智新力，趙麗娟，孫智

(1.邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多發(fā)于脊柱胸腰段，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療OVCF的臨床效果已被廣泛證實，而中上段胸椎OVCF發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診、漏診。因中上段胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)中透視困難，使得PVP治療中上段胸椎OVCF具有一定挑戰(zhàn)性。2018年1月至2021年1月邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科收治老年中上段胸椎OVCF患者15例，共15個傷椎，均采用椎弓根外上入路行PVP治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)核磁證實椎體新鮮壓縮骨折或骨折不愈合位于T1～T8節(jié)段；(2)單節(jié)段椎體骨折；(3)骨密度T值<-2.5；(4)采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸椎腫瘤、感染等所致的椎體病理骨折；(2)骨折椎體導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓受壓；(3)伴有下胸椎或腰椎新鮮壓縮骨折；(4)嚴(yán)重合并癥，難以耐受手術(shù)。

本研究共15例患者，男1例，女14例；年齡65～85歲，平均(71.7±7.1)歲；病程1～120 d，平均(13.2±29.8) d；9例有外傷史，6例無確定外傷史?；颊弑憩F(xiàn)為胸背部疼痛，可向肋間放射，體位改變及深呼吸時加重，無肢體脊髓損傷表現(xiàn)。常規(guī)采用雙能X線吸收法分別測量患者腰椎和髖部骨密度，T值<-2.5；核磁證實椎體新鮮壓縮骨折或骨折不愈合位于T1～T8節(jié)段。本研究傷椎：T21個，T41個，T53個，T62個，T72個，T86個，共15個椎體，4例合并脊柱側(cè)凸；所有患者既往均有低位椎體壓縮骨折史，其中14例有PVP手術(shù)史，6例伴有高血壓病，其中2例同時合并冠心病，2例合并Ⅱ型糖尿病，2例合并慢性支氣管炎，均使用藥物控制良好。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位，雙上肢向前交叉放置，腋下、骨盆下放置軟墊將腹部懸空，給予心電監(jiān)測。手術(shù)在數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angioyraphy，DSA)引導(dǎo)下完成，采取椎弓根外上入路，如骨折線位于椎體上終板附近，可直接經(jīng)椎弓根外上方刺入骨折線附近，如椎體骨折線位于椎體下終板附近，需經(jīng)椎弓根外上方斜向內(nèi)下刺入椎弓根-椎體-骨折線。調(diào)整透視裝置，傷椎顯示為標(biāo)準(zhǔn)正位，局部利多卡因注射液浸潤麻醉，使用3.0 mm套筒帶2.5 mm穿刺針進(jìn)行穿刺，術(shù)中可以用穿刺針探查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣、橫突上緣，兩者交叉處即為穿刺點，注意穿刺外展、頭傾角度，正位透視像顯示穿刺針位于椎弓根外上方，通過側(cè)位確定頭傾角度，穿刺方向應(yīng)指向骨折線位置，待穿刺針進(jìn)入椎體后緣，針尖正位位于椎弓根內(nèi)緣連線外，繼續(xù)向前敲擊5～10 mm，拔出針芯保留套筒，使用2.5 mm骨鉆繼續(xù)鉆入，邊鉆邊“沖擊”探查，并觀察穿刺刻度，防止刺破前方骨皮質(zhì)，同時結(jié)合透視確定穿刺深度。確定穿刺位置良好，取出骨鉆，配制骨水泥，待骨水泥處于拔絲期后期時緩慢勻速推注。注射骨水泥時要全程透視，雙側(cè)交替推注骨水泥，根據(jù)骨水泥分布情況可推進(jìn)或退出骨水泥桿以盡量使骨水泥均勻彌散，發(fā)生骨水泥滲漏時應(yīng)立刻停止注射，觀察患者無神經(jīng)損傷或呼吸困難等異常表現(xiàn)后，可于未滲漏側(cè)工作通道酌情繼續(xù)注射骨水泥，確定骨水泥分布滿意后停止注射，待骨水泥硬化后拔出工作套管，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及評價 術(shù)后平臥4 h，注意觀察患者血壓、呼吸及下肢感覺運動情況，術(shù)后4 h后可佩戴支具下地行走，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松治療藥物，加強背部肌肉功能鍛煉。

