡1歲以下的小兒發(fā)生靜脈輸液外滲有67.74%的概率發(fā)生在內(nèi)科；規(guī)則5揭示了外科輸液外滲事件的關(guān)聯(lián)因素：輸注液體為靜脈營養(yǎng)液和年齡1～4歲；規(guī)則6揭示了年齡1～4歲與體重為肥胖呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)；規(guī)則7、規(guī)則8揭示了輸注方式為靜脈輸注時(shí)發(fā)生靜脈輸液外滲的關(guān)聯(lián)因素：分別為穿刺部位為足背和年齡1～4歲、穿刺部位為關(guān)節(jié)。

表2 靜脈輸液外滲事件關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 輸液外滲事件的基本特征分析 本研究結(jié)果顯示，靜脈輸液外滲事件大多數(shù)發(fā)生在內(nèi)科，這可能與內(nèi)科患兒病程長，長時(shí)間的靜脈輸液，反復(fù)多次靜脈穿刺，導(dǎo)致血管彈性減弱、脆性增加有關(guān)。同時(shí)有72.32%的輸液外滲事件發(fā)生在4歲以下的年齡段，這主要與1歲以下小兒的生理特點(diǎn)有關(guān)，一方面嬰幼兒不能口頭表達(dá)不適，常通過身體活動(dòng)，另一方面小兒的血管短而細(xì)，這都增加了輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)。1～4歲的小兒正處在學(xué)齡前階段，尚未接受足夠的知識教育，認(rèn)知水平不足，同時(shí)加上這個(gè)年齡段的小兒好哭鬧、恐懼等原因，容易導(dǎo)致輸液外滲的發(fā)生。以上與張靜等[1，13]的研究結(jié)果一致。相對于年齡較小的患兒，輸液外滲的發(fā)生率較高。同時(shí)大部分輸液外滲事件發(fā)生在11：00～14:00，這個(gè)時(shí)間段是中午交接班，護(hù)士輪休時(shí)間，由于護(hù)士的人力資源減少，巡視次數(shù)減少，患兒輸液部位的情況得不到及時(shí)有效地評估。Adams等[14]對360例住院患兒開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組(193例)靜脈輸液后無觀察窗，干預(yù)組(167例)靜脈輸液后有觀察窗，結(jié)果顯示干預(yù)組病人靜脈輸液外滲率比對照組降低了44%，這都充分說明靜脈輸液后加強(qiáng)巡視，可有效降低輸液外滲的發(fā)生率。因此，我們應(yīng)該協(xié)調(diào)中班時(shí)間段的人員配置，適當(dāng)增加該時(shí)段的護(hù)士人力，如增加一名幫班人員，做到及時(shí)有效地床邊輸液巡視。此外應(yīng)該重視患兒家屬的健康教育。一項(xiàng)研究表明，當(dāng)指導(dǎo)病人家屬定期觀察輸液部位時(shí)患兒靜脈輸液外滲率明顯降低[15]。護(hù)士可以通過視頻、工作坊等方式對家屬進(jìn)行健康教育，提高家屬對輸液外滲的正確認(rèn)識，掌握輸液外滲的正確判斷，所以當(dāng)中班護(hù)士人力資源不夠時(shí)，患兒家屬如果可以及時(shí)判斷靜脈輸液的不良反應(yīng)，這對降低輸液外滲發(fā)生率具有重要作用。

3.2 輸液外滲事件各特征之間的關(guān)聯(lián)性分析 本次研究使用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最終發(fā)現(xiàn)了8條有價(jià)值的關(guān)聯(lián)規(guī)則。規(guī)則1、規(guī)則2說明當(dāng)住院時(shí)間7～14 d和發(fā)生時(shí)段11：00～14:00、年齡1歲以下和發(fā)生時(shí)段11：00～14:00分別與內(nèi)科相關(guān)聯(lián)時(shí)更容易發(fā)生輸液外滲事件，提示應(yīng)該合理配置兒科內(nèi)科病房中班時(shí)間段的護(hù)士人數(shù)，加強(qiáng)床邊輸液巡視。規(guī)則3說明留置時(shí)間72～96 h和發(fā)生時(shí)段11：00～14:00與內(nèi)科相關(guān)聯(lián)時(shí)有72.00%的概率發(fā)生輸液外滲。