王雨晴，沈偉杰

危重癥患兒普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成患兒免疫力降低、發(fā)育停滯、傷口愈合遲緩、感染概率增加等一系列影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑，它不僅可以降低危重癥患兒的喂養(yǎng)成本，還有利于保留腸道屏障功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少腸道細(xì)菌易位，降低敗血癥和多器官功能衰竭的發(fā)生率[1-6]。研究顯示，重癥病人在接受EN 3 d后30.5%的病人會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)，迫使EN暫?；蚪K止[7]，F(xiàn)I成為危重癥患兒EN期間能量攝入不足的主要原因[8]。然而目前的研究對(duì)FI缺乏統(tǒng)一的定義，以往研究中使用EN過程出現(xiàn)的胃腸道癥狀或胃殘余量增多判斷FI，新的研究不僅關(guān)注喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的胃腸道癥狀，更將喂養(yǎng)結(jié)局指標(biāo)如未達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量納入FI的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。盡管胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等癥狀被認(rèn)為是FI的臨床表現(xiàn)[9-10]，但現(xiàn)存的臨床判斷方式，如X線、體檢、胃殘余量(gastric residual volume,GRV)等，沒有一個(gè)能成為判斷FI的金標(biāo)準(zhǔn)，這使得醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中很難界定FI[12]。一項(xiàng)對(duì)加拿大所有兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)臨床醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICU醫(yī)生面對(duì)不同的臨床狀況時(shí)無法識(shí)別病人是否出現(xiàn)了FI，無法決定是否應(yīng)該暫停其EN[13]。因此，本研究通過構(gòu)建危重患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)，包括FI的評(píng)估指標(biāo)、判斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法，期望為臨床醫(yī)護(hù)人員制定統(tǒng)一規(guī)范的FI早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)以減少EN實(shí)踐中的異質(zhì)性，最大限度地保證患兒在安全的情況下實(shí)現(xiàn)全面喂養(yǎng)。

1 研究方法

1.1 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)專家函詢稿的形成過程

1.1.1 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)池的構(gòu)建 以“喂養(yǎng)不耐受、胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音、兒童、患兒”為中文檢索詞，以“feeding intolerance,feeding tolerance,food intolerance,enteral intolerance,enteral tolerance,gastric intolerance,gastric tolerance,gastrointestinal intolerance,gastrointestinal tolerance,gastric residual volume,vomit,abdominal distention,abdominal bloating,abdominal pain,diarrhea OR bowel sounds,child,pediatric,children”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的文章。檢索年限為建庫(kù)至2020年3月31日。通過檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共得到266篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)46篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剩余40篇文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文后排除18篇文獻(xiàn)，共納入研究22篇文獻(xiàn)[14-35]，有2項(xiàng)研究[26,28]的研究對(duì)象重復(fù)，排除1項(xiàng)后共納入研究21項(xiàng)，從中提取并歸納出高GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、腹部不適、喂養(yǎng)暫停、喂養(yǎng)量不增、胃腸道出血、壓痛、腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食管反流13項(xiàng)FI的過程評(píng)估指標(biāo)及對(duì)應(yīng)的31條判斷標(biāo)準(zhǔn)與37條測(cè)量方法。

1.1.2 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)專家函詢稿的形成 邀請(qǐng)兒童危重癥護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜议_展專家座談，通過現(xiàn)場(chǎng)討論評(píng)估指標(biāo)的重要性以及判斷標(biāo)準(zhǔn)與測(cè)量方法的臨床適宜性，刪除并修改評(píng)估指標(biāo)池部分內(nèi)容，形成FI過程評(píng)估指標(biāo)的專家函詢稿。專家座談指標(biāo)刪除及修改原則：刪除人數(shù)超過一半的專家建議刪除的指標(biāo)，對(duì)于專家提出的修改意見由課題小組討論后決定是否采納。若刪除某項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，則刪除其對(duì)應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與測(cè)量方法。

1.2 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)的專家函詢過程

1.2.1 擬定專家函詢問卷 專家函詢問卷包含3個(gè)部分。①函詢說明：包含研究的內(nèi)容、目的及流程。②危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)咨詢表：根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)的重要性及判斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量方法的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從“很不重要/很不合適”至“很重要/很合適”分別賦值1～5分。設(shè)開放性意見欄以便對(duì)需要補(bǔ)充、修改或刪除的指標(biāo)進(jìn)行說明。③專家基本信息表：包括專家的一般資料、判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。

1.2.2 遴選函詢專家 專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：①專家工作領(lǐng)域?yàn)榕R床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床醫(yī)學(xué)或營(yíng)養(yǎng)學(xué)；②具有本科及以上學(xué)歷；③從事?？祁I(lǐng)域工作時(shí)間6年以上；④中級(jí)及以上職稱；⑤積極參與本研究且未參與前期專家座談。

