劉振宇，田甲，王玉鳳，李進(jìn)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科，湖北 武漢 430022)

尺骨正變異導(dǎo)致尺骨撞擊腕部，可引起腕部疼痛、腕骨囊性變及功能障礙，從而出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、尺偏受限、握力下降等癥狀[1]。尺骨截骨術(shù)是治療尺骨正變異的常用方法[2-3]，然而臨床報(bào)道大多為尺骨正變異在5 mm以下的病例。但少部分橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨短縮的患者[4]或馬德隆畸形[5]患者，尺骨莖突關(guān)節(jié)面可以比橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高10 mm或更多。對于此類患者，因?yàn)槌吖切☆^上附著韌帶的牽拉作用，往往導(dǎo)致術(shù)中難以將尺骨遠(yuǎn)端充分拉向近端。術(shù)中不得不依靠助手長時間大力的牽引，對術(shù)者和助手配合度要求高，操作難度大。本研究選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科自2018年4月至2020年4月收治的因尺骨過長(≥10 mm)導(dǎo)致的尺骨撞擊綜合征共7例患者資料，術(shù)中尺骨截骨后，采用可延長外固定架(Orthofix，意大利)輔助牽引，將尺骨遠(yuǎn)端輕松拉向近端，再固定尺骨，最終取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例，男4例，女3例；年齡19～67歲，平均(43.51±2.26)歲；左側(cè)4例，右側(cè)3例。1例為馬德隆畸形患者，6例繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、尺偏受限、握力下降等臨床癥狀；(2)腕部X線片提示尺骨正變異且測量正變異值≥10 mm；(3)保守治療3個月后癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以下未成年人；(2)骨折未愈合或伴有神經(jīng)損傷表現(xiàn)；(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，向掌側(cè)或背側(cè)畸形角度>20°，有關(guān)研究表明角度>20°的畸形建議采取橈骨截骨術(shù)[6]；(4)患有免疫性疾病患者等。

1.2 X線測量 使用Gelbenman等[7]的平行線測量法，首先畫出橈骨干縱軸線，再分別通過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣和尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面作橈骨干縱軸線的垂直線，兩者的間距即為尺骨變異值，入組數(shù)為術(shù)前尺骨陽性變異7例，尺骨正變異10～16 mm，平均(12.43±1.57) mm(見圖1)。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶止血。在尺骨中下端背側(cè)尺側(cè)腕伸、屈肌腱之間做皮膚縱行切口，長度約10cm。在內(nèi)側(cè)肌間隔進(jìn)入，暴露尺骨，在尺骨遠(yuǎn)端分離時需注意保護(hù)尺神經(jīng)腕背支。在預(yù)定截骨位置做截骨線。確定可延長外固定架位置，在尺骨遠(yuǎn)端及尺骨近端分別置入1組骨螺釘(2枚)。拆除外固定架，沿截骨線截骨，形成階梯狀截骨斷端。再次安裝外固定支架，使用扳手反向旋轉(zhuǎn)外固定支架延長螺絲，使外固定支架兩組骨螺釘逐漸靠攏，縮小截骨斷端間距使之最終達(dá)到預(yù)定位置，從而將附著在尺骨遠(yuǎn)端的韌帶或關(guān)節(jié)囊充分拉松。因截骨長度較長，故采用7～9孔3.5 mm動態(tài)加壓鋼板，鋼板沿著尺骨的軸線放置在尺骨的尺側(cè)。注意鋼板的位置，使鋼板和遠(yuǎn)端螺釘在前臂旋轉(zhuǎn)時都不會撞擊到下尺橈關(guān)節(jié)，于截骨縱面使用1枚拉力螺釘使骨斷面對合緊密(見圖2)。C型臂透視滿意后，逐層縫合切口，關(guān)閉皮膚，留置引流。

圖1 平行線測量法測量尺骨正變異值

a 尺骨遠(yuǎn)、近端分別置入螺釘并預(yù)裝外固定架 b 沿截骨線截骨 c 安裝外固定架，調(diào)節(jié)裝置拉攏截骨骨端 d 放置鋼板及螺釘

1.4 術(shù)后康復(fù) 患者均術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位2周，手指開始主被動活動；2周后更換為夜間支具固定至6周，適當(dāng)增加腕關(guān)節(jié)主動活動鍛煉；術(shù)后每6周復(fù)查X線，待骨折線模糊后逐漸負(fù)重。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評價 記錄手術(shù)前后尺骨高度，術(shù)前及術(shù)后1年改良Cooney腕部功能評分[8]，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在腕關(guān)節(jié)后前位X線片上用平行劃線法測量術(shù)前、術(shù)后尺骨高度。使用改良Cooney腕關(guān)節(jié)評定表從疼痛、關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動范圍、抓握力四個方面評分，每項(xiàng)評分0～25分，總計(jì)100分。優(yōu)90～100分，良80～89分，可65～79分，差65分以下，對患者術(shù)前和術(shù)后1年進(jìn)行功能評分。

