王海濤 陳興燦 何東 周敏 陸軍 劉琦

血管脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤，主要由成熟的脂肪細胞、竇狀毛細血管、小血管共同組成，瘤體內(nèi)的脂肪成分在MRI及CT均有相對特征性的表現(xiàn)。血管脂肪瘤通常發(fā)生于軀干、四肢及頸部的軟組織內(nèi)，椎管內(nèi)硬膜外罕見[1]。本文通過分析椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的MRI及CT表現(xiàn)，提出椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像學(xué)分型，探討MRI及CT對椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年4月至2021年11月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤患者9例，其中男4例，女5例，年齡56～85歲，平均72歲。9例患者均有腰背部疼痛病史，均因繼發(fā)臀部或下肢放射痛入院。9例患者性別、年齡、入院時間及繼發(fā)放射痛部位見表1。

表1 9例患者性別、年齡、入院時間及繼發(fā)放射痛部位

1.2 方法

1.2.1 MRI及CT檢查 （1）MRI：采用美國GE Discovery MRI 750 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀和脊柱相控陣線圈。掃描時患者取仰臥位，MRI平掃序列包括矢狀位T1WI（重復(fù)時間400 ms，回波時間8 ms）、T2WI（重復(fù)時間2 655 ms，回波時間109 ms）、脂肪抑制STIR序列（TR 2 500 ms，TE 102 ms）、軸位T2WI。矢狀位及冠狀位掃描視野為36 cm×36 cm，軸位掃描視野為20 cm×20 cm，層厚3～5 mm，層間距1.0 mm。MRI增強采用經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s，行軸位、冠狀位、矢狀位T1WI增強掃描，層厚4 mm，層間距 0.5 mm。（2）CT：采用美國GE Discovery CT750 HD CT儀平掃，掃描參數(shù)：140 kV，350 mAs，層厚5～10 mm，螺距10 mm。通過MRI及CT檢查得到影像學(xué)資料，分析病變部位、形態(tài)及影像學(xué)所見。

1.2.2 椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤影像分型標準 參考文獻[2]，并結(jié)合本組病例，制定椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像分型標準。（1）脂肪型：T1WI及T2WI上均呈較高信號，抑脂呈低信號，增強掃描后病灶強化不明顯；CT平掃以脂性密度為主。（2）血管型：T1WI呈等高信號、T2WI呈高信號，同相位及反相位序列掃描有信號差異，增強掃描病灶明顯強化；CT平掃以等高密度為主，其內(nèi)見結(jié)節(jié)狀靜脈石影。（3）囊腫型：T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，增強掃描病灶未見強化；CT以囊性低密度為主。

1.2.3 手術(shù)及病理學(xué)檢查 9例患者均行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中觀察腫瘤位置、大體形態(tài)、質(zhì)地。術(shù)后均做病理學(xué)檢查，得到病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及形態(tài) 9例患者病灶均位于椎管內(nèi)硬膜外，位于脊椎發(fā)生于胸段4例（例1、3、6、7），腰段5例（例2、4、5、8、9）。局限于椎管內(nèi)生長3例（例4、7、9），向椎管外生長6例（例1、2、3、5、6、8）。腫瘤均沿椎管縱行生長，呈梭形5例（例1、3、5、7、9），呈橢圓形4例（例2、4、6、8），9例患者病灶上下徑均大于左右徑。

2.2 MRI、CT表現(xiàn)及影像分型 依據(jù)影像分型標準，本組脂肪型3例，血管型5例，囊腫型1例。9例患者的發(fā)病部位、MRI及CT表現(xiàn)、分型見表2。脂肪型、血管型及囊腫型的典型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤患者的影像學(xué)所見見圖1-3。

圖1 例8患者的脂肪型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[A：T1WI矢狀位掃描，病灶呈高信號；B：T2WI矢狀位呈高信號，蛛網(wǎng)膜下腔受壓、上下兩端變窄；C：T2脂肪抑制序列呈低信號；D：增強后輕度強化；E、F：CT軸位平掃及矢狀位重建示L2～3椎間隙水平椎管內(nèi)硬膜外低密度結(jié)節(jié)影，有向左側(cè)椎間孔生長趨勢，箭頭所示為病灶內(nèi)的脂性成分。行L2～3椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見病灶位于椎管內(nèi)硬膜外，病灶呈黃褐色，免疫組化CD34（血管+），S-100（脂肪+）]

圖2 例6患者的血管型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[A：T1WI矢狀位掃描，病灶呈高低混雜信號，蛛網(wǎng)膜下腔受壓、上下兩端變窄，呈鋼筆尖樣改變；B：T2WI呈混雜高信號；C：T2脂肪抑制序列呈更高信號；D：增強掃描腫塊明顯不均勻強化；E、F：軸位及冠狀位T1WI增強掃描，病灶向兩側(cè)椎間孔生長；G、H：CT軸位平掃及矢狀位重建示T5～7水平椎管內(nèi)硬膜外等密度結(jié)節(jié)影，箭頭所示為點狀靜脈石影。行T5～7椎體水平椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見病灶位于硬膜外，灰紅色，質(zhì)韌，血供豐富。免疫組化CD34（血管+），S-100（脂肪+）]