以手術(shù)前后不同時間點的疼痛、活動能力、椎體高度恢復(fù)情況作為觀察指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個月對疼痛進(jìn)行評價，評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)對患者活動功能進(jìn)行評估，0分為功能無受限，100分為生活完全不能自理。

術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個月隨訪時使用胸椎側(cè)位X線片測量傷椎椎體前緣高度；由2位醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)的測量，取測量結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

本研究15例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間30～45 min。12例操作順利，3例因椎體側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，椎弓根顯影困難，調(diào)整透視位置后穿刺成功。骨水泥推注順利，骨水泥注入量單椎體介于3.0～6.0 mL，平均(3.6±1.4) mL。術(shù)中4例發(fā)生骨水泥滲漏，1例滲漏至椎間盤，3例滲漏至椎旁血管，無椎管內(nèi)滲漏及肺栓塞、截癱發(fā)生。15例患者術(shù)后4 h下地活動，術(shù)前脊柱軸性疼痛癥狀明顯緩解；1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，給予對癥止痛治療后癥狀緩解；一般于術(shù)后5～7 d出院。15例患者均獲隨訪。術(shù)后3 d、6個月VAS評分、ODI評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d、6個月傷椎前緣高度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d的VAS評分、ODI評分、傷椎前緣高度與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI、傷椎前緣高度比較

典型病例為一85歲女性患者，“胸背痛10余天”入院。入院前搬梯子時出現(xiàn)胸背部疼痛，當(dāng)時自行口服雙氯芬酸鈉緩釋片止痛治療，自覺疼痛緩解不滿意，體位改變，如坐起或翻身時疼痛加重，來院就診，結(jié)合患者高齡，多次椎體壓縮骨折并PVP病史，輕微外傷導(dǎo)致背部疼痛，考慮再次出現(xiàn)椎體壓縮骨折，查胸椎核磁后提示T4椎體信號異常，考慮新鮮壓縮骨折，診斷T4椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，給予支具固定5 d，多臥床休息，患者自覺疼痛緩解不滿意，遂要求住院治療。住院后行T4椎體PVP手術(shù)，術(shù)后患者背部疼痛癥狀明顯緩解，恢復(fù)了正常生活。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T4椎體壓縮骨折，既往曾行T9、T11、T12椎體成形術(shù)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，椎體結(jié)構(gòu)辨識度差

圖2 術(shù)前核磁T2加權(quán)像顯示高低混雜信號，核磁T1加權(quán)像顯示低信號

圖3 術(shù)中操作正位X線片示進(jìn)針點位于椎弓根外上部 圖4 術(shù)中側(cè)位X線片示穿刺針深度于椎體后緣前方約1cm處停止，調(diào)整矢狀位方向可到達(dá)椎體上或下緣 圖5 術(shù)后X線片示骨水泥分布良好，椎旁靜脈少量骨水泥滲漏

