鄒時雨，王克列，肖春生，陳品琨，張宜之，代力臻

(深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518116)

在手外科工作中常常碰到手指末節(jié)斜形缺損的病例，為盡可能多地保存?zhèn)搁L度及功能，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面成為了一種行之有效的手術(shù)方案。如何在修復(fù)創(chuàng)面、保留傷指長度和功能的前提下更逼真地重塑傷指外形是手外科醫(yī)生追求的目標。自2019年9月至2021年5月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院采用D形足趾側(cè)方皮瓣修復(fù)手指末節(jié)斜形缺損16例，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入16例患者，其中男7例，女9例；年齡20～52歲，平均(36.1±9.6)歲。斜形創(chuàng)面缺損面積1.1 cm×0.6 cm～3.0 cm×1.6 cm；第1趾側(cè)方皮瓣4例，第2趾側(cè)方皮瓣12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，必要時將末節(jié)指骨遠端骨質(zhì)修整圓潤，切除部分甲上皮，擴大甲床[1]，探查標記受區(qū)指固有動脈/神經(jīng)及皮下淺靜脈，測量斜形缺損情況，止血、沖洗包扎。

1.2.2 皮瓣設(shè)計及切取 根據(jù)創(chuàng)面情況，以該手指未受傷時側(cè)正中線-甲側(cè)皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創(chuàng)面掌側(cè)邊緣為D形皮瓣的弧形邊，設(shè)計及裁剪樣布。以樣布為模板，于同側(cè)或?qū)?cè)第2趾脛側(cè)或第1趾腓側(cè)以趾固有動脈為軸設(shè)計皮瓣。切開皮瓣近端皮膚，顯露皮下淺靜脈，根據(jù)術(shù)中情況選擇進入皮瓣的背側(cè)或跖側(cè)靜脈1～2條作為皮瓣回流靜脈，按所需靜脈長度切取所選擇的靜脈，結(jié)扎或電凝皮瓣邊緣非選擇的靜脈。找到足趾固有動脈、神經(jīng)，并在動脈/神經(jīng)深面由肢體近端向肢體遠端游離切取皮瓣，結(jié)扎沿途動脈分支，保持足趾固有動脈、神經(jīng)完整位于皮瓣內(nèi)。切取皮瓣時需根據(jù)創(chuàng)面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織。皮瓣切取后創(chuàng)面止血、沖洗，視創(chuàng)面情況直接拉攏縫合或延長皮瓣供區(qū)近端傷口，切取面積相近的全厚皮片移植修復(fù)。

1.2.3 皮瓣移植 將側(cè)方皮瓣移植至受區(qū)，理順皮瓣內(nèi)血管蒂，6-0縫線固定皮瓣遠端，將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，邊縫合邊調(diào)整，重塑手指外形。顯微鏡下去除血管外膜，調(diào)整縫合張力，10-0無損傷縫線吻合皮瓣攜帶的趾固有動脈-手指指固有動脈，攜帶的趾固有神經(jīng)-手指指固有神經(jīng)，皮瓣攜帶的淺靜脈-手指皮下淺靜脈。創(chuàng)面止血、沖洗，閉合傷口，放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗感染、抗痙攣、抗凝、臥床制動、烤燈保暖、抬高患肢等治療，絕對臥床休息7 d。術(shù)后10 d指導(dǎo)患者逐漸開始行手、足康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本研究16例皮瓣均順利成活，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時間4～24個月，平均(14.9±7.2)個月。患者手指外形飽滿、圓潤，兩點辨別覺達6～12 mm，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部功能標準評定，結(jié)果均為優(yōu)；指甲外觀良好，根據(jù)呂桂欣等的指甲再生療效評定標準[2]評定，優(yōu)13例，良3例；第二供區(qū)無疼痛，行走無明顯影響。

