夏長(zhǎng)河 劉芳 張傲 夏長(zhǎng)江 牛志新 閆麗麗 吳劍冬

肛門直腸瘺是肛管或直腸與周圍相同的肉芽腫性管道，通常由瘺管、原發(fā)性內(nèi)口和外口形成，是常見的肛腸外科疾病，發(fā)病率較高，常侵犯肛管，臨床也稱為肛瘺[1-2]。肛瘺患者多表現(xiàn)出疼痛、局部腫脹、排出膿性分泌物，臨床治療常依據(jù)發(fā)病原因和病灶范圍制定，而高位復(fù)雜性肛瘺的治療則較為困難，常需手術(shù)治療[3-4]。目前臨床上所采用的治療方式，如肛瘺切除術(shù)、掛線術(shù)、黏膜瓣推移術(shù)、瘺管剔除括約肌修補(bǔ)術(shù)等均存在可能導(dǎo)致肛門功能障礙和復(fù)發(fā)率較高的問題，尤其是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)后所出現(xiàn)的大便失禁等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5-6]。近年來(lái)，隨著肛門直腸生理、肛周解剖、肛瘺發(fā)病機(jī)制等研究的深入及臨床治療手段的飛速發(fā)展，對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺患者的手術(shù)治療方式不斷更新[7-8]。鑒于既往已有的肛瘺手術(shù)所具備的一些缺點(diǎn)和不足，新型的肛瘺手術(shù)應(yīng)當(dāng)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，最大限度保護(hù)括約肌功能為主要的治療目標(biāo)[9-10]。肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切術(shù)是一種能夠在直視下對(duì)肛瘺所有內(nèi)口和管道進(jìn)行操作的微創(chuàng)技術(shù)，該方法的手術(shù)視野清晰，較傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)、掛線術(shù)等能夠保留較完整的肛門括約肌，避免對(duì)括約肌功能產(chǎn)生較大影響，且所造成的創(chuàng)傷較小，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程快[11-12]。筆者將肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)進(jìn)行比較，旨在尋找目前臨床最佳肛瘺治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至2020年6月秦皇島市第一醫(yī)院收治的高位肛瘺患者126例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)專業(yè)委員會(huì)討論通過的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004）[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為高位肛瘺者；（2）年齡≥18歲；（3）瘺管完全形成且長(zhǎng)度≥3 cm者；（4）無(wú)肛瘺手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病者；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者；（4）因異物、外傷或感染而致的肛瘺者；（5）妊娠及哺乳期者；（6）意識(shí)障礙或精神異常者。采用隨機(jī)抽樣法分為常規(guī)開放手術(shù)（開放組）和肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切手術(shù)（肛瘺鏡組），每組63例。開放組中男32例，女 31 例，年齡 21～59（37.54±4.32）歲，病程 0.8～7.0（4.23±1.12）年；肛瘺鏡組中男35例，女28例，年齡22～60（38.02±4.97）歲，病程 0.7～7.0（4.61±1.33）年。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開放手術(shù) 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。球頭探針由外口向內(nèi)部探查，定位齒線、下方內(nèi)口、正中、齒線上部高位內(nèi)口位置。用手術(shù)剪沿探針方向?qū)?nèi)口和瘺管依次剪開，然后剪開正中及齒線下部，將內(nèi)口壞死組織清理干凈，剝離腐敗管壁，直至出現(xiàn)健康組織，對(duì)內(nèi)口殘端進(jìn)行結(jié)扎。若高位內(nèi)口或一半及以上肛管直腸環(huán)組織受到影響，使用橡皮筋或絲線給予低切高掛的掛線處理。若瘺管彎曲則使用橡皮條引流，以肛緣2.5 cm處做放射狀切口，保留皮橋，將壞死組織、皮橋下方及附近管壁組織切除。