3 討 論

3.1 中上段胸椎解剖及OVCF臨床特點 中上段胸椎椎弓根橫徑狹窄，從T1向T4逐漸減小，再向T8逐漸增加，男性T4椎弓根平均寬度為(4.78±0.71) mm、女性為(4.03±0.62) mm，椎弓根與椎體的內(nèi)傾角變異較大，從T1的27.68°逐漸減少到T8的9.10°，椎弓根下傾角自下而上逐漸變大[1]。胸椎周圍軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰胸腔、大血管；胸椎管較小，脊髓緊貼于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，神經(jīng)根分別緊貼椎弓根下壁，穿刺不當(dāng)容易損傷脊髓、神經(jīng)；過于偏向尾側(cè)可能損傷神經(jīng)根；受肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肋骨甚至內(nèi)臟遮擋，術(shù)中透視較為困難；同時患者常伴有脊柱后凸、側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形。這些特點使得中上段胸椎椎體成形術(shù)穿刺相對困難、手術(shù)風(fēng)險高，因此林峰等[2]采用有限切開經(jīng)椎弓根行椎體成形術(shù)，認(rèn)為與閉合穿刺相比透視次數(shù)少、手術(shù)時間短、一次穿刺成功率為90.6%，但手術(shù)需要全麻。有學(xué)者探索3D打印技術(shù)提高該類患者手術(shù)的安全性，但該技術(shù)主要用于術(shù)前傷椎的觀察和制定手術(shù)路徑，不同于開放手術(shù)，無法在具體操作中使用。

中上段胸椎OVCF常表現(xiàn)為胸背部或季肋部疼痛，體位變化或深呼吸疼痛加重，臥床休息時多可減輕，部分表現(xiàn)為胸背部憋悶，容易與心血管疾病混淆，常導(dǎo)致誤診、誤治，本研究2例患者首診科室為心內(nèi)科。由于椎體高度下降，肋骨走向趨于水平，胸廓活動受限、肺容積下降，常導(dǎo)致肺通氣功能下降。

中上段胸椎OVCF多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，本研究病例T值<-2.5，均有低位節(jié)段椎體壓縮骨折病史，以往低位骨折導(dǎo)致中上段胸椎載荷傳導(dǎo)異常，應(yīng)力集中，常導(dǎo)致骨折發(fā)生，與既往研究報道一致[3]，提示單純中上段胸椎病理骨折一定要排除腫瘤及感染性疾病。

3.2 術(shù)式選擇 PVP與椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在胸腰椎OVCF的治療已有大量報道，均可以獲得良好的效果。中上段胸椎OVCF患者大多高齡，本研究患者平均年齡(71.7±7.1)歲，心肺功能差，難以耐受長時間俯臥，快速、安全、準(zhǔn)確的穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因PVP操作更加簡單、費用低，在治療中上段胸椎OVCF中具有明顯的優(yōu)勢。中上段胸椎OVCF以女性居多，椎體前后距離小，球囊膨脹距離不足，且球囊穿刺針和工作通道粗，容易造成不必要的損傷。盡管文獻(xiàn)有PKP技術(shù)成功治療中上段胸椎OVCF的報告[2，4]，但一般認(rèn)為PVP可以提供同PKP相似的止痛效果，同時也能有效改善其肺通氣功能[5-6]。

3.3 穿刺入路 中上段胸椎OVCF行PVP手術(shù)可以采取的穿刺入路包括椎弓根入路、椎弓根旁入路、肋橫突關(guān)節(jié)入路，而椎弓根旁入路包括椎弓根外側(cè)入路、椎弓根外上及外下入路，肋橫突關(guān)節(jié)入路較椎弓根外側(cè)入路更偏離棘突中線，需要經(jīng)過肋橫突關(guān)節(jié)。李衛(wèi)東等[7]在O型臂系統(tǒng)的輔助下采用PVP技術(shù)治療中上段胸椎OVCF，采用椎弓根穿刺入路，使用2.5 mm經(jīng)皮穿刺針，均可以順利完成穿刺，42個椎體采用單側(cè)穿刺，11個椎體采用雙側(cè)穿刺。同時指出O型臂系統(tǒng)價格昂貴，操作復(fù)雜，具有較高的專業(yè)性，限制了其廣泛普及。唐盛輝等[8]采用單側(cè)椎弓根入路PVP治療高位胸椎OVCF患者35例，無肺動脈栓塞、肋骨骨折、氣胸等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，2例穿刺困難，因多次穿刺引起骨水泥滲漏至椎旁軟組織。因中上段胸椎椎弓根細(xì)小、外展角小，采取椎弓根入路穿刺時內(nèi)傾角及頭傾角調(diào)整困難，容易導(dǎo)致穿刺位置不理想、反復(fù)穿刺、椎弓根骨折等，為獲得良好的骨水泥分布，多建議雙側(cè)穿刺。蒲俊剛等[9]采用單側(cè)椎弓根外側(cè)入路椎體成形術(shù)治療中段胸椎OVCF患者86例共102個椎體，效果良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)前穿刺路徑、角度設(shè)計復(fù)雜，術(shù)中透視要求高。椎弓根外側(cè)入路可單側(cè)穿刺，穿刺路徑復(fù)雜，初學(xué)者不容易掌握，掌握不佳易穿刺入椎管或胸腔。雷超等[4]采用經(jīng)肋橫突區(qū)入路椎體后凸成形術(shù)治療中上段胸椎OVCF，術(shù)中體會胸椎肋骨與橫突間的“骨性穿刺通道”長約27 mm，該間隙無法局部浸潤麻醉，術(shù)中應(yīng)掌握好穿刺角度，將穿刺針快速進(jìn)入椎體，減輕患者痛苦。

