沈其鍇 姬曉偉 鐘磊 謝波

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是一種病理生理學(xué)十分復(fù)雜的臨床綜合征，其特點(diǎn)是由于各種原因引起心臟功能減退，導(dǎo)致心輸出量銳減，從而引起機(jī)體低血壓和組織低灌注，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙[1]。盡管診斷和治療措施不斷改進(jìn)，但患者死亡率仍達(dá)50%[2-3]。而早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地評價(jià)CS患者情況對改善這類患者的預(yù)后具有重要意義。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，一種基于臨床常用實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立的新型炎癥標(biāo)志物紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與白蛋白比值（red cell distribution width to albumin ratio，RAR）在評估乙型肝炎相關(guān)慢性肝病[4]、急性呼吸窘迫綜合征[5]及急性冠脈綜合征[6]等疾病的臨床結(jié)局預(yù)測方面有一定的價(jià)值，但目前關(guān)于RAR預(yù)測成年CS患者預(yù)后價(jià)值的報(bào)道較少。因此，筆者回顧分析入ICU第1天時(shí)患者的RAR值，探討RAR對這類患者預(yù)后的評估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2008—2019年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫（Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive CareⅣdatabase，MIMIC-Ⅳv1.0）中所有符合要求的成年CS患者933例，男576例，女357例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入住ICU的成年（年齡≥18周歲）CS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在入ICU后1 d內(nèi)死亡；住院時(shí)間超過30 d。本研究經(jīng)貝斯以色列迪康醫(yī)療中心和麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，由專人提取研究所需數(shù)據(jù)（證書編號：36142713）。

1.2 方法 采用Navicat Premium 15.0軟件，并采用SQL語言在MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫中提取入ICU時(shí)患者的一般資料和首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，主要包括：年齡、女性、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、RDW、白蛋白、RAR、陰離子間隙、WBC、RBC、PLT、AST、肌酐、PT、FPG、血鉀、血總鈣、合并癥（高血壓、糖尿病、急性心肌梗死、急性腎損傷、心搏驟停、肝硬化、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾?。?、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院期間死亡例數(shù)等。

依據(jù)住院期間預(yù)后情況，將患者分為存活組和死亡組。依據(jù)RAR值三分位數(shù)將患者分成3組，＜4.30組、4.30～5.34組和＞5.34組，并采用Kaplan-Meier法繪制3組患者住院期間生存曲線。研究結(jié)局指標(biāo)是住院期間死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制患者住院期間生存曲線，并用log-rank檢驗(yàn)比較累積生存率。將單因素分析中P＜0.10的因素納入多因素Cox回歸，并建立Cox回歸模型以分析RAR與CS患者臨床結(jié)局間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活和死亡患者臨床資料的比較 933例患者中死亡325例，存活608例。死亡組患者年齡、SOFA評分、RDW、RAR、陰離子間隙、肌酐及FPG及合并急性腎損傷、心搏驟停、肝硬化、慢性腎臟病和慢性阻塞性肺疾病的比例均高于存活組（均P＜0.05），死亡組患者白蛋白、RBC值、高血壓比例均低于存活組，總住院時(shí)間短于存活組（均P＜0.05），見表1。

表1 存活和死亡患者臨床資料的比較

2.2 3組不同RAR值患者生存率的比較 RAR＜4.30組309例，4.30～5.34組313例，＞5.34組311例。Kaplan-Meier生存曲線顯示，3組CS患者住院期間累積生存率分別為75.40%、66.77%和53.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank χ2=15.600，P＜0.01），見圖1。

圖1 3組不同RAR值患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.3 RAR與CS患者臨床結(jié)局間的關(guān)系 經(jīng)控制年齡、SOFA評分、陰離子間隙、WBC、RBC、肌酐、PT、FPG、高血壓、急性腎損傷、心搏驟停、肝硬化、慢性腎臟病和慢性阻塞性肺疾病等混雜因素后，多因素Cox回歸分析顯示，入ICU時(shí)RAR值較高（＞5.34）是CS患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 不同RAR值CS患者Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