1.2.3 實(shí)施專家函詢 由研究者通過電子郵件采用問卷星形式發(fā)放和回收問卷。第1輪專家咨詢結(jié)束后，研究者及時(shí)進(jìn)行意見匯總和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)合專家的意見對(duì)條目進(jìn)行修改或增減。刪除重要性評(píng)分<4分或變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)，對(duì)專家提出的增加或需修改的指標(biāo)，由課題組成員討論后決定是否納入該意見。根據(jù)第1輪的函詢結(jié)果和小組討論對(duì)問卷進(jìn)行修改，形成第2輪函詢問卷，反復(fù)進(jìn)行函詢直至專家意見保持一致。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)專家函詢稿的形成 受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響本次專家座談采用線上、線下相結(jié)合的模式，共邀請(qǐng)了來自上海市、浙江省、安徽省4所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院的9名專家參加，涉及臨床醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、臨床護(hù)理及護(hù)理管理等領(lǐng)域。專家年齡(39.78±4.52)歲；專業(yè)領(lǐng)域工作時(shí)間(17.33±6.67)年；中級(jí)職稱6人，副高及以上職稱3人。經(jīng)討論共刪除4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，為腹部不適(臨床缺乏評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下無法評(píng)估，不適合PICU人群)、腹部壓痛(鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的PICU患兒無法評(píng)估)、壞死性小腸結(jié)腸炎(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協(xié)助臨床診斷)、腸梗阻(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協(xié)助臨床診斷)，合并2項(xiàng)(嘔吐、胃食管反流)不易于臨床區(qū)別的評(píng)估指標(biāo)，刪除19條不適合臨床的判斷標(biāo)準(zhǔn)及21條測(cè)量方法，最終形成包含8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)、12項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)與16項(xiàng)測(cè)量方法的FI評(píng)估指標(biāo)專家函詢稿。

2.2 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)的專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家函詢的基本情況 共邀請(qǐng)20名專家參與2輪函詢，每輪均有效回收20份問卷。函詢專家來自上海市、武漢市、廣州市、深圳市、重慶市5所兒童醫(yī)院，專家基本資料見表1。第1輪專家函詢提出修改建議的專家有7人，第2輪函詢無專家提出修改意見。第1輪專家熟悉程度系數(shù)0.74，判斷依據(jù)系數(shù)0.90，專家權(quán)威系數(shù)0.82；第2輪專家熟悉程度系數(shù)0.76，判斷依據(jù)系數(shù)0.90，專家權(quán)威系數(shù)0.83。專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果較為可靠。兩輪專家函詢的Kendall和諧系數(shù)分別為0.250和0.265(P<0.001),專家的意見相對(duì)統(tǒng)一。

表1 函詢專家基本情況(n=20)

2.2.2 第1輪專家函詢結(jié)果 根據(jù)重要性得分均值<4分，刪除指標(biāo)5“便秘”及腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)“稀松大便每天≥3次”。專家共提出9條意見，經(jīng)課題組討論采納以下6條專家意見：專家意見1“間斷喂養(yǎng)時(shí)高GRV判斷標(biāo)準(zhǔn)為GRV>上次喂養(yǎng)量的1/2”；專家意見2“抽吸GRV時(shí)常規(guī)抬高床頭30°，特殊體位者每次測(cè)量體位一致”；專家意見3“年齡小的患兒使用20 mL注射器抽吸GRV，年長(zhǎng)患兒使用50 mL注射器”；專家意見4“腹瀉影響因素多，需排除藥物作用及慢性腹瀉等因素的影響”；專家意見5“先主觀判斷有無腹脹，再測(cè)量腹圍”；專家意見6“每班評(píng)估喂養(yǎng)暫?！薄Ｎ床杉{以下3條意見：專家意見7“將喂養(yǎng)量不增的判斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥72 h”無相關(guān)文獻(xiàn)支持；專家意見8“通過連接胃腸減壓判斷胃腸道出血”不在臨床常規(guī)應(yīng)用；專家意見9“增添評(píng)估指標(biāo)口腔異味”，由于口腔異味影響因素較多，如食物殘?jiān)臍埩襞c分解、不潔口腔習(xí)慣、消化道疾病均可產(chǎn)生口腔異味[36-38]，故而未采納。

2.2.3 第2輪專家函詢結(jié)果 第2輪專家函詢后專家對(duì)評(píng)估指標(biāo)、指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法達(dá)成一致，形成最終的危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受過程評(píng)估指標(biāo)，包括7項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)、8條對(duì)應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與11條測(cè)量方法。危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)第2輪專家函詢結(jié)果見表2。

表2 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)第2輪專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)具有科學(xué)性 本研究根據(jù)循證的檢索流程，按照證據(jù)等級(jí)從高到低依次檢索了指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與原始研究，依據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后構(gòu)建的初始指標(biāo)池具有科學(xué)性。通過召開專家座談，詳細(xì)介紹了本研究目的、方法、評(píng)估指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量方法的文獻(xiàn)來源，參與會(huì)議的專家充分發(fā)表個(gè)人意見，相互啟發(fā)，達(dá)到“思維共振”[39]的效果。由于部分指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法通過專家論證未能得到一致結(jié)果，繼而實(shí)施了兩輪專家函詢。參與座談及函詢的專家不交叉，避免了函詢專家受座談會(huì)的影響，有利于函詢專家在填寫函詢問卷時(shí)進(jìn)行獨(dú)立判斷。所有參與座談的專家及75%參與函詢的專家在專業(yè)領(lǐng)域的工作時(shí)間均超過10年，工作經(jīng)驗(yàn)豐富。此外，本研究專家函詢問卷的有效回收率為100%，專家提出了9條有建設(shè)性的文字建議，表明專家對(duì)本研究興趣大，積極程度高；專家權(quán)威系數(shù)超過0.8，表明專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果較為科學(xué)可信。