1.2.2 肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切手術(shù) 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。肛瘺鏡經(jīng)由肛瘺外口探入瘺管內(nèi)部，注入甘露醇-甘氨酸溶液清洗并擴(kuò)充瘺管。結(jié)合術(shù)前影像資料及肛瘺鏡光源能夠明確的瘺管、分支瘺管、膿腔、準(zhǔn)備定位內(nèi)口位置，使用高溫電凝對(duì)膿腔部位內(nèi)壁的病灶進(jìn)行徹底燒除，使用內(nèi)鏡刷和內(nèi)鏡鉗將電凝灼燒脫落的組織移除，然后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗。將0.5 ml醫(yī)用生物蛋白膠注入瘺管腔，關(guān)閉瘺管腔，經(jīng)腸道使用吸收線縫合，直腸黏膜環(huán)切，封閉內(nèi)口。此手術(shù)完全封閉了內(nèi)口而且生物膠完全封閉了瘺管腔隙，最大限度保護(hù)了肛門括約肌。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療48 h，術(shù)后2 d半流質(zhì)飲食，便后使用碘伏或雙氧水沖洗換藥，并使用凡士林紗條覆蓋，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)后首次排便、術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分[采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）]和住院時(shí)間。（2）肛門括約肌功能評(píng)估：于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月使用肛腸壓力檢測(cè)儀測(cè)定肛管高壓帶長(zhǎng)度、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓水平。（3）炎癥因子水平測(cè)定：于術(shù)前、術(shù)后24 h清晨空腹抽取靜脈血3 ml，抗凝，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上層血清，采用ELISA法（上海ELISA生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、CRP及基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平。（4）排便情況：包括自然排便、排便較費(fèi)力和排便困難，其中排便較費(fèi)力是指用力排便時(shí)肛門外括約肌呈現(xiàn)矛盾性收縮，排便時(shí)間延長(zhǎng)；排便困難是指排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便不盡感，肛門阻塞感。（5）近期臨床療效：包括一期治愈、二期治愈、局部失敗、部分失敗和完全失敗。治愈指增加腹壓或排便時(shí)直腸不脫出肛外，一期治愈是指?jìng)谟虾笈c原來(lái)的組織、功能無(wú)明顯差異；二期治愈是指?jìng)谟现幸蚋腥?、異物等因素而產(chǎn)生纖維、結(jié)節(jié)組織，形成較大瘢痕；局部失敗是指括約肌間切口感染或裂開，與肛管不通；部分失敗是指肛管與括約肌切口相同或形成括約肌間瘺；完全失敗指是肛瘺外口持續(xù)溢出分泌物，或瘺管復(fù)發(fā)而造成外口出現(xiàn)分泌物或氣體；總治愈率是指一期治愈率+二期治愈率+局部失敗率。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄尿潴留、肛周感染、術(shù)后出血、直腸狹窄、肛瘺復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；手術(shù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較 開放組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和住院時(shí)間均高于肛瘺鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后首次排便和術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后肛門括約肌功能的比較 術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)肛門括約肌功能指標(biāo)較術(shù)前均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且開放組患者的肛管高壓帶長(zhǎng)度、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均低于肛瘺鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肛門括約肌功能的比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平的比較 術(shù)后兩組患者血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平較術(shù)前均有升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且開放組患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平均高于肛瘺鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平的比較

2.4 兩組患者手術(shù)后排便情況的比較 開放組患者自然排便率低于肛瘺鏡組，排便困難率高于肛瘺鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)后排便情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者近期療效比較 開放組患者的總治愈率為76.19%，低于肛瘺鏡組的95.24%，兩組患者近期療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者近期療效比較[例（%）]

2.6 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較 開放組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于肛瘺鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