在臨床上，CS是一類十分兇險(xiǎn)的疾病，具有進(jìn)展快和死亡率高等特點(diǎn)，最常見病因是急性心肌梗死，其他原因?yàn)閲?yán)重慢性心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜病、肺栓塞、心律失常、心包填塞、心肌炎及心肌病等[7]。早期診斷、精準(zhǔn)的血流動力學(xué)指標(biāo)評估和及時(shí)治療干預(yù)是處理此類患者急性失代償性心力衰竭的關(guān)鍵點(diǎn)，從而有望改善此類患者預(yù)后[8]。值得注意的是，早期評估CS患者情況對改善此類患者的預(yù)后同樣具有重要意義。因此，尋找一種操作簡單且又經(jīng)濟(jì)實(shí)用的標(biāo)志物具有重要的臨床意義。

RDW和血清白蛋白是臨床上兩種常見的指標(biāo)。RDW是一種表示紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的客觀指標(biāo)，常用于貧血的鑒別診斷。有研究表明，RDW與先天性心臟病[9]、急性心肌梗死[10]及心博驟停[11]等多種心血管疾病的不良臨床結(jié)局間存有關(guān)聯(lián)。對于心血管疾病患者而言，RDW指標(biāo)的上升可能與缺氧條件下炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、促紅細(xì)胞生成素釋放較多及紅細(xì)胞更新率下降等多種因素有關(guān)[12]。而目前關(guān)于RDW在預(yù)測CS患者不良預(yù)后間的報(bào)道甚少。2019年，來自MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫中共納入1 131例成人CS患者的研究發(fā)現(xiàn)，升高的RDW是重癥CS患者30、90和365 d全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有一定的預(yù)測價(jià)值[13]。肝臟是體內(nèi)合成血清白蛋白的重要器官，血清白蛋白是反映重癥患者疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，而研究顯示低白蛋白血癥與重癥患者預(yù)后不良有關(guān)[14-15]。2020年，一項(xiàng)回顧性研究顯示，在心臟重癥監(jiān)護(hù)室中，55%患者患有低白蛋白血癥，低白蛋白血癥與這類患者的死亡有關(guān)，且隨著白蛋白水平的逐漸降低，其住院期間和出院后死亡率呈遞增關(guān)系[16]。另外有研究報(bào)道，對CS患者而言，在住院前幾天其血清白蛋白水平會顯著下降，且75%患者會合并低白蛋白血癥（＜34 g/L）[17-18]。CS引起肝臟功能障礙可能是導(dǎo)致低白蛋白血癥的原因，而低白蛋白本身及其嚴(yán)重程度往往與患者病死率增加存有關(guān)聯(lián)。為了進(jìn)一步探討這兩種指標(biāo)與CS患者臨床預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性，本研究將RDW與血清白蛋白水平結(jié)合起來，從而更加全面的探討RAR與CS患者預(yù)后之間的關(guān)系。

本研究是一個(gè)基于MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫的真實(shí)世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究，共篩選出933例成人CS患者的臨床資料，采用入ICU時(shí)第1天時(shí)RAR值以評估其在這類患者預(yù)后中的作用。結(jié)果顯示，與存活組CS患者相比，死亡組患者年齡更大，疾病嚴(yán)重程度和相關(guān)嚴(yán)重合并癥比例更高（SOFA評分、急性腎損傷及心搏驟停等比例高），RAR值更高。Kaplan-Meier生存曲線顯示，RAR＜4.30組、4.30～5.34組、＞5.34組住院期間累積生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank χ2=15.600，P＜0.01）。多因素Cox回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，入ICU時(shí)RAR值較高（＞5.34）是CS患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果表明入ICU時(shí)RAR值較高與CS患者預(yù)后密切相關(guān)，對此類患者不良臨床結(jié)局的預(yù)測和評估有著重要的臨床意義。但是，本研究屬于回顧性單中心研究，以后需要前瞻性、多中心研究驗(yàn)證這一結(jié)果。

綜上所述，RAR是一個(gè)簡便、經(jīng)濟(jì)、快捷的綜合型指標(biāo)，RAR值升高是成人CS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于臨床工作者對這類患者預(yù)后情況進(jìn)行評估。