3.2 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)具有全面性 本研究構(gòu)建的危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)既包含喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的胃腸道癥狀，如高GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹、胃腸道出血，又包含喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的EN攝入量不足，如喂養(yǎng)量不增、喂養(yǎng)暫停。這不同于Kuzma-O′Reilly等[40]制定的新生兒FI的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)腹部問題工作小組(Working Group on Abdominal Problems,WGAP)制定的成人FI的定義[41]，僅包含病人的胃腸道癥狀或呼吸心跳等生理指標(biāo)，不考慮EN過程中病人的能量攝入情況。EN的本質(zhì)是通過胃腸道喂養(yǎng)的途徑促使病人獲取足夠的能量及蛋白質(zhì)以改善其臨床結(jié)局。FI意味著病人由于出現(xiàn)胃腸道癥狀不能耐受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中不僅需要考慮病人的胃腸道癥狀，還需全面考慮其營(yíng)養(yǎng)攝入的進(jìn)程，是否出現(xiàn)喂養(yǎng)暫停、喂養(yǎng)量不增等阻礙病人達(dá)到全面EN的情況。

3.3 危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)具有臨床可行性 本研究構(gòu)建的危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)臨床可行性的總體原則為臨床可評(píng)價(jià)性及測(cè)量的可實(shí)施性。根據(jù)評(píng)估指標(biāo)的可評(píng)價(jià)性本研究刪除了 “腹部不適、腹痛、腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎” 評(píng)估指標(biāo)，理由在于臨床實(shí)際工作中缺乏該評(píng)估指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)或需要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果協(xié)助診斷。

根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床可評(píng)價(jià)性刪除了“腹瀉”的一級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)“排便量”，僅保留了“排便次數(shù)”。這與林碧霞等[42]在對(duì)成人重癥鼻飼FI評(píng)估時(shí)使用排便次數(shù)及大便的量計(jì)算得分來判斷是否發(fā)生腹瀉不一致，這與兒科病人大便與小便容易混合、大便量不易測(cè)量有關(guān)。將“間斷喂養(yǎng)時(shí)高GRV判斷標(biāo)準(zhǔn)修改為GRV>上次喂養(yǎng)量的1/2”，這與一篇對(duì)國(guó)內(nèi)15家兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行的多中心調(diào)查[43]結(jié)果一致。該項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)15家PICU中13個(gè)PICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取間斷喂養(yǎng)的方式，10個(gè)PICU采用GRV>喂養(yǎng)量的1/2作為閾值。另一項(xiàng)對(duì)歐洲17個(gè)國(guó)家47家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示近10年采用GRV>上次喂養(yǎng)量的1/2作為停止EN的判斷標(biāo)準(zhǔn)[44]。

根據(jù)臨床測(cè)量的可實(shí)施性將GRV的測(cè)量方法調(diào)整為“先直接抽吸若沒有胃液再注入少量空氣后抽吸”。盡管目前國(guó)內(nèi)沒有關(guān)于注入空氣后抽吸GRV的研究，國(guó)外一項(xiàng)對(duì)成人GRV測(cè)量方法的研究顯示，抽吸GRV時(shí)先注入空氣再抽吸既可以增大抽吸液的量，也可以減少抽吸過程中真空帶來的阻力[45]。調(diào)整后的測(cè)量GRV的方法既不違反PICU現(xiàn)有的常規(guī)測(cè)量GRV的方法(直接抽吸胃液)，又避免了因胃管尖端貼住胃壁造成的測(cè)量誤差，在臨床可以實(shí)施。此外，考慮臨床測(cè)量的可實(shí)施性，在抽吸GRV時(shí)根據(jù)患兒的年齡調(diào)整注射器的規(guī)格，年齡小的患兒使用20 mL注射器，年長(zhǎng)患兒使用50 mL注射器。這與國(guó)外研究中對(duì)于超過1歲的患兒均采用60 mL注射器抽吸GRV不同[45]。本研究專家討論及兩輪德爾菲函詢專家均認(rèn)為國(guó)內(nèi)兒科重癥監(jiān)護(hù)室考慮成本耗材習(xí)慣性使用20 mL注射器抽吸GRV，根據(jù)年齡調(diào)整抽吸GRV時(shí)所用注射器的規(guī)格更具有臨床可實(shí)施性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的危重癥患兒FI過程評(píng)估指標(biāo)能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別患兒FI提供科學(xué)的評(píng)估工具。下一步的研究將進(jìn)行前瞻性觀察性研究采用敏感度及特異度評(píng)價(jià)不同的FI過程評(píng)估指標(biāo)或指標(biāo)聯(lián)合對(duì)患兒EN能量攝入結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。