典型病例為一26歲女性患者，因“左示指外傷后指體缺損2 d”入院。入院查體：左示指末節(jié)斜形復(fù)合組織缺損，指體尖銳，創(chuàng)面內(nèi)可見骨質(zhì)外露，指體感覺靈敏，屈伸活動可。X線片示左示指甲粗隆橈側(cè)少許骨質(zhì)缺損。診斷左示指末節(jié)斜形缺損傷。入院完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于臂叢+腰硬聯(lián)合麻醉下行“左足第2趾側(cè)方皮瓣修復(fù)左示指創(chuàng)面，甲床擴大成形術(shù)”。術(shù)后皮瓣成活良好，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后4個月隨訪，傷指體外形、感覺、運動功能恢復(fù)良好，指甲生長良好。左足第2趾供區(qū)無疼痛，穿鞋、行走、奔跑無明顯異常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前傷指外觀照示左示指指體缺損 圖2 術(shù)前X線片示左示指甲粗隆橈側(cè)少許骨質(zhì)缺損

圖3 D形皮瓣設(shè)計 圖4 D形皮瓣攜帶的血管神經(jīng)及豎邊攜帶一定量的軟組織 圖5 第2趾皮瓣供區(qū)直接縫合

圖6 傷指皮瓣修復(fù)外觀照見指體圓潤，斜形外觀明顯改善 圖7 術(shù)后4個月傷指外觀照見指體保持圓潤

3 討 論

3.1 手指末節(jié)斜形缺損修復(fù)方式的選擇 對于手指末節(jié)斜形缺損最簡單的手術(shù)方法可通過縮短骨質(zhì)，實現(xiàn)殘端修整縫合，但往往造成手指及指甲不同程度缺失，明顯影響傷指外觀及功能。為實現(xiàn)保存?zhèn)搁L度及功能的目標，臨床上可見各種各樣術(shù)式的報道，如樊安未、周曉等[3-6]報道的推進皮瓣，張建超，賈鑫瑋等[7-9]報道的指背筋膜蒂皮瓣，以及厲遠收、楊紹浦[10-12]等報道的甲皮瓣等等。甲皮瓣能逼真地重建指體及甲床外觀，甚至可攜帶部分骨質(zhì)，恢復(fù)手指長度，皮瓣感覺恢復(fù)也可靠且滿意，但足部供區(qū)損傷相對較大，術(shù)后足趾及趾甲外觀受影響。局部推進皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣操作簡單，成功率較高，但瘢痕較多、范圍較廣，且創(chuàng)面修復(fù)后常出現(xiàn)指端外形尖銳、指甲畸形等不足。為控制供區(qū)損傷，減少傷指瘢痕，筆者嘗試應(yīng)用足趾側(cè)方皮瓣來獲得可靠且滿意的皮瓣感覺，并將足趾側(cè)方皮瓣設(shè)計成D形(以傷指未受傷時側(cè)正中線-甲側(cè)皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創(chuàng)面掌側(cè)邊緣為D形皮瓣的弧形邊)，同時切取皮瓣時根據(jù)創(chuàng)面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織，縫合時將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，起到支撐、維持指體圓潤外形的作用。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點 優(yōu)點主要有：(1)足趾側(cè)方皮瓣攜帶知名動脈、神經(jīng)，血供可靠、感覺恢復(fù)可靠且滿意；(2)供區(qū)隱蔽、損傷小、修復(fù)簡單，可直接縫合或植皮處理，術(shù)后僅留線狀瘢痕；(3)手部瘢痕少，外形滿意，功能佳。缺點有：(1)不能增進傷指長度及指甲長度；(2)皮瓣需精心設(shè)計與細致縫合，對術(shù)者要求高。

3.3 該術(shù)式的注意事項 (1)根據(jù)創(chuàng)面情況，必要時將末節(jié)指骨遠端骨質(zhì)修整圓潤及切除部分甲上皮，擴大甲床[1]。但擴大甲床時不能裸露甲基質(zhì)，需保留甲根部甲皺襞1.0～1.5 mm[1]；(2)設(shè)計時以傷指未受傷時側(cè)正中線-甲側(cè)皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創(chuàng)面掌側(cè)邊緣為D形皮瓣的弧形邊；(3)切取皮瓣時根據(jù)創(chuàng)面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織，縫合時將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，起到支撐、維持指體圓潤外形的作用。