圖3 例4患者的囊腫型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像學(xué)所見[A：T1WI矢狀位掃描，病灶呈低信號；B：T2WI呈高信號；C：T2WI橫斷位掃描，病灶呈高信號；D：增強后未見強化。行L5～S1椎體水平椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見病變位于硬脊膜囊左側(cè)，病灶呈暗褐色，免疫組化CD34（血管+），S-100（脂肪+）]

表2 9例患者的發(fā)病部位、MRI及CT表現(xiàn)、分型

3 討論

椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤為一單獨病種，病因至今尚不明確，可能與間質(zhì)細胞異常分化有關(guān)[3]。病理上椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤是不同比例的脂肪組織與異常的血管成分組成的良性間質(zhì)腫瘤,脂肪成分與一般發(fā)育組織相同，而血管成分為竇狀毛細血管、薄壁血管等，其中以薄壁血管最為典型。椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤臨床上好發(fā)于40～60歲的女性，多位于胸段，其次為腰段，其他部位少見。臨床表現(xiàn)包括肢體麻木、疼痛，感覺運動障礙主要是由脊髓受壓所致。本組男4例，女5例，平均年齡72歲，病灶均生長于椎管內(nèi)硬脊膜外，臨床上均有腰背部疼痛病史。

MRI是診斷椎管內(nèi)病變最常用、最有效的檢查方法，CT在顯示椎管內(nèi)病變與周圍骨質(zhì)關(guān)系及其內(nèi)是否含有鈣化、靜脈石有一定優(yōu)勢。椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤具有硬膜外腫瘤的一般特點，患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓移位，硬膜與骨性椎管間具有一定張力，決定了椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤多呈梭形或縱行帶狀生長。椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤由脂肪與血管兩種組織組成，使得其MRI及CT表現(xiàn)出相應(yīng)成分的信號、密度，有關(guān)該病的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理對照，筆者以前作過報道[4]。

脂肪型、血管型及囊腫型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪的影像學(xué)特點不同。脂肪型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤脂肪組織多、血管成分稀少，MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI上均呈較高信號，但低于硬膜外正常脂肪信號，抑脂后為低信號，同相位及反相位序列掃描未見信號差異，增強掃描后腫瘤強化不明顯；CT平掃以脂性密度為主，但CT值高于正常脂肪組織密度。血管型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤血管成分多、脂肪成分少，血管成分占據(jù)瘤體的中央。血管成分主要是竇狀毛細血管、薄壁血管等，其中以薄壁血管最為典型，MRI表現(xiàn)為T1WI上以等高信號為主，T2WI上呈高信號，抑脂序列上信號衰減不明顯，同相位及反相位序列掃描可見信號差異，增強掃描后病灶呈不均勻明顯強化；CT平掃以等高密度為主，其內(nèi)可見靜脈石影。囊腫型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描后病灶未見強化；CT平掃以囊性低密度為主。

脂肪型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤主要與椎管內(nèi)脂肪瘤鑒別，脂肪瘤T1WI及T2WI上較脂肪型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤信號更高，增強掃描后無強化；脂肪瘤CT上測出的脂性密度較脂肪型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤更低。血管型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤主要與椎管內(nèi)血管瘤、神經(jīng)鞘瘤鑒別。血管瘤在MRI上信號欠均勻，T1WI以等或低信號為主，T2WI為高信號，病灶周圍見含鐵血黃素沉積，增強后明顯強化[5]，與血管型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤鑒別點是后者同相位及反相位序列掃描有信號差異；神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見的神經(jīng)源性腫瘤，因為其內(nèi)含有豐富的毛細血管，所以容易壞死、囊變[6]，病灶一般可見囊壁和實性部分，增強掃描囊壁和實性部分可強化。囊腫型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤主要與椎管內(nèi)其他良性病變鑒別，如蛛網(wǎng)膜囊腫、黃韌帶肥厚伴黏液樣變等。蛛網(wǎng)膜囊腫MRI多表現(xiàn)為長T1、長T2液體樣信號，且信號較均勻，邊緣清楚，增強掃描無強化[7]。黃韌帶附著于相鄰椎板上并連接相鄰的椎板，構(gòu)成椎管后壁，在T1WI和T2WI上，黃韌帶呈低信號，當(dāng)黃韌帶厚度大于5 mm[8]，且T1WI及T2WI信號增高（黏液樣變時，蛋白質(zhì)蓄積）時，考慮黃韌帶肥厚伴黏液樣變。囊腫型椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤缺乏典型的MRI及CT表現(xiàn)，故鑒別診斷比較困難。

綜上所述，發(fā)生于椎管內(nèi)硬膜外的血管脂肪瘤非常少見，MRI及CT成像可以清楚的顯示腫瘤的大小、形態(tài)、影像特征及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，本文提出的影像分型對椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的診斷及鑒別診斷有實用價值。