肛瘺是臨床最為常見疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，作為結(jié)直腸外科常見的良性疾病，外科手術(shù)依據(jù)是治療該病的主要方法，然而術(shù)后患者多存在括約肌功能受損及復(fù)發(fā)率高等不足，因此如何降低術(shù)后肛瘺的復(fù)發(fā)率，并對(duì)括約肌功能提供最大限度地保護(hù)是臨床研究的重點(diǎn)[14-15]。通過肛瘺鏡定位內(nèi)口，并對(duì)瘺管分支及感染灶進(jìn)行處理，術(shù)中不需要將瘺管切開，能夠較好地保留完整的肛門括約肌[16]。本文將肛瘺鏡手術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)相比較，評(píng)價(jià)各術(shù)式的臨床療效，尋求治療肛瘺的有效方法。

肛瘺鏡作為一種保留括約肌治療肛瘺的新技術(shù)，通過使用專用的視頻輔助設(shè)備，能夠在直視下準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，術(shù)中通過電灼將瘺管徹底破壞，并采用吻合器、縫合等方式封閉內(nèi)口[17]。既往研究中可以發(fā)現(xiàn)肛瘺鏡清晰的視野在術(shù)中能夠?qū)?nèi)口及瘺管進(jìn)行精確識(shí)別，并在直視下電灼瘺管壁，最大程度的保留括約肌[18]。Seow-En等[19]研究41例肛瘺患者肛瘺鏡治療，并通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者的臨床治愈率為70%，二次肛瘺鏡手術(shù)后的治愈率為83%，具有較佳的臨床療效。肛瘺鏡具有肛瘺刷及單極電凝兩個(gè)附件，本研究中肛瘺鏡組通過肛瘺微創(chuàng)治療，借助肛瘺鏡可準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)口、瘺管，避免盲目探查，其內(nèi)口定位準(zhǔn)確率可達(dá)71.95%～95.00%，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺多分支的管道及存在深部感染腔隙的患者來(lái)說(shuō)，使用肛瘺鏡進(jìn)行精確探查，可降低探查的盲目性，全面發(fā)現(xiàn)殘留的深部腔隙及瘺管分支，及時(shí)給予有效的內(nèi)口處理，去除或破壞瘺管，保留肛門括約肌[20-22]。

因肛門括約肌功能保留較佳的患者術(shù)后排便情況也較好。開放組患者因術(shù)后肛門括約肌保留情況較差，因此自然排便率較低，而相比之下肛瘺鏡組患者的肛門括約肌保留情況優(yōu)于開放組，能較好控制排便，自然排便率較高，非常接近正常排便。肛瘺鏡組患者通過使用肛瘺鏡操作，減少了盲目探查和切開所造成的出血，且較少的術(shù)中創(chuàng)傷也為術(shù)后的快速康復(fù)提供了可能，縮短了住院時(shí)間[23]。

本資料術(shù)后兩組患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平較之術(shù)前均有升高，但開放組患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平均高于肛瘺鏡組。sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3均為臨床常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可幫助快速了解機(jī)體炎癥反應(yīng)情況，本研究結(jié)果提示肛瘺鏡組的炎癥反應(yīng)明顯緩解，有助于術(shù)后切口的快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)肛瘺鏡下內(nèi)口縫合術(shù)的創(chuàng)面呈現(xiàn)口大底小的放射狀，雖能夠徹底切除瘺管，促使引流，但易殘留病灶和切口積液積血，增大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響臨床療效[24]。而肛瘺鏡組肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切手術(shù)最大限度保留肛門部解剖生理特點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的痛苦少，術(shù)后肛門外觀平整，遺留皮贅較少，肛門瘙癢較少，清潔度較高，因此恢復(fù)較佳，各類并發(fā)癥發(fā)生率減少[25]。本研究中肛瘺鏡組患者的括約肌功能、臨床療效均優(yōu)于開放組，且肛瘺鏡組患者的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率也較開放組低，提示了該手術(shù)具有較佳的安全性。

綜上所述，常規(guī)開放手術(shù)、肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切手術(shù)對(duì)于肛瘺患者均有一定的臨床療效，但肛瘺鏡下直腸黏膜環(huán)切手術(shù)可減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)肛門括約肌功能，改善炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后排便，縮短康復(fù)時(shí)間，改善臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。