王微，李紅川，李劍，石立田，康匯

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)診療中心肩肘病區(qū)，陜西 西安 710054)

黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的一種常見(jiàn)疾病，以肩關(guān)節(jié)周?chē)弁春突顒?dòng)度減小為主要特征，發(fā)病率可達(dá)2%～5%，女性高于男性[1-4]。大部分黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者癥狀可自行緩解[5]，但是仍有40%～60%的患者存在持續(xù)性的疼痛和活動(dòng)受限[6]，部分患者持續(xù)5～7年還存在不同程度的癥狀[7]。目前針對(duì)黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎保守治療主要包括：理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)醇類(lèi)激素治療、玻璃酸鈉注射治療等，取得了不錯(cuò)的臨床療效[8]，但仍有部分黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，被認(rèn)為是難治性黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎[9]。一般保守治療6個(gè)月以上無(wú)明顯效果則可采取手術(shù)治療[10]，以盡快減輕疼痛和促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，手術(shù)治療主要包括：全麻下手法松解、開(kāi)放手術(shù)松解、關(guān)節(jié)鏡下松解[11]。隨著關(guān)節(jié)設(shè)備的更新及手術(shù)技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解逐漸成為首選的手術(shù)方式[12-13]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解主要有部分松解[9，14]和360°松解[15]，目前眾多學(xué)者意見(jiàn)不一。本文主要通過(guò)收集并分析自2015年1月至2019年1月采用關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)囊松解治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)過(guò)查體及影像學(xué)資料診斷為黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎；(2)正規(guī)保守治療>6個(gè)月無(wú)明顯緩解；(3)術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展<100°，外旋與健側(cè)相比<50%；(4)年齡<75歲；(5)均接受關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)囊松解治療；(6)可按計(jì)劃完成術(shù)后康復(fù)方案；(7)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肩袖損傷；(2)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)??；(3)肩關(guān)節(jié)或周?chē)浗M織近期感染；(4)影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的其他肩關(guān)節(jié)疾病或手術(shù)史；(5)無(wú)法耐受手術(shù)和麻醉者。

最終納入患者93例，其中男34例，女59例；年齡40～75歲，平均(56.5±3.5)歲。無(wú)外傷史，術(shù)前行X線(xiàn)和MRI檢查，無(wú)其他合并損傷。術(shù)前主被動(dòng)前屈(75.3±5.3)°，外展(64.3±9.5)°，外旋(19.7±3.8)°，內(nèi)旋(23.5±6.7)°；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)為(7.6±0.3)分；本研究通過(guò)西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)由同一術(shù)者完成，所有患者采取側(cè)臥位，全麻+神經(jīng)阻滯，麻醉后再次對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用美國(guó)史賽克1 488關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，首先通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面探查。建立前側(cè)入路，清理充血水腫的滑膜炎性組織，60例患者有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，通過(guò)前側(cè)入路均行清理修整，以保證緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。通過(guò)后側(cè)入路進(jìn)行觀(guān)察，以氣化電刀經(jīng)前側(cè)入路進(jìn)行松解，首先松解肩袖間隙，擴(kuò)大術(shù)中操作空間，自關(guān)節(jié)盂12點(diǎn)至6點(diǎn)位置對(duì)前側(cè)關(guān)節(jié)囊予以松解，松解過(guò)程中沿著關(guān)節(jié)盂邊緣進(jìn)行，盂肱中韌帶及盂肱下韌帶前束予以切斷，松解要徹底，對(duì)增厚的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行完全的切斷，前側(cè)松解至可見(jiàn)肩胛下肌，到下方6點(diǎn)鐘位置時(shí)要慢，注意保護(hù)腋神經(jīng)，緊貼關(guān)節(jié)盂，切忌遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)盂盲目進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解。建立7點(diǎn)入路，繼續(xù)以后側(cè)入路作為觀(guān)察通道，以7點(diǎn)入路作為工作通道對(duì)后側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解。首先以刨刀對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)7點(diǎn)入路周?chē)脑錾みM(jìn)行清理，確保后側(cè)關(guān)節(jié)囊松解過(guò)程中清晰的視野。以此松解處作為后側(cè)關(guān)節(jié)囊松解的起點(diǎn)，向關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)位置進(jìn)行松解，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直至肌肉，到6點(diǎn)鐘位置時(shí)和前側(cè)松解相聯(lián)通，形成下方的關(guān)節(jié)囊完全松解。再次由7點(diǎn)入路向12點(diǎn)鐘位置即后上側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，松解至12點(diǎn)鐘位置時(shí)，松解肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱與關(guān)節(jié)囊的黏連，與前上側(cè)松解相聯(lián)通，完成360°關(guān)節(jié)囊松解(見(jiàn)圖1)。再次對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)行探查，充分止血，確保關(guān)節(jié)囊松解完全。后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，外側(cè)入路對(duì)肩峰下清理松解，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況，可行肩峰成形術(shù)，手術(shù)完成(見(jiàn)圖2)。

注：A-前入路；B-后入路；C-7點(diǎn)入路

a 前側(cè)關(guān)節(jié)囊松解 b 下方關(guān)節(jié)囊松解

1.3 功能康復(fù) 患者術(shù)后第1天即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)予以鎮(zhèn)痛、冷敷等對(duì)癥治療，無(wú)需支具固定。1周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，2周后能夠耐受疼痛情況下進(jìn)行增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，6周后逐漸參與日常生活。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度，VAS評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，以L(fǎng)ikert量表[16](好、一般、稍差、差、很差)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)滿(mǎn)意度。

