呂斌

最近，網(wǎng)上有報(bào)道稱(chēng)糖尿病的血糖診斷有了新標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)聞空腹血糖、餐后血糖都較以往有所放寬。該消息到底是否屬實(shí)？現(xiàn)在各種各樣的血糖檢測(cè)指標(biāo)，分別反映了什么樣信息？您的指標(biāo)合格嗎？目前治療的方法恰當(dāng)嗎？本文對(duì)上述消息做以評(píng)判，并回答讀者的疑問(wèn)。

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師劉紅指出，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)在2020年最新發(fā)表的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，我國(guó)糖尿病的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)雖較前有所不同，但空腹血糖、餐后血糖等與以前相比沒(méi)有變化，網(wǎng)上報(bào)道稱(chēng)血糖較前放寬的說(shuō)法不屬實(shí)。目前仍以世界衛(wèi)生組織在1999年提出的糖尿病糖代謝分類(lèi)為基礎(chǔ)；只是在原來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)上，加上了“糖化血紅蛋白≥6.5%”作為補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，在即時(shí)血糖之外，更加重視對(duì)過(guò)去2～3個(gè)月血糖平均水平的認(rèn)定。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，目前最新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)就是典型糖尿病癥狀：煩渴，多飲、多尿、多食，不明原因體重下降，加上以下任意一條相關(guān)的血糖指標(biāo)：①隨機(jī)血糖≥11.1毫摩爾／升；②空腹血糖≥7.0毫摩爾／升；③餐后兩小時(shí)血糖≥11.1毫摩爾／升；④糖化血紅蛋白≥6.5%。

“假如在某次體檢中發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)血糖指標(biāo)升高了，但無(wú)糖尿病典型癥狀者，須改日復(fù)查確認(rèn)。如再次檢測(cè)血糖指標(biāo)仍升高，即使糖尿病的無(wú)典型癥狀，仍診斷為糖尿病。”劉紅說(shuō)。

老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，但需加上年齡≥65歲者，才能診斷老年糖尿病。但老年人在治療糖尿病時(shí)，血糖控制目標(biāo)可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)放寬。

例如對(duì)于一般糖尿病患者，空腹血糖的控制目標(biāo)為4.4～7.0毫摩爾／升，餐后血糖控制在10.0毫摩爾／升以下；對(duì)于老年糖尿病者，空腹血糖可放寬至5.0～8.3毫摩爾／升。糖化血紅蛋白，糖尿病患者應(yīng)控制在7%以下，老年糖尿病者可適當(dāng)放寬至7.5%～8.0%。

有人會(huì)問(wèn)，空腹血糖、餐后血糖哪個(gè)更準(zhǔn)？事實(shí)上，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖指標(biāo)都各有意義，不同人群監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)有所側(cè)重。不存在說(shuō)哪個(gè)更準(zhǔn)確。

空腹血糖 是隔夜至少8小時(shí)未進(jìn)食，第二天早餐前測(cè)定的血糖。血糖水平很高者或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)檢測(cè)。

餐后2小時(shí)血糖 是從進(jìn)食第一口食物開(kāi)始計(jì)算，進(jìn)食后2小時(shí)測(cè)定的血糖?？崭寡强刂屏己?，糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)者，以及需要了解飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響者檢測(cè)。

睡前血糖 是入睡前測(cè)定的血糖。注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射者檢測(cè)。

夜間血糖 一般為凌晨2～3時(shí)測(cè)定的血糖。胰島素治療接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者；或懷疑有夜間低血糖時(shí)檢測(cè)。

糖化血紅蛋白（ HbAlc）能夠反映過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖水平，是臨床上評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。正常參考范圍為4%～6%，一般糖尿病患者應(yīng)控制在7%以下，年齡大、病程長(zhǎng)、有并發(fā)癥的患者可適當(dāng)放寬。大量研究表明，糖化血紅蛋白超標(biāo)與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

對(duì)糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)的病人，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次；達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)一次。但該指標(biāo)對(duì)糖尿病患者治療方案調(diào)整后效果評(píng)估具有延遲性。

糖化白蛋白在糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評(píng)價(jià)及識(shí)別應(yīng)激性高血糖（身心重大創(chuàng)傷后一過(guò)性血糖升高）方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。但不能準(zhǔn)確反映血糖波動(dòng)的特征。

近年來(lái)，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸成為血糖監(jiān)測(cè)的方法之一，其中最簡(jiǎn)單、直觀的指標(biāo)為葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間占比（TIR），是指24小時(shí)內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0毫摩爾／升）的時(shí)間或其所占的百分比。

測(cè)定時(shí)，需要使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀。將傳感器“貼”在手臂上，探頭會(huì)植入皮下，通過(guò)采集皮下組織液葡萄糖濃度，測(cè)定血糖水平。只需綁定智能手機(jī)，通過(guò)配套App掃一掃探頭，即可了解TIR值。TIR值越高，代表血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間越長(zhǎng)，在監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)血糖控制得越穩(wěn)定，發(fā)生與2型糖尿病相關(guān)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越低。

該監(jiān)測(cè)方法適用于血糖控制欠佳者，以及容易發(fā)生低血糖的患者。

亮點(diǎn)— 2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》提出，二甲雙胍是2型糖尿病的一線(xiàn)藥物，也是聯(lián)合用藥中的基本用藥。而據(jù)2022版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物治療，一線(xiàn)治療并不一定必須要選擇二甲雙胍。但劉紅認(rèn)為，這并不等于否定了二甲雙胍的治療作用，大部分情況下仍需選擇二甲雙胍與積極的生活方式干預(yù)作為一線(xiàn)治療。

亮點(diǎn)二 強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，針對(duì)有心血管疾病和慢性腎臟病的2型糖尿病患者推薦使用“221方案”，指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈、艾托格列凈）和GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、貝那魯肽）三藥聯(lián)合作為一線(xiàn)治療選擇。

亮點(diǎn)三

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021）版》指出，老年糖尿病患者糖化血紅蛋白>10%，或伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或空腹糖>10毫摩爾／升時(shí)，可采用短期胰島素治療。而以往一般是推薦血紅蛋白>9%即可起始胰島素治療。劉紅認(rèn)為，新指南更強(qiáng)調(diào)胰島素使用的安全性、療效性、簡(jiǎn)化性和患者的依從性。

亮點(diǎn)四 先治胖后降糖，推薦肥胖和2型糖尿病患者參加強(qiáng)化生活方式的訓(xùn)練計(jì)劃，時(shí)間至少兩周。對(duì)于胰島功能良好的肥胖型糖尿病患者，一定要強(qiáng)化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（如快走）。

新指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療策略。劉紅認(rèn)為，配合中醫(yī)中藥是一個(gè)重要方面。中醫(yī)治療糖尿病需要辨證論治，常用經(jīng)典名方有腎氣丸、消渴方、六味地黃丸、白虎加人參湯、葛根芩連湯等，配合針刺、耳穴貼敷、中藥外洗等。同時(shí)口服降糖藥物或胰島素治療，能取得不俗的療效。