2 結(jié) 果

術(shù)后7例患者均完成隨訪，隨訪時間6～30個月，平均(17.70±3.31)個月，術(shù)后尺骨高度均滿意。尺骨正變異值自術(shù)前(12.43±1.57) mm降至術(shù)后(-0.21±1.37) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2～4個月骨折愈合，平均(10.44±3.05)周。術(shù)后1年患腕疼痛及活動度采用Cooney評分系統(tǒng)評定，優(yōu)4例，良3例，較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)

表1 手術(shù)前后Cooney各評分比較分)

典型病例為一44歲男性患者，主訴“左橈骨遠(yuǎn)端壓縮骨折4年腕部疼痛3年余”入院。入院診斷：左腕尺骨撞擊綜合征。入院完善檢查后行可延長外固定架輔助下左側(cè)尺骨截骨縮短術(shù)。術(shù)后恢復(fù)滿意，截止末次隨訪尺骨截骨處愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片示尺骨正變異 圖4 術(shù)后1周X線片示尺骨對位對線良好，尺骨正變異基本改善

圖5 術(shù)后1個月X線片示骨折線模糊 圖6 術(shù)后12個月X線示骨折愈合良好

3 討 論

臨床上尺骨正變異患者并不少見，除去先天畸形等原因，尺骨正變異也常常繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的病例中。當(dāng)正向變異超過2 mm時，尺骨撞擊導(dǎo)致尺腕關(guān)節(jié)受壓，長期的受壓可能導(dǎo)致月三角韌帶撕裂、三角纖維軟骨復(fù)合體中央穿孔或尺腕關(guān)節(jié)軟骨軟化，進(jìn)而造成以腕尺側(cè)疼痛為主的臨床癥狀。尺骨正變異>2 mm且疼痛明顯為手術(shù)適應(yīng)證。尺骨截骨術(shù)已被廣泛用于治療尺骨正變異的患者[9-10]，并且出現(xiàn)了很多截骨術(shù)式，如橫行截骨、“V”型截骨等[11-12]，然而這些術(shù)式在術(shù)中對截骨長度的把握不夠精確，容易造成骨斷面對合不良，截骨后斷面容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)等缺點(diǎn)。而當(dāng)尺骨縮短長度超過10 mm時，因尺骨遠(yuǎn)端韌帶的原因，往往難以將尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和橈骨關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣拉平，容易出現(xiàn)尺骨短縮長度不夠，影響手術(shù)效果。延長式腕關(guān)節(jié)外固定支架，配有延長螺絲，能牽引拉開骨折端。本手術(shù)方式采用延長式腕關(guān)節(jié)外固定架協(xié)助截骨，于截骨前安裝外固定架，確定好尺骨力線，截骨后再次安裝外固定架，反向旋轉(zhuǎn)延長螺絲，達(dá)到縮短加壓的作用。這種機(jī)械的力量能輕松、穩(wěn)定地將尺骨遠(yuǎn)端充分拉向尺骨近端，并且外架可在縱向提供可靠和穩(wěn)定的力量，保持尺骨力線，術(shù)中更容易使骨折復(fù)位，使復(fù)位操作簡單、可控。同時，這種截骨方式及拉攏方式能控制尺骨遠(yuǎn)端不旋轉(zhuǎn)，防止旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，不使用鋼板螺釘而僅用外固定架固定也可達(dá)到最終目的，但單邊的外固定架需和克氏針配合使用才能達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)作用，而且外架可能發(fā)生松動從而對骨折端失去固定作用，以及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。故而采用鋼板螺釘內(nèi)固定的方式更有利于骨折修復(fù)及患者后期康復(fù)鍛煉。

截骨部位的延遲愈合及不愈合是尺骨短縮截骨術(shù)的主要并發(fā)癥之一，以往研究的報(bào)道顯示尺骨縮短截骨術(shù)后骨不愈合率高達(dá)13%[13]。在本研究中，使用可延長外固定架，使尺骨遠(yuǎn)端牽拉充分，骨折端緊密接觸；采用梯形截骨，增大了骨斷面的接觸面積，抗扭轉(zhuǎn)力更強(qiáng)；截骨端加壓螺絲釘固定，使骨折段更加牢固。這些操作，增加了骨折端的穩(wěn)定性，更有利于骨折愈合。本研究中，未出現(xiàn)骨不愈合病例，愈合的平均時間為(10.44±3.05)周。術(shù)中采用外固定架輔助手術(shù)，顯著減少手術(shù)時間，本研究病例的平均手術(shù)時間僅(62.0±7.4) min，不但實(shí)現(xiàn)了截骨部位的良好對合，而且減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

病例中有1例為馬德隆畸形成年女性患者，橈骨遠(yuǎn)端尺傾角約為45°，掌傾角約為33°，尺骨正變異達(dá)到13 mm。研究表明，對于Ⅲ型馬德隆畸形患者，尺骨縮短手術(shù)可顯著改善疼痛[14]。本研究中的病例，術(shù)后效果滿意，Conney腕關(guān)節(jié)評分均達(dá)到優(yōu)。

本研究表明，對于尺骨正變異超過10 mm的患者，術(shù)中采用可延長外固定支架輔助牽拉，能有效縮短手術(shù)時間，使截骨及上鋼板的過程更加從容，簡便和精準(zhǔn)，再配合梯形截骨，使矯正尺骨正變異更加精確，是一種治療重度尺骨正變異的理想方法。