程凱 張謙 金仲群 宋易華

(1河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050011;2石家莊市人民醫(yī)院超聲科)

作為發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，早期肛瘺患者僅表現(xiàn)出輕微瘙癢、疼痛等癥狀，易與其他疾病混淆。但隨著病情的進(jìn)一步加重，可誘發(fā)全身感染，危及患者生命安全〔1〕。研究指出，手術(shù)是治療肛瘺的唯一方法，但術(shù)前準(zhǔn)確定位瘺管、內(nèi)口的位置，明確肛瘺的分級是保障手術(shù)成功的基礎(chǔ)〔2〕。因此，如何在術(shù)前評估瘺管的位置及分級對手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。肛門指診是目前臨床常用的評估肛瘺病情程度的手段，但因多數(shù)肛瘺患者的瘺管或內(nèi)口較為隱蔽，臨床評估價值受限。磁共振成像(MRI)、超聲是診斷肛腸疾病的常用方式，可顯示瘺管數(shù)量、位置及瘺管與括約肌關(guān)系，但前者可重復(fù)性較差，對于早期無明顯影像學(xué)特征患者診斷效能有限〔3〕。而常規(guī)超聲對于部分位置較深瘺管顯像不清晰，易導(dǎo)致誤診、漏診，影響后續(xù)治療〔4〕。超聲造影諧波成像具有較高對比度，通過不同介質(zhì)交界面反射方式進(jìn)行增強對比，利于提高對微小病變組織的鑒別，發(fā)現(xiàn)深部組織中病灶，進(jìn)而提高病變組織檢出率〔5，6〕。綜上，或可將超聲造影諧波成像用于老年肛瘺患者術(shù)前評估中。本研究重點觀察超聲造影諧波成像用于老年肛瘺患者術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2021年1～7月收治的60例老年肛瘺患者作為研究對象，其中男40例，女20例；年齡61～72歲，平均(66.54±1.35)歲；體重指數(shù)(BMI)18.8～25.6 kg/m2；平均BMI(22.24±0.68)kg/m2；病程1～6年，平均(3.54±0.36)年；原發(fā)疾?。簼冃越Y(jié)腸炎36例、克羅恩病14例、結(jié)核10例。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺符合《肛瘺診治中國專家共識》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)指診、實驗室檢查、超聲檢查確診；均在河北省中醫(yī)院行肛瘺切除術(shù)治療；術(shù)前括約肌功能正常；術(shù)前未服用過潤腸通便類藥物；肛門結(jié)構(gòu)正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)直腸癌；合并凝血功能障礙；合并肛門失禁；合并盆底功能障礙；合并腸梗阻、腸粘連、腸穿孔；既往有肛腸或盆腔手術(shù)史。

1.3方法

1.3.1超聲檢查 (1)儀器及造影劑選擇：采用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀及雙平面直腸超聲探頭，1個凸陣+1個線陣設(shè)計方式，凸陣頻率設(shè)置為5.5～8.5 MHz，線陣頻率為5.5～10.0 MHz。造影劑采用SonoVue(Bracco International B.V.，批準(zhǔn)文號：H20171213，規(guī)格：59 mg)，根據(jù)說明書步驟先將SonoVue與5.0 ml的0.9%氯化鈉溶液溶解成微泡混懸液，再以1∶100比例用0.9%氯化鈉溶液稀釋后備用。(2)檢查方法：檢查前患者取左側(cè)臥位，將探頭表面套上避孕套，將探頭緩慢滲入直腸內(nèi)，先行常規(guī)超聲檢查，開啟線陣模式，觀察直腸下段盆底肌和肛管周圍內(nèi)外括約肌厚度、形態(tài)。啟動凸陣模式，觀察直腸下段和肛管黏膜層、黏膜下層連續(xù)性，評估有無缺損。行超聲造影，采用二次諧波成像及超聲早用造影成像模式，從外口或膿腫最薄處注入造影劑1.5～2.0 ml，啟動超聲儀內(nèi)部計時器和錄像，觀察造影劑走向及軌跡，造影劑穿過內(nèi)括約肌至黏膜處即內(nèi)口處。所有患者檢查結(jié)束后，行擇期手術(shù)治療。