Schupfner等[10]通過尸體標(biāo)本研究認(rèn)為胸椎椎弓根入路較椎弓根外側(cè)入路容易導(dǎo)致偏離計劃穿刺路線或進(jìn)入椎管或椎體外，誤入椎管多見于椎弓根入路，尤其是中上段胸椎。姚珍松等[3]采用椎弓根及椎弓根外側(cè)入路行PVP治療中上段胸椎OVCF患者12例，均采用雙側(cè)入路，其中椎弓根入路10例，椎弓根外側(cè)入路2例，標(biāo)準(zhǔn)為椎弓根直徑小于4 mm者采用椎弓根外側(cè)入路，同時認(rèn)為無論使用椎弓根入路還是椎弓根外側(cè)入路，醫(yī)生對術(shù)式的熟練度才是手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素。

中上段胸椎椎弓根位于椎體上半部分，采用椎弓根外上入路進(jìn)針，通過調(diào)整矢狀位傾角，可滿足椎體上下終板周圍骨折的穿刺。傳統(tǒng)椎弓根外上入路，不經(jīng)過椎弓根[11]，直接進(jìn)針位置較深。改良的椎弓根外上入路不拘泥于是否經(jīng)過椎弓根，正位透視進(jìn)針點固定，位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交叉處，術(shù)中容易探查，周圍結(jié)構(gòu)均可以充分麻醉，穿刺路徑簡單，穿刺角度調(diào)整容易，不受肋骨影響。椎弓根外下入路容易損傷肋間神經(jīng)，使用時要謹(jǐn)慎。本研究15例患者均采用雙側(cè)改良椎弓根外上入路，穿刺方向的調(diào)整較椎弓根入路容易，穿刺路徑較肋橫突入路、椎弓根外側(cè)入路簡單，容易掌握、推廣，而選擇單側(cè)入路，易形成半椎體強化，若要實現(xiàn)理想的穿刺位置，常需要大的穿刺角度，從而增加了手術(shù)難度及風(fēng)險。

手術(shù)體會：(1)術(shù)前確定骨折線的位置，初步規(guī)劃穿刺方向；(2)術(shù)中雙手抱頭，消除肩關(guān)節(jié)的阻擋；(3)術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)前后位顯示傷椎，辨別椎弓根影；(4)術(shù)中探查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣、橫突上緣，交叉點處即為進(jìn)針處，可以減少透視次數(shù)，穿刺針可以貼椎弓根外上壁向深處滑入再外展進(jìn)針，更容易調(diào)整穿刺角度；(5)進(jìn)針過程中可使用骨水泥鈍頭推桿芯探查骨通道，進(jìn)入椎體后緣后可使用骨鉆鉆入，邊鉆邊“沖擊”探查進(jìn)入，提高安全性，減少透視時間。