2 結(jié) 果

93例患者均完成隨訪(fǎng)，術(shù)前病程持續(xù)6～25個(gè)月，平均(9.2±3.5)個(gè)月，術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)月，平均(18.3±4.3)個(gè)月，2例于術(shù)后3周時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再次黏連，加強(qiáng)功能鍛煉5周時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯恢復(fù)。末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)前屈(135.0±8.2)°，外展(128.0±4.5)°，外旋(63.2±6.4)°，內(nèi)旋(63.5±7.8)°，較術(shù)前增加(P<0.05，見(jiàn)圖3)；平均VAS評(píng)分(0.9±0.3)分，較術(shù)前減少(P<0.05)；肩關(guān)節(jié)恢復(fù)滿(mǎn)意度為75.3%，較術(shù)前明顯改善(P<0.05，見(jiàn)表1)。

圖3 術(shù)前與末次隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表1 術(shù)前與末次隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)總體滿(mǎn)意度比較(例)

3 討 論

Codman[17]將黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎定義為各種原因引起的肩關(guān)節(jié)或周?chē)幕壹败浗M織黏連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，外展往往小于100°，外旋與健側(cè)相比活動(dòng)度減少50%，而且內(nèi)旋活動(dòng)也受限[6]。肩關(guān)節(jié)囊和周?chē)业某溲装Y及纖維化改變引起關(guān)節(jié)囊的黏連和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，同時(shí)關(guān)節(jié)囊的收縮會(huì)導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)腔容積的減少[7]。保守治療對(duì)于大部分黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎可獲得良好的療效[18-19]，但部分患者會(huì)存在程度不一的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。對(duì)于黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎或者保守治療失敗患者可采取手術(shù)治療，增加患者自信心，促使盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[9，20]，主要以患者肩關(guān)節(jié)疼痛的程度、病程的時(shí)間及對(duì)保守治療的效果來(lái)決定是否手術(shù)[8，21]。本研究93例患者均經(jīng)保守治療大于6個(gè)月，效果不明顯，均行關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)囊松解。

Ogilvie-Harris等[22]首次描述了關(guān)節(jié)鏡下前側(cè)關(guān)節(jié)囊切除治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎的技術(shù)，但是他們沒(méi)有對(duì)下方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，主要擔(dān)心引起腋神經(jīng)損傷的可能，但也有學(xué)者對(duì)下方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解[10，23-24]。關(guān)節(jié)鏡下松解不僅可以獲得短期的臨床效果，也可取得長(zhǎng)期的功能改善[25]，相對(duì)開(kāi)放手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[26]。早期主要是關(guān)節(jié)鏡下部分關(guān)節(jié)囊松解[9，14]，許多醫(yī)生采用部分松解是因?yàn)榭紤]到廣泛的關(guān)節(jié)囊松解會(huì)出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷及術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)并發(fā)癥。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下360°松解治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎有文獻(xiàn)報(bào)道[6，15，27]，與部分關(guān)節(jié)囊松解相比較，術(shù)后中短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)疼痛緩解、活動(dòng)度改善及功能評(píng)分方面更顯著[28-29]。但傳統(tǒng)的360°松解，是從后側(cè)入路來(lái)對(duì)后下方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，不容易達(dá)到理想的松解范圍，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下360°治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎時(shí)，采用7點(diǎn)入路對(duì)后下方整個(gè)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，簡(jiǎn)單易操作、安全，松解更為徹底，在清晰的術(shù)野里可以清楚的分辨關(guān)節(jié)囊，松解直至肌肉，避免對(duì)周?chē)M織的損傷。通過(guò)7點(diǎn)通路，甚至可達(dá)前側(cè)4點(diǎn)半位置左右，對(duì)前側(cè)松解難以達(dá)到的地方也可進(jìn)行松解，同時(shí)對(duì)于后上側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解，也可通過(guò)7點(diǎn)入路完成。另外，通過(guò)此入路松解肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也具有重要意義[15]。7點(diǎn)入路作為輔助的松解入路，可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，但微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡入路對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。關(guān)于腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，Jerosch等[30]通過(guò)研究尸體證明腋神經(jīng)在5點(diǎn)至7點(diǎn)的位置距離關(guān)節(jié)囊最近，在外展中立位時(shí)腋神經(jīng)距離關(guān)節(jié)囊(15.0±5.0) mm，外展外旋位時(shí)腋神經(jīng)距離關(guān)節(jié)囊(16.4±4.4) mm，術(shù)中對(duì)下方關(guān)節(jié)囊松解，只要控制好范圍就是安全的，另外患者采用側(cè)臥位增加了腋神經(jīng)和關(guān)節(jié)囊的距離，所以增加了手術(shù)的安全性；而對(duì)于后側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解，需要注意的是避免肩胛上神經(jīng)的損傷，尸體研究證明肩胛上神經(jīng)從上至下的解剖走行與后側(cè)關(guān)節(jié)盂緣上、中、下的距離分別為31～35 mm、20～22 mm、27～31 mm[31]，這樣具有充分的安全范圍對(duì)后側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行徹底的松解。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下360°松解的93例患者無(wú)一例出現(xiàn)腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷。通過(guò)臨床回顧性分析，采用關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)囊松解治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎取得了明顯的療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下360°松解技術(shù)治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎有效、安全、操作簡(jiǎn)單，能夠減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種可供選擇的手術(shù)松解方法，值得臨床推廣。