1.3.2肛瘺分級評估 (1)單純括約肌間線性瘺管(Ⅰ級)：未累及坐骨直腸窩，瘺管位于內(nèi)外括約肌間或無瘺管；(2)括約肌間復(fù)雜瘺管(Ⅱ級)：伴肛周膿腫或繼發(fā)瘺管，未超過外括約??；(3)單純經(jīng)括約肌瘺管(Ⅲ級)：瘺管穿過內(nèi)、外括約肌及坐骨直腸窩，不伴膿腫；(4)經(jīng)括約肌的復(fù)雜瘺管(Ⅳ級)：伴坐骨直腸窩膿腫；(5)肛提肌上和經(jīng)肛提肌瘺管(Ⅴ級)：膿腫發(fā)展至肛提肌上，包括外括約肌和括約肌上瘺。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗和Weighted Kappa檢驗(1.00>Kappa≥0.80表明一致性強；0.80>Kappa≥0.60表明一致性較強；0.60>Kappa≥0.40表一致性中等；0.40>Kappa≥0.20表明一致性一般；Kappa<0.20表明一致性較差)。

2 結(jié) 果

2.1肛瘺類型 超聲造影諧波成像評估肛瘺類型與手術(shù)檢查結(jié)果的符合率為91.67%(55/60)。見表1。

表1 超聲造影諧波成像評估肛瘺與手術(shù)檢查結(jié)果 對比(n=60，n)

2.2肛瘺分級 超聲造影諧波成像評估肛瘺不同等級與手術(shù)檢查結(jié)果的具有強一致性(Weighted Kappa系數(shù)值=0.914)。見表2。

表2 超聲造影諧波成像診斷肛瘺不同等級與手術(shù)檢查結(jié)果對比(n=60，n)

3 討 論

手術(shù)是治療肛瘺的有效方式，可切除瘺管及周圍組織、排除膿腫，進(jìn)而減輕臨床癥狀〔8〕。但部分患者瘺管位置復(fù)雜，且不具備明顯影像學(xué)特征，增加診斷難度，不利于手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)而影響最佳治療時機，不利于患者預(yù)后〔9〕。因此，選擇一種高效的診斷方式，術(shù)前評估肛瘺病情，利于指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)治療，改善患者預(yù)后。

超聲是診斷肛腸疾病的有效方式，具有操作簡易，可重復(fù)性高，價格低廉等優(yōu)點，且腔內(nèi)超聲檢查具有實時性，成像不受內(nèi)臟蠕動、呼吸等因素影響，利于降低診斷難度，提高診斷效率〔10，11〕。但由于部分瘺管塌陷導(dǎo)致瘺管粘連，甚至形成瘢痕產(chǎn)生纖維化，導(dǎo)致常規(guī)超聲檢查受周圍組織粘連或纖維化等影響，圖像質(zhì)量不佳，顯像不清，進(jìn)而影響臨床醫(yī)師判斷，增加誤診、漏診率〔12〕。超聲造影諧波成像通過注射造影劑(六氟化硫微泡)至體腔、管道或血管內(nèi)，增強對瘺管的顯示，根據(jù)造影劑走行和軌跡，可觀察瘺管主管、支管走行及瘺管與內(nèi)外括約肌關(guān)系，進(jìn)而評估肛瘺病情程度〔13，14〕。本研究表明超聲造影諧波成像用于老年肛瘺術(shù)前評估中具有較高的評估價值。分析原因在于，超聲造影諧波成像通過注射造影劑可在瘺管中形成無數(shù)微氣泡，微氣泡可產(chǎn)生較強的聲學(xué)反射，與周圍未通過造影劑的組織形成聲學(xué)界面，進(jìn)而得到聲像圖，增強檢查聲像圖上瘺管呈線狀強回聲，與周圍正常組織形成鮮明對比，利于反映病變組織與正常組織區(qū)別，提高評估準(zhǔn)確性〔15，16〕。此外，微氣泡沿瘺管擴散至內(nèi)口并溢出時，可呈局部強回聲，通過回聲變化可明確內(nèi)口位置，利于評估支管數(shù)量、位置及關(guān)系等信息，指導(dǎo)臨床進(jìn)行病情分級〔17〕。有研究顯示，超聲造影諧波成像通過造影劑可顯示內(nèi)口及瘺管走行，利于評估肛瘺病變程度，尤其對復(fù)雜性肛瘺具有較高評估價值〔18〕。因此，未來對于肛瘺患者，可采用超聲造影諧波成像進(jìn)行術(shù)前評估，利于評估病情等級，指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)治療，以改善患者預(yù)后。但本研究也存在一定局限，如僅對患者進(jìn)行術(shù)前評估，未觀察超聲造影諧波成像對肛瘺患者預(yù)后的評估價值，未來仍需對老年肛瘺患者進(jìn)行更深入研究，重點分析超聲造影諧波成像對老年肛瘺患者預(yù)后的評估價值，以提高研究價值。