有研究研究顯示，留置針留置時(shí)間由24 h延長至96 h，輸液外滲風(fēng)險(xiǎn)由1.5%迅速增加到17.3%[16-17]。因此，適當(dāng)縮短留置針留置時(shí)間，有利于降低輸液外滲的發(fā)生率。規(guī)則4、規(guī)則7、規(guī)則8說明穿刺部位為關(guān)節(jié)和年齡1～4歲與內(nèi)科相關(guān)聯(lián)，穿刺部位為足背和年齡1～4歲、穿刺部位為關(guān)節(jié)與靜脈輸注相關(guān)聯(lián)時(shí)，更容易發(fā)生輸液外滲。研究顯示足背、關(guān)節(jié)處活動(dòng)強(qiáng)度大，輸液過程中頻繁活動(dòng)會增加留置針與血管內(nèi)壁的摩擦，極易造成血管損傷，引發(fā)藥物外滲[1，18]。以往研究建議：2歲以下小兒首選頭皮靜脈，3歲以上的小兒盡量選擇手背靜脈，但若使用鈣劑應(yīng)避免使用頭皮靜脈及下肢靜脈[19]，因此需明確合適的輸液部位來提高穿刺成功率和降低輸液外滲發(fā)生率。在規(guī)則5說明發(fā)生在外科病房的輸液外滲事件多為年齡1～4歲或由輸注靜脈營養(yǎng)液引起，這可能與外科多為手術(shù)病人，術(shù)后長時(shí)間輸注靜脈營養(yǎng)液，增加了血管的通透性有關(guān)。所以我們在輸注高滲透壓溶液時(shí)，宜選擇彈性良好，粗直的血管，如果需要長期輸注時(shí)應(yīng)盡早選擇中心靜脈置管給藥。規(guī)則6說明年齡1～4歲的肥胖患兒有66.67%的概率發(fā)生輸液外滲，由于肥胖患兒皮下脂肪較厚，靜脈深淺不好把握，一般穿刺留置針的針頭只有少許進(jìn)入靜脈，患兒稍加活動(dòng)容易滑出，由于皮下脂肪較厚，肥胖病人早期滲出難以發(fā)現(xiàn)。所以對于肥胖病人靜脈留置針的固定方法很重要,輸液的過程中也應(yīng)反復(fù)評估留置針是否被妥善固定。通過以上規(guī)則可以發(fā)現(xiàn)年齡1～4歲、發(fā)生時(shí)段11：00～14:00、內(nèi)科、靜脈輸注等輸液外滲特征均有一定的關(guān)系，但是通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析不同輸液外滲特征相組合則會產(chǎn)生不同的輸液外滲事件模式，通過分析這些模式，更有利于建立相應(yīng)的輸液外滲防范措施。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則對輸液外滲事件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，挖掘出各變量之間相組合產(chǎn)生了不同的輸液外滲事件模式，發(fā)現(xiàn)不同組合模式下輸液外滲的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，例如護(hù)理人員在內(nèi)科單元應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中班時(shí)間段的人力資源、留置針的維護(hù)和穿刺部位的選擇；而在外科單元應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注輸注液體為靜脈營養(yǎng)液的患兒；年齡在1～4歲的病人中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肥胖患兒。由此可見運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘可以識別高危人群，有助于臨床制定相應(yīng)措施以減少輸液外滲事件的發(fā)生[20-21]。但本研究的數(shù)據(jù)僅來源于1所三級甲等醫(yī)院，且本次研究納入的變量(如留置針型號等)未能全部分析，缺乏一定代表性，今后可以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)多中心兒科靜脈輸液外滲數(shù)據(jù)的共享，挖掘更深層次的內(nèi)